抑郁癥患者臨床特征與執(zhí)行功能障礙的相關研究

丁若水 楊 勇， 杜向東 蘭光華

既往研究發(fā)現，抑郁癥患者較正常人存在認知損害，以執(zhí)行功能損害為特征［1～3］，其中抑郁癥患者癥狀嚴重程度與執(zhí)行功能測試成績相關性等尚存一定爭議的問題［4］。本研究引進劍橋神經心理自動化成套測試(CANTAB)，選取其中對額葉執(zhí)行功能敏感度更高的空間工作記憶(SWM)、快速視覺信息處理(RVP)兩項測試及動態(tài)篩查(MOT)研究抑郁癥患者執(zhí)行功能的特點及與臨床特點的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 研究組來自2013年8～11月蘇州大學附屬第一醫(yī)院心理咨詢科和蘇州大學附屬廣濟醫(yī)院就診的門診和住院患者。入組標準:(1)符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)抑郁發(fā)作的診斷標準;(2)年齡18～45歲，初中或以上文化程度;(3)意識清楚，右利手，無色盲、色弱;(4)能按照主試提示進行操作;(5)已簽署知情同意書。共入組31例，其中男 15例，女 16例;年齡 18.08～44.75歲，平均(33.35±7.43)歲;平均受教育年限(12.61 ±3.72)年;平均病程(37.17±48.26)個月;首次發(fā)病16例，復發(fā)者15例。所有患者均在確診1周內入組。對照組共31名健康人，均來自口頭宣傳征集的志愿者，排除軀體疾病及精神神經系統(tǒng)疾病，右利手，無色盲、色弱，能按照主試提示進行操作，已簽署知情同意書。其中男 15名，女 16名;年齡 20.67～44.75歲，平均(31.17±7.98)歲;平均受教育年限(14.62 ±4.04)年。兩組對象的性別(χ2=0.192，P=0.661)、年齡(t=0.429，P=0.670)、受教育年限(t=1.549，P=0.129)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調查 應用自制的一般情況調查表，調查項目包括:社會人口學資料(性別、年齡、受教育年限、職業(yè)、婚姻狀況等);病史(包括確診時間、發(fā)作次數、治療藥物等)。

1.2.2 癥狀評估 采用17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對全組對象進行評定。

1.2.3 神經心理測量 根據文獻報道和測試軟件手冊的推薦，選取CANTAB的3項分測驗，對所有對象的執(zhí)行策劃能力、注意轉換與抑制能力及工作記憶能力進行評定。(1)動態(tài)篩查(Motor Screening Test，MOT)，這是一個觸屏使用能力的篩查測試，要求被試盡快點擊屏幕上出現的閃動的“X”，若被試不能完成，表示被試可能無法完成成套測試。結果變量包括反應速度與點擊精度。(2)空間工作記憶(Spatial Working Memory，SWM)，受試者點擊打開屏幕上的彩色盒子，尋找藏在盒子里的藍色方塊，然后用藍色方塊填滿屏幕右方的黑色柱子。每個盒子會且只會藏1次藍色方塊，在尋找的過程中，受試者被要求記住找到過藍色方塊的盒子并且不再去重復點擊(between errors，組間錯誤)，以及在1次尋找的過程中不去重復點擊已經點擊過的盒子(within errors，組內錯誤)。測試不但記錄受試者錯誤數、操作時間，還記錄策略分:策略分越低，表示找出藍色方塊伴隨的重復點擊越少。該測試對前額葉功能改變和執(zhí)行功能障礙敏感。(3)快速視覺信息處理(Rapid Visual Information Processing，RVP)，在屏幕中央，數字2-9以100bpm的頻率隨機呈現，受試者需要從中認出一些序列(即3-5-7，2-4-6，4-6-8)并按鍵以記錄反應時、正確率和總錯誤數。該測試針對的是執(zhí)行功能的注意保持部分，對頂葉和額葉功能障礙和綜合功能都敏感。該項目的結果中包含A’和B’兩個軟件自帶的統(tǒng)計量。在這個項目中，A’反映被忽略錯誤、發(fā)現正確序列的傾向，區(qū)間為［0，1］，分數越高提示錯誤越多，表明被試對負面信息的注意抑制功能越差;B’反映被試發(fā)現正確序列的閾值，區(qū)間為［-1，1］，分數越接近1表示錯擊數越少，若擊中率為100%，則B’值總是-1。

1.2.4 色覺與利手評定 應用色盲色弱測試、愛丁堡利手問卷進行篩查。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 13.0軟件，對研究組與對照組進行t檢驗比較顯著性，對研究組臨床特征變量與CANTAB測試成績進行偏相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CANTAB測試比較 兩組被試快速視覺信息處理(RVP)總正確數(已校正)、總擊中數、擊中率及A’(統(tǒng)計量)低于對照組，總漏擊數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組CANTAB測試比較(x±s)

2.2 研究組患者臨床特征與CANTAB測試相關性分析2.2.1 病程與CANTAB結果的相關分析 經控制年齡、受教育年限后進行偏相關分析，發(fā)現研究組CANTAB測試中，SWM策略分和RVP B’(統(tǒng)計量)、總正確數(已校正)成績與患者病程呈正相關(P＜0.05)，RVP錯誤反應概率和總錯誤數成績與患者病程呈負相關(P＜0.05)。SWM組間錯誤和RVP A’等其他項目成績與病程無顯著相關性(P＞0.05)。見表2。

表2 研究組控制年齡與教育年限因素后與病程CANTAB成績的相關分析

2.2.2 發(fā)作次數與CANTAB結果的相關分析 控制年齡、教育年限后，發(fā)作次數與策略分呈現正相關(r=0.465，P=0.017)。

2.2.3 HAMD量表評分與CANTAB結果的相關分析

控制年齡和教育年限，SWM首步平均反應時間與HAMD評分呈現正相關(P=0.024)。MOT平均錯誤和SWM組內錯誤與HAMD評分呈負相關(P＜0.05)。進一步控制 HAMA評分后，MOT平均數和SWM組內錯誤與HAMD評分呈現負相關(P＜0.05)。見表3?？刂颇挲g、教育年限、HAMA評分后，研究組HAMD中認知障礙因子與MOT平均錯誤數呈負相關(P=0.012);遲緩因子與MOT平均錯誤呈負相關(P=0.042)，與 SWM首步平均時間呈正相關(P=0.013);軀體化因子與SWM組間錯誤呈負相關(P=0.037)。見表4。

表3 控制年齡、教育年限和或HAMA評分因素后HAMD評分與CANTAB成績偏相關分析結果

表4 控制年齡、教育年限、HAMA評分后HAMD因子分與CANTAB成績偏相關分析結果

3 討論

CANTAB測試是計算機輔助的成套認知功能測驗，最早于1993年應用于抑郁癥患者的認知功能測量。其中多數測驗不依賴語言文字，施測標準化程度高，與傳統(tǒng)的人工認知測驗相比，具有更高靈敏性，測量結果具有更強可比性。目前國內未見應用CANTAB測量成年抑郁癥患者認知功能損害。RVP測驗相當于常用的持續(xù)注意測驗(CPT)，其成績反映出被試的選擇注意與工作記憶能力。本研究結果顯示，研究組與對照組3項CANTAB測試成績差異僅在RVP測試5項數據顯示出來，這與1項對中輕度抑郁癥門診患者認知功能的研究［5］及一項針對平均年齡約39歲的抑郁癥住院患者認知功能的研究［6］結果類似，研究組較對照組僅存在反應速度、注意轉換功能的顯著性差異。研究組A’(統(tǒng)計量)等數據和對照組的差異提示研究組患者探測到靶序列的能力更差，提示研究組在注意保持與轉換功能損害更明顯。這與劉霞等［1］、張喜燕等［2應用Stroop測驗得到的結果不一致，CANTAB可能對抑郁癥患者注意轉換功能改變具有更高敏感性。

不少研究證實，抑郁癥復發(fā)患者較首發(fā)患者認知損害顯著更嚴重［1，7～9］。經過藥物干預后，相當數量抑郁癥患者情緒低落、意志減退的癥狀有所改善，然而不少研究顯示，一次發(fā)作內癥狀緩解的程度與認知功能的恢復水平無顯著關聯(lián)［10，11］。本研究為盡量減少異質性、增強可操作性，選取急性期的首發(fā)與復發(fā)抑郁癥患者作為研究對象，個別患者由于癥狀較嚴重無法在入組當時完成測試，測試前接受藥物治療，治療時間在1周內。分析數據發(fā)現，首發(fā)與復發(fā)患者SWM測驗的策略分成績差異顯著，該項目與研究組患者發(fā)病次數呈正相關。此外，結果顯示策略分與患者病程也呈正相關。SWM策略分是反映被試策劃執(zhí)行能力的良好指標，分數越低，表示被試平均完成一次搜索所需步數越少，提示被試的搜索過程呈現出明顯規(guī)律性。研究組與對照組間策略分并無顯著性差異(P=0.428)，這提示首發(fā)患者和病程更短的患者執(zhí)行策劃能力保持得更完全。本研究中，雖然全組策略分與教育年限呈負相關、與年齡相關性不顯著，然而研究組與對照組策略分均未表現出與年齡或教育年限的相關性，此外，首發(fā)與復發(fā)患者的年齡與教育年限差異不顯著。這一結果提示，患者發(fā)作次數多執(zhí)行策劃能力損害更嚴重，這一損害與藥物、社會隔離或習得性無助等認知因素的相關關系有待進一步研究。

目前國內多數研究應用威斯康星卡片測驗(WCST)、Stroop測驗、連線測驗進行神經心理測量，在抑郁患者臨床特征與執(zhí)行功能損害相關性方面尚存一定爭議，例如癥狀嚴重程度對測試成績的影響結果不全一致。這一爭議的原因之一在于施測工具由人工操作，系統(tǒng)誤差不穩(wěn)定。本研究通過計算機輔助的自動化成套測驗消化這部分系統(tǒng)誤差，應用HAMD-17評定患者抑郁癥狀嚴重程度，同時進行HAMA評定控制焦慮癥狀對結果的影響，結果與既往國外研究結果不全相符［12］。對HAMD因子分與CANTAB與HAMD總分呈現相關關系的項目進行偏相關分析，遲緩因子與SWM首步反應時呈正相關，焦慮因子與SWM組間錯誤呈負相關。SWM組內錯誤顯示被試一次搜索任務中重復點擊已經點擊箱子的次數，組間錯誤顯示搜索中重復點擊已經找到過方塊的箱子的次數，兩個項目得分越高，提示工作記憶水平越低。這些結果對抑郁癥的分型可能有幫助，值得進一步研究。

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