泛影葡胺在腹部術(shù)后早期腸梗阻診斷和治療的臨床分析

隋建　陳林昊　黃良祥

【摘要】 目的：探討泛影葡胺在腹部手術(shù)早期腸梗阻診斷和治療上的價(jià)值。方法：回顧性分析2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部術(shù)后早期腸梗阻患者的臨床資料，其中使用泛影葡胺治療的80例患者作為治療組，未使用泛影葡胺治療的80例患者作為對(duì)照組。觀察兩組的治療效果，比較兩組第一次排氣時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間等指標(biāo)的差異。結(jié)果：對(duì)照組保守治療成功55例，成功率為69%，中轉(zhuǎn)手術(shù)25例，手術(shù)率為31%；治療組保守治療成功72例，成功率90%，中轉(zhuǎn)手術(shù)8例，手術(shù)率10%。兩組在第一次肛門排氣時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間及保守治療成功率上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：口服泛影葡胺是術(shù)后早期腸梗阻診斷和治療上一種安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 泛影葡胺； 術(shù)后早期腸梗阻； 保守治療

術(shù)后早期腸梗阻是指腹部手術(shù)以后30 d以內(nèi)發(fā)生的腸梗阻，對(duì)其病因的診斷、適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煼绞揭约笆中g(shù)時(shí)機(jī)的選擇極為重要，本院采用泛影葡胺對(duì)術(shù)后早期腸梗阻進(jìn)行科學(xué)有效的診斷和治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將自2008年1月-2013年12月收治的160例腹部術(shù)后早期腸梗阻患者分為兩組，對(duì)比兩組治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部術(shù)后早期腸梗阻患者，其中男87例，女73例；年齡28～72歲，平均57歲；發(fā)病時(shí)間術(shù)后3～22 d；均經(jīng)由臨床表現(xiàn)和腹部立位平片證實(shí)符合腸梗阻診斷。160例患者中采用泛影葡胺治療的80例患者作為治療組，未采用泛影葡胺治療的80例患者作為對(duì)照組，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)保守治療措施，包括：（1）禁食水，持續(xù)胃腸減壓；（2）應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療；（3）腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)足微量元素、水溶性及脂溶性維生素，用谷氨酞胺保護(hù)小腸黏膜功能；（4）用生長(zhǎng)抑素抑制胃腸激素釋放，減少消化液分泌，制酸藥減輕胃酸分泌，從而減輕胃腸擴(kuò)張和缺血性改變；（5）輸注人體白蛋白或血漿糾正低蛋白血癥；（6）經(jīng)肛門灌腸促進(jìn)腸內(nèi)容物排出。

1.2.2 治療組 給予常規(guī)治療的同時(shí)，給予76%泛影葡胺溶液60～100 mL經(jīng)胃管注入并夾閉胃管3 h，間隔8～12 h復(fù)查腹部立位平片，期間嚴(yán)密觀察患者的癥狀變化及腹部體征的改變。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的臨床效果，比較兩組第一次肛門排氣排便時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間、保守治療成功率等指標(biāo)的差異。

1.4 梗阻解除標(biāo)準(zhǔn) 腹脹癥狀于24 h內(nèi)緩解，復(fù)查腹部立位平片見(jiàn)造影劑進(jìn)入結(jié)腸；48 h內(nèi)腸梗阻的癥狀和體征明顯緩解或消失，復(fù)查腹部立位平片見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢和液平消失可判定為梗阻解除。

1.5 手術(shù)指征 觀察過(guò)程中癥狀體征進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹痛或者腹膜刺激征，24 h后復(fù)查腹部立位平片造影劑仍未進(jìn)入結(jié)腸，或腸袢較前明顯擴(kuò)張，液平增多則具備手術(shù)指征，需要立即剖腹探查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組保守治療成功55例，成功率為69%，中轉(zhuǎn)手術(shù)25例，手術(shù)率為31%；治療組保守治療成功72例，成功率90%，中轉(zhuǎn)手術(shù)8例，手術(shù)率10%。兩組在第一次肛門排氣排便時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間、保守治療成功率等指標(biāo)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

術(shù)后早期腸梗阻約占術(shù)后腸梗阻的10%～30%，是一種動(dòng)力性和機(jī)械性并存的腸梗阻[1]。此類腸梗阻多繼發(fā)于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷范圍大、腹腔污染重的腹部手術(shù)，且大多是肛門恢復(fù)排氣后再次出現(xiàn)的梗阻癥狀，梗阻一般發(fā)生于小腸，手術(shù)分離會(huì)導(dǎo)致新的粘連，易反復(fù)發(fā)作目前尚無(wú)特效的預(yù)防粘連方法。

術(shù)后早期腸梗阻的原因可以歸納為以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)后患者神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)功能受損，交感神經(jīng)和腸道肌層的炎癥反應(yīng)被激活，從而產(chǎn)生動(dòng)力性的腸梗阻[2]；此種類型的梗阻多與術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中手術(shù)區(qū)域污染，術(shù)后腸道屏障功能受損導(dǎo)致細(xì)菌移位有關(guān)，因而最多見(jiàn)于胃腸道急診手術(shù)之后；（2）由于腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥刺激腹膜及腸管引發(fā)纖維增生性炎癥反應(yīng)，纖維蛋白和纖維蛋白原的析出增多，從而導(dǎo)致腸管間及腸管與腹膜間纖維滲出粘連，組織臟器間纖維蛋白性粘連；有學(xué)者研究稱，粘連導(dǎo)致的腸梗阻占腸梗阻總體發(fā)病率的40%，而腸梗阻患者中，70%～80%的患者有腹部手術(shù)病史，隨著近年來(lái)腹部手術(shù)量的增多，由于術(shù)后粘連因素引起的腸梗阻發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[3-7]；（3）術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)或者腹內(nèi)疝導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻。

術(shù)后早期腸梗阻的病因復(fù)雜，患者術(shù)后異常的生理狀態(tài)以，使得對(duì)術(shù)后早期腸梗阻病因、病情的判斷成為一個(gè)臨床難題。術(shù)后早期腸管炎癥、粘連均處高峰期，此時(shí)行手術(shù)治療難度大，梗阻部位確定難，梗阻導(dǎo)致腸管水腫明顯，分離過(guò)程對(duì)于腸管損傷大，腸瘺、滲血、腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后再梗阻、再手術(shù)可能性極高，如小腸過(guò)多切除，短腸綜合征治療極為困難[8]。綜上，根據(jù)病情的變化，如何通過(guò)非手術(shù)方式治療術(shù)后早期腸梗阻，并適時(shí)的進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對(duì)于減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低由此所導(dǎo)致的病死率具有重要意義，因而成為臨床研究熱點(diǎn)[9-10]。本研究中，治療組肛門第一次排氣的時(shí)間、腸梗阻緩解的時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短，保守治療的成功率也高于對(duì)照組，說(shuō)明泛影葡胺對(duì)于術(shù)后早期腸梗阻的治療，可以有效的提高成功率，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

泛影葡胺的診斷價(jià)值：（1）梗阻部位的判斷：正常情況下，口服泛影葡胺1 h左右，造影劑可以進(jìn)入結(jié)腸。對(duì)于腸梗阻的患者，口服泛影葡胺3 h左右，造影劑可以到達(dá)梗阻部位。泛影葡胺可在梗阻部位以上累積充盈，離梗阻部位越近，造影劑充盈越明顯。（2）梗阻程度的判斷：給藥6 h后，如梗阻點(diǎn)以下的腸管仍未顯影則可判定為完全性梗阻，反之則為不完全性梗阻[11]。（3）梗阻類型的判斷：機(jī)械性梗阻，腸管呈不均勻性擴(kuò)張，越接近梗阻部位，造影劑充盈越明顯，腸管擴(kuò)張也越明顯，腸管蠕動(dòng)快，梗阻部位以下無(wú)造影劑或者僅有少量造影劑；動(dòng)力性腸梗阻，所有腸段均勻擴(kuò)張，擴(kuò)大的腸袢內(nèi)可見(jiàn)氣體與造影劑形成對(duì)比明顯的氣液面，腸蠕動(dòng)緩慢，但造影劑可隨時(shí)間推移排出體外。（4）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于非手術(shù)治療時(shí)限及手術(shù)介入時(shí)機(jī)的選擇還存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道從12～72 h不等，最長(zhǎng)觀察時(shí)間達(dá)120 h[14]。通過(guò)本研究的觀察，筆者認(rèn)為48 h是安全的觀察時(shí)間，而在以下情況可以選擇非手術(shù)治療：（1）泛影葡胺在口服24 h內(nèi)通過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸者；（2）服用泛影葡胺48 h內(nèi)腸梗阻的癥狀和體征明顯緩解或消失，復(fù)查腹部立位平片見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢和液平消失者。手術(shù)指征：Branco等[15]通過(guò)大數(shù)據(jù)的Meta分析總結(jié)，如果造影劑在4～24 h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸，99%的患者腸梗阻會(huì)得到緩解而無(wú)需手術(shù)；如果超過(guò)24 h造影劑仍未進(jìn)入結(jié)腸，則90%的患者通過(guò)保守方式無(wú)法解除梗阻。因此筆者認(rèn)為，在治療過(guò)程觀察過(guò)程中癥狀體征進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)腹膜炎體征，24 h后造影劑仍未進(jìn)入結(jié)腸，或仍停留在梗阻部位的，必須盡快手術(shù)探查；如果患者有腹痛或腹膜刺激征，表明迷走神經(jīng)張力高或腹腔炎癥刺激腹膜壁層神經(jīng)，尤其在胃腸減壓的同時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，提示需要剖腹探查；如果通過(guò)造影判定梗阻原因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)或者腹內(nèi)疝，由于病變進(jìn)展快，保守治療的效果差，主張盡早手術(shù)治療。從本研究的結(jié)果來(lái)看，遵循該原則，保守治療的成功率高達(dá)90%，中轉(zhuǎn)手術(shù)的8例患者，梗阻的原因最后證實(shí)為難以通過(guò)保守方式解除。

泛影葡胺的治療價(jià)值：泛影葡胺是高滲水溶液，滲透壓為1900 mOsm/L，是細(xì)胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點(diǎn)，可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使梗阻近端的腸道內(nèi)的內(nèi)容物得到稀釋，減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫，同時(shí)增加了梗阻端兩側(cè)的壓力梯度，刺激了腸管的蠕動(dòng)，從而有希望使腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無(wú)毒無(wú)害的造影劑，即便腸梗阻并發(fā)穿孔，使造影劑溢入腹腔也會(huì)很快的被腹膜吸收，不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒副作用，刺激性小，不會(huì)影響吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度腸道內(nèi)脫水作用，在應(yīng)用前均常規(guī)給予補(bǔ)液以糾正水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用后嚴(yán)密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀，經(jīng)胃管內(nèi)注入泛影葡胺宜緩慢進(jìn)行，注入過(guò)快可能引起患者嘔吐，加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓2 h以上，盡量吸盡胃內(nèi)容物，注入泛影葡胺后采取半臥位，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察造影過(guò)程中及造影后的病情變化，以便及時(shí)處理。

泛影葡胺應(yīng)用的禁忌證：碘過(guò)敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等。同時(shí)在小兒和老年患者要注意適量減少藥量，以免導(dǎo)致中毒和容積重力性腸擴(kuò)張穿孔的危險(xiǎn)。本組病例均未見(jiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型，協(xié)助手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；在治療上可以有效地提高保守治療的成功率，縮短治療時(shí)間，是術(shù)后早期腸梗阻診斷治療過(guò)程中十分有效的一種手段。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）

泛影葡胺的治療價(jià)值：泛影葡胺是高滲水溶液，滲透壓為1900 mOsm/L，是細(xì)胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點(diǎn)，可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使梗阻近端的腸道內(nèi)的內(nèi)容物得到稀釋，減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫，同時(shí)增加了梗阻端兩側(cè)的壓力梯度，刺激了腸管的蠕動(dòng)，從而有希望使腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無(wú)毒無(wú)害的造影劑，即便腸梗阻并發(fā)穿孔，使造影劑溢入腹腔也會(huì)很快的被腹膜吸收，不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒副作用，刺激性小，不會(huì)影響吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度腸道內(nèi)脫水作用，在應(yīng)用前均常規(guī)給予補(bǔ)液以糾正水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用后嚴(yán)密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀，經(jīng)胃管內(nèi)注入泛影葡胺宜緩慢進(jìn)行，注入過(guò)快可能引起患者嘔吐，加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓2 h以上，盡量吸盡胃內(nèi)容物，注入泛影葡胺后采取半臥位，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察造影過(guò)程中及造影后的病情變化，以便及時(shí)處理。

泛影葡胺應(yīng)用的禁忌證：碘過(guò)敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等。同時(shí)在小兒和老年患者要注意適量減少藥量，以免導(dǎo)致中毒和容積重力性腸擴(kuò)張穿孔的危險(xiǎn)。本組病例均未見(jiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型，協(xié)助手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；在治療上可以有效地提高保守治療的成功率，縮短治療時(shí)間，是術(shù)后早期腸梗阻診斷治療過(guò)程中十分有效的一種手段。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）

泛影葡胺的治療價(jià)值：泛影葡胺是高滲水溶液，滲透壓為1900 mOsm/L，是細(xì)胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點(diǎn)，可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使梗阻近端的腸道內(nèi)的內(nèi)容物得到稀釋，減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫，同時(shí)增加了梗阻端兩側(cè)的壓力梯度，刺激了腸管的蠕動(dòng)，從而有希望使腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無(wú)毒無(wú)害的造影劑，即便腸梗阻并發(fā)穿孔，使造影劑溢入腹腔也會(huì)很快的被腹膜吸收，不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒副作用，刺激性小，不會(huì)影響吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度腸道內(nèi)脫水作用，在應(yīng)用前均常規(guī)給予補(bǔ)液以糾正水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用后嚴(yán)密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀，經(jīng)胃管內(nèi)注入泛影葡胺宜緩慢進(jìn)行，注入過(guò)快可能引起患者嘔吐，加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓2 h以上，盡量吸盡胃內(nèi)容物，注入泛影葡胺后采取半臥位，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察造影過(guò)程中及造影后的病情變化，以便及時(shí)處理。

泛影葡胺應(yīng)用的禁忌證：碘過(guò)敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等。同時(shí)在小兒和老年患者要注意適量減少藥量，以免導(dǎo)致中毒和容積重力性腸擴(kuò)張穿孔的危險(xiǎn)。本組病例均未見(jiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型，協(xié)助手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；在治療上可以有效地提高保守治療的成功率，縮短治療時(shí)間，是術(shù)后早期腸梗阻診斷治療過(guò)程中十分有效的一種手段。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）