重癥肌無力證候的聚類分析及因子分析研究

趙文光，趙 凱

重癥肌無力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，臨床特征為上眼瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動不靈活、復(fù)視、咀嚼無力、吞咽困難、甚至呼吸困難等。本病屬中醫(yī)“痿證”范疇，目前各醫(yī)家對本病的認(rèn)識與理解還不完善及統(tǒng)一，對本病的中醫(yī)病機及證型等還存在一定的分歧：鄧鐵濤教授認(rèn)為此病病機為脾胃虛損，五臟相關(guān)［1］；尚爾壽教授認(rèn)為肝不主筋，罷極無本是主要病機［2］；蔣方建［3］總結(jié)李庚和教授的思想，認(rèn)為脾腎虛損為主因；吳相春等［4］介紹吳以嶺教授的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗，認(rèn)為奇經(jīng)虧虛、真元頹廢是重癥肌無力發(fā)病之本。蔣方建［5］介紹李庚和教授的思想，認(rèn)為證型可歸納為脾虛氣弱、氣陰兩虛、脾腎陽虛、血虛絡(luò)阻及元氣虛脫型；孟如認(rèn)為有五類：中氣不足型、脾腎氣陰兩虛型、脾腎陽虛型、氣血虧虛型、氣虛血瘀阻絡(luò)型［6］。為深入探討重癥肌無力的臨床證候分布規(guī)律及四診信息，筆者采用聚類分析及因子分析的數(shù)據(jù)挖掘方法，對100例重癥肌無力病例的中醫(yī)臨床證候及四診信息進行研究。

1 資料與方法

1.1 對象與范圍 國內(nèi)正式發(fā)表的期刊文獻，從《中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫》（簡稱CBM）、《中國期刊網(wǎng)》（簡稱CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）進行檢索。

1.2 檢索策略 檢索范圍：全部期刊。檢索時間：1980年－2013年。選擇檢索關(guān)鍵詞：重癥肌無力，中醫(yī)，證候；檢索表達式：重癥肌無力 AND中醫(yī)，或重癥肌無力AND證候。

選中與中醫(yī)治療重癥肌無力經(jīng)驗及驗案相關(guān)文獻90篇并獲取全文，所有入選醫(yī)案均是診斷明確、治療結(jié)果達到《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有效或痊愈的病例。共選入重癥肌無力患者100例，其中男41例，女59例。

1.3 研究方法 由于缺乏統(tǒng)一的重癥肌無力國家或行業(yè)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》、《實用中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》、《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》及相關(guān)文獻確定本病的規(guī)范癥狀描述以及制訂腎虛、肝虛、陰虛、陽虛、氣虛等證型的癥候作為中醫(yī)四診的觀察指標(biāo)。從醫(yī)案中提取四診信息并將數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析在SPSS 19.0統(tǒng)計軟件上進行。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀頻數(shù)及頻率統(tǒng)計 由于四診癥狀中出現(xiàn)頻率小于5%以下的癥狀頻數(shù)過小，不具有一般代表性，故將其舍去，最后得到57個癥狀作為中醫(yī)四診的觀察指標(biāo)，見表1。

從表1可以看出重癥肌無力病患者以虛癥指標(biāo)居多，按出現(xiàn)頻率依次為眼瞼下垂、舌淡、肢體乏力、苔薄、納呆、復(fù)視、脈沉、神倦等。

2.2 聚類分析結(jié)果 采用系統(tǒng)聚類分析中的組間平均聯(lián)接方法，距離測量指標(biāo)為平方歐氏距離，對100例患者個案進行聚類分析。有效聚類100例，聚六類：第一類別14例，第二類別21例，第三類別17例，第四類別9例，第五類別14例，第六類別25例；聚五類：第一類別14例，第二類別21例，第三類別26例，第四類別14例，第五類別25例；聚四類：第一類別14例，第二類別35例，第三類別26例，第四類別25例；聚三類：第一類別39例，第二類別35例，第三類別26例；聚二類：第一類別39例，第二類別61例。根據(jù)聚類結(jié)果病例分布及中醫(yī)相關(guān)理論分析，認(rèn)為聚四類較為合適。

2.3 因子分析結(jié)果 通過對聚類分析結(jié)果的原始資料進行因子分析，進一步挖掘出對證候貢獻率較高的四診信息層次。在選取公因子個數(shù)時，以累計貢獻率大于85%和特征根大于1來確定。將公因子按照每個癥狀載荷值大于0.5進行提取，采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后各因子得到了更為直觀和合理的解釋。各類別公因子提取結(jié)果如下：

表1 主要癥狀頻數(shù)表

第一類別選取的公因子共10個：① 復(fù)視、眼球活動受限、舌淡紅嫩、有裂紋、苔黃、脈弱（15.709%）；② 有裂紋、脈弱（15.476%）；③ 眼瞼疲勞、肢體乏力、消瘦、面色萎黃、苔黃、少苔、脈滑（11.448%）；④失眠、頭暈、心煩、五心煩熱、口干（11.214%）；⑤ 視物模糊、構(gòu)音不清、口干、脈沉（10.958%）；⑥ 眼瞼疲勞、腰膝酸軟、舌黯、苔薄、脈弦（9.171%）；⑦ 咀嚼無力、發(fā)熱、苔厚（8.505%）；⑧ 吞咽困難、構(gòu)音不清、納呆、腰膝酸軟（5.984%）；⑨ 納呆、舌胖（5.476%）；⑩頭暈、脈弦（4.110%）。累計貢獻率98.050%。

第二類別選取的公因子共18個：① 心煩、胸悶、吞咽困難、呼吸困難、脈數(shù)（6.817%）；② 五心煩熱、尿黃、少苔、脈數(shù)（6.538%）；③ 汗出、苔黃白、脈滑（6.261%）；④ 頸軟無力、言語低嘶、尿頻、舌有裂紋（5.705%）；⑤ 視物模糊、舌淡暗（5.282%）；⑥ 頭暈、面色蒼白、脈弦（5.272%）；⑦ 畏寒肢冷、水腫、舌胖（5.021%）；⑧ 肢體乏力、舌嫩（4.840%）；⑨ 上瞼下垂、脈弱（4.670%）；⑩ 咀嚼無力、脈無力（4.539%）；? 眼球活動受限、舌有齒?。?.476%）；?五心煩熱、發(fā)熱、苔厚（4.238%）；? 飲水反嗆、氣短、尿頻（4.166%）；? 少氣懶言（4.105%）；? 納呆、腰膝酸軟、惡寒怕風(fēng)（4.060%）；? 面色萎黃、口干（3.870%）；? 苔薄膩（3.777%）；? 復(fù)視、斜視（3.430%）。 累計貢獻率87.065%。

第三類別選取的公因子共16個：①上瞼下垂、肢體乏力、眼瞼疲勞、消瘦、苔厚膩（10.583%）；② 神倦、氣短、汗出、脈無力（7.082%）；③ 神倦、發(fā)熱、口干、舌胖（6.756%）；④ 眼球活動受限、呼吸困難、口干、脈滑（6.749%）；⑤ 斜視、咀嚼無力、構(gòu)音不清、便溏、脈弱（6.374%）；⑥ 畏寒肢冷、惡寒怕風(fēng)、心煩、脈沉（6.321%）；⑦ 飲水反嗆、吞咽困難、構(gòu)音不清、腰膝酸軟（6.023%）；⑧ 復(fù)視、舌黯、舌有齒?。?.607%）；⑨ 舌淡、苔白（4.988%）；⑩ 尿頻（4.903%）；? 苔黃、脈滑（4.621%）；? 納呆、胸悶（4.375%）；? 少氣懶言、面色萎黃（4.315%）；? 頸軟無力、苔?。?.240%）；? 失眠（4.233%）；? 脈緩（4.192%）。 累計貢獻率91.362%。

第四類別共提取15個因子：①視物模糊、腰膝酸軟、舌有齒印、脈沉弱（10.261%）；② 神倦、苔黃膩、脈緩（9.392%）；③ 構(gòu)音不清、吞咽困難、面色蒼白、畏寒肢冷（8.121%）；④ 視物模糊、頭暈、胸悶、氣短（7.527%）；⑤ 視物模糊、斜視、苔薄厚、脈數(shù)（6.653%）；⑥ 惡寒怕風(fēng)、氣短、汗出、舌淡（6.398%）；⑦ 咀嚼無力、失眠（5.775%）；⑧ 眼瞼疲勞、納呆、便溏（5.159%）；⑨ 脈滑（4.982%）；⑩ 復(fù)視、斜視、水腫（4.699%）；? 言 語 低 嘶 、脈 數(shù) （4.540%）；? 苔 白（4.346%）；? 頸軟無力、便溏（4.080%）；? 眼球活動受限（4.073%）；? 尿黃、舌淡（4.069%）。 累計貢獻率90.074%。

3 結(jié) 論

第一類別中，公因子 2、3、6、7、8、9 主要顯示脾、腎系主癥，累計貢獻率56.06%。咀嚼、吞咽為口唇、牙齒、舌本、咽喉、顏面諸肌協(xié)同所司；腎主骨，齒為骨之余，“口唇者脾之官”“咽喉者水谷之道”“脾胃為倉廩之官，谷氣通于脾”；顏面齒齦上下為陽明經(jīng)所絡(luò)；足少陰脈貫舌系舌本，足太陰脾連舌本，散舌下。這都表明咀嚼、吞咽與脾腎有密切關(guān)系。又腎為胃之關(guān)，胃主受納，胃降才能納食通順；脾腎虧虛而致咀嚼無力、吞咽困難；發(fā)音之生理來源于氣，脾為氣血生化之源；“會厭為音聲之戶”，足少陰腎經(jīng)上系于舌，絡(luò)于橫骨，終于會厭。說明發(fā)音與腎的關(guān)系，脾腎二臟虛損，導(dǎo)致講話困難。腎主閉藏而司二便，腎氣虛則下元不固，氣化不利，開合失司；脾為中土，主運化而制水，脾氣虛則中氣下陷，運化失健，水失制約。故無論腎虛、脾虛，均可使膀胱失約，排尿功能失去控制，而導(dǎo)致尿頻。脾主運化，脾氣虛弱，健運失職，輸精散精無力，見納食減少，食欲減退；脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達肢體、肌肉。故眼瞼疲勞、精神疲乏、肢體乏力、消瘦、面色萎黃。脾虛，食入不消，清濁不分，注入腸道，則見大便溏??；脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生，導(dǎo)致發(fā)熱。腎為腰之府，乃腎之精氣所溉之域，腰府失于滋養(yǎng)而腰膝酸軟；肺主氣，司呼吸，乃人體氣體交換的場所；腎藏精，主納氣，腎的封藏作用能助肺呼吸，使呼吸之氣下納于腎，維持呼吸的深度與節(jié)律。二者相合，吸納相因，協(xié)同作用，共同維持人的呼吸運動。肺腎氣虛，腎不納氣，則出現(xiàn)呼吸困難。

公因子1、4、5、10主要顯示肝腎陰虛的特點，累計貢獻率41.991%。肝腎陰虛，虛火上擾，心神不安而見失眠、心煩、五心煩熱；陰虛津少導(dǎo)致口干；水不涵木，肝陽上擾，則見頭暈；瞳神為水輪，屬腎所主，肝開竅于目，肝受血而能視；肝腎精血之虧損，不能上滋頭目，可見視物模糊、復(fù)視；肝陽化風(fēng)，夾痰上擾，見眼球活動受限。綜合分析可以得出該類的證候是脾腎虧虛，肝腎陰虛，證型擬為脾腎虧虛。

第二類別中，公因子1、2、12主要顯示陰虛的特點及脾腎虛損、肺系、心系主癥，累計貢獻率17.593%。公因子 3、8、9、10、13、14、15、16 主要顯示氣虛的特點，主要為肺氣虛、脾氣虛的表現(xiàn)，累計貢獻率32.345%。公因子4表現(xiàn)出脾腎氣陰兩虛的特點，累計貢獻率5.705%。公因子5、11、18主要顯示肝腎系主癥的特點，累計貢獻率13.188%。公因子6、7、11主要顯示陽虛的特點，累計貢獻率14.769%。綜合分析證型擬歸為氣陰兩虛。

第三類別中， 公因子 1、2、3、13、14 主要顯示脾系主癥，累計貢獻率 24.421%。 公因子 4、5、7、8、10、12、15主要顯示肝系、脾系、腎系、肺系、心系主癥。脾為后天之本，脾虛日久，必傳及他臟，他病日久必可影響脾臟，從而出現(xiàn)脾、腎、心、肝、肺五臟相關(guān)病理表現(xiàn)。綜合分析該類證候的病變涉及脾、腎、心、肝、肺五臟，證型擬歸為脾胃虛損。

第四類別中，公因子1、5、10、14主要顯示肝腎虧虛的特點，累計貢獻率為25.686%。2、8、13主要顯示脾氣虛弱的特點，累計貢獻率18.631%。公因子3為脾腎陽虛的表現(xiàn)，累計貢獻率8.121%。公因子4、6、7、11為脾系、腎系、肝系、肺系主癥不同程度兼夾的表現(xiàn)，累計貢獻率24.24%。綜合分析可以得出該類的病變涉及肝、腎、脾、肺四臟，四臟相互影響，相互作用，而以肝、腎兩臟為主，證型擬歸為肝腎虧虛。

4 討 論

研究中涉及的癥狀很多，為使研究結(jié)果要而不繁，突出重點，筆者對所有記錄的癥狀先進行頻數(shù)分析，保證了研究中的各個癥狀都能對聚類分析起重要作用。結(jié)合頻數(shù)分析可知57個癥狀能代表95%的四診信息，故分析中篩選了排名靠前的57個征象作為聚類分析的基礎(chǔ)。這57個征象包含與重癥肌無力密切相關(guān)的舌象、脈象、癥狀、體征多方面內(nèi)容，突出了中醫(yī)望、聞、問、切的特點。

聚類分析是研究“物以類聚”問題的分析方法，能夠在沒有事先指定分組標(biāo)準(zhǔn)的前提下，根據(jù)數(shù)據(jù)的諸多特征，按照樣本在變量取值上的總體相似程度或差異程度進行自動分組，在探索數(shù)據(jù)內(nèi)在結(jié)構(gòu)方面具有全面性和客觀性。因子分析是一種能夠降低變量數(shù)量，利用為數(shù)不多的因子來表示，而又保證信息損失最小的有效方法。而且，得到的因子還能有效地解釋原變量，這對于問題的進一步分析和應(yīng)用有重要的意義。而為了使提取出的公因子更有利于對原始變量的綜合評價，使公因子具備更加明確的專業(yè)內(nèi)含，提取時又進行了方差最大化正交旋轉(zhuǎn)。而文中最后所提取的公因子，也能較客觀地反映出重癥肌無力臨床表現(xiàn)的組合特征?？傊?，本文運用聚類分析及因子分析，得出重癥肌無力中醫(yī)臨床分型基本分為四類：脾腎虧虛、氣陰兩虛、脾胃虛損、肝腎虧虛，這為中醫(yī)臨床辨證施治提供參考。

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