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    乙肝肝硬化并發(fā)低鉀血癥的誘發(fā)因素與護理干預

    2014-12-06 07:44:12南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院江門市新會人民醫(yī)院529100馮少英
    遼寧醫(yī)學雜志 2014年4期
    關鍵詞:利尿藥補鉀低鉀血癥

    南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院(江門市新會人民醫(yī)院)(529100)馮少英

    在我國,肝硬化以病毒性肝炎所致為主,近年來隨著生活水平的提高,酒精性肝硬化的發(fā)病率逐步升高,但仍以乙型肝炎后肝硬化多見?;颊咄ǔ3霈F(xiàn)不同程度的電解質紊亂,文獻報道,低鈉血癥最常見,其中95.16%的低鈉血癥患者伴低鉀血癥[1]。本文對我院感染科2010年5月至2013年12月收治的54例肝硬化并發(fā)低鉀血癥患者的資料進行回顧性分析,總結其誘因及提出針對性的護理措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 54例患者中男42例,女12例。年齡25~68歲,平均45.3歲。均有乙肝病史,肝硬化病程6個月至10年。輕度低鉀(3.0~3.5mmol/L)26例,中度低鉀(2.5~3.0mmol/L)21例,重度低鉀(<2.5mmol/L)7例。經(jīng)治療后50例好轉出院,自動出院4例。

    1.2 低鉀血癥評估與護理 輕度低鉀者癥狀不典型,表現(xiàn)為乏力、納差,可伴惡心、嘔吐;中度低鉀者表現(xiàn)為精神差,疲倦乏力,可有腹脹;重度低鉀者呈全身無力,伴胸悶、心悸不適,甚至出現(xiàn)呼吸困難。心電圖可提示心律失常。護士做好病情觀察,并留意電解質檢查結果,有異常情況,馬上告知醫(yī)生處理。鼓勵患者進食含鉀豐富食物,每天根據(jù)生化結果調整補鉀劑量,嚴重者特別留意腎功能及尿量。

    1.3 研究方法 將肝硬化患者的住院資料進行匯總、統(tǒng)計,統(tǒng)計內容包括進食情況、有無嘔吐腹瀉、是否使用利尿劑、有無放腹水、有無行腹膜透析、是否使用大量葡萄糖及胰島素、有無補液不當以及護理前后的血鉀情況等。

    2 結果

    2.1 肝硬化患者低鉀血癥的誘發(fā)因素 見表1。

    2.2 護理前后(入院后與出院前)血鉀情況比較 見表2。

    3 討論

    乙肝肝硬化并發(fā)低鉀血癥本身可引起心律失常乃至心臟停跳等危險,若同時出現(xiàn)低氯血癥可導致代謝性堿中毒并誘發(fā)肝性腦病,危及生命,必須引起重視。但由于患者的臨床表現(xiàn)與基礎肝硬化疾病癥狀相似,所以早期常被掩蓋[2]。這就要求護理人員能熟悉低鉀血癥的癥狀及其發(fā)生的誘因,及時發(fā)現(xiàn),及時處理,而且在處理過程中要做好病情觀察,并注意補鉀原則,切勿矯枉過正。

    表1 肝硬化患者低鉀血癥的誘發(fā)因素(n=54)

    表2 患者護理前后血鉀情況比較(mmol/L)[n(%)]

    3.1 低鉀血癥的誘發(fā)因素分析

    3.1.1 與疾病自身相關 本組2例患者合并基礎疾病,1例患有庫欣綜合征,1例腎動脈狹窄,入院時已出現(xiàn)低鉀。由于肝硬化患者長期禁食、少食,機體鉀離子攝入不足,如合并嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀,可造成鉀離子隨消化液丟失。本組9例低鉀患者有不同程度的食欲減退,10例有嘔吐、腹瀉,共占35.18%,說明長期攝入不足和消化液丟失過多是發(fā)生低鉀血癥的重要誘因之一。

    3.1.2 與醫(yī)源性因素相關 使用利尿劑、大量放腹水、行腹膜透析、大量葡萄糖及胰島素、補液不當(水過多)均是醫(yī)源性引起低鉀的誘因,共33例,占61.11%。其中使用利尿劑致低鉀者占35.18%,是本組發(fā)生低鉀血癥的最重要誘因,即聯(lián)用雙氫克尿塞和安體舒通利尿,也可出現(xiàn)較嚴重的低鉀血癥,應重點關注。

    3.2 護理干預

    3.2.1 低鉀血癥的評估 主要評估患者有無低鉀血癥的誘發(fā)因素及其程度。由于肝硬化失代償期患者合并低鉀血癥的各種因素互相關聯(lián),故在評估過程中要綜合考慮。主要內容包括患者有否其他基礎疾病、飲食情況、有無嘔吐、腹瀉,利尿藥的種類和劑量,有無大量放腹水和腹膜透析,是否使用大量葡萄糖和胰島素作為能量補充,或者其他的補液中是否含鉀不足等,并觀察患者有無出現(xiàn)全身肌無力,有無心臟不適,有無神志改變,有無尿量減少等,留意血常規(guī)、電解質、肝腎功能和心電圖。

    3.2.2 飲食護理 肝硬化失代償期合并低鉀的患者通常食欲不佳,應鼓勵其進食容易消化、可口的食物,在少食多餐的同時,選擇含鉀豐富的食物,如瘦肉、牛奶、香蕉、西瓜、蘋果、橘子等,多吃新鮮蔬菜,并注意通便。若患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉,無特殊情況下仍鼓勵患者進食,并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐及止瀉等對癥處理,減少失鉀。日常飲食補鉀比口服鉀劑更容易被患者接受,無明顯不良反應,更有助疾病康復。

    3.2.3 利尿劑的護理指導 對進食差和使用利尿藥的患者,需告知其利尿藥的副作用,叮囑患者不能自行調藥,若發(fā)現(xiàn)患者自行調藥,要及時糾正。Angeli P等[3]經(jīng)過一組隨機試驗發(fā)表結論,認為聯(lián)合應用利尿藥可以明顯縮短腹水的治療時間,并能減少并發(fā)癥,所以在使用利尿藥時應做到短期、足量、聯(lián)合用藥。對醫(yī)囑為每天1次的利尿藥,安排早上服,對每天2次者,可安排在早、午服,以減少夜間排尿次數(shù),避免影響睡眠[4]。

    3.2.4 治療觀察與護理 在使用糖和胰島素補液時應注意補鉀量,如患者需要大量放腹水或行腹膜透析時,應想到低鉀的可能。護理過程中應留意患者的臨床表現(xiàn),準確記錄出入量,監(jiān)測血電解質及腎功能,若發(fā)現(xiàn)問題,及時與醫(yī)生溝通。

    3.2.5 補鉀的護理 1)補鉀途徑:輕中度低鉀者鼓勵進食并口服鉀鹽,首選10%氯化鉀溶液,為減少胃腸道的刺激,可將溶液稀釋在牛奶或果汁里,飯后服用?;蛘哂寐然浘忈屍?,以上兩種常用于低鉀伴低氯的患者。10%枸櫞酸鉀溶液對胃腸道刺激少,但口味較差,難以被患者接受。必要時采用鼻飼補鉀,既能保障足量,又能減輕胃腸反應。重度低鉀者需要靜脈補充。近年有人提出,霧化吸入補鉀比靜脈補鉀更方便快捷,對肝硬化腹水伴低鉀者霧化吸入補鉀更有意義[5],但未有更深入的藥代動力學研究結果。2)靜脈補鉀時合理選擇血管:鉀劑對血管刺激較大,濃度高時可導致血管收縮致進液困難,所以為保證靜脈通路暢順,應選擇較粗大的外周靜脈甚至中心靜脈置管,在補鉀過程中需多巡視,密切觀察穿刺血管的局部狀況和疼痛程度,保持靜脈輸液暢通,防止藥物外滲[6]。3)靜脈補鉀的原則:為保證補鉀安全,應做到見尿補鉀(每日尿量>700mL,每小時>30mL),濃度不>0.3%,速度不>40gtt/min~60gtt/min,計算補鉀量的公式實用價值很小,通常每天補鉀3~6g(每克氯化鉀與13.4mmol鉀相當),少數(shù)情況下需遞增,可能高達8~15g[7]。4)靜脈補鉀注意事項:病情危重又受補液限制時,可提高濃度至60mmol/L,但應密切監(jiān)視;靜注的鉀進入細胞內較慢,細胞內外平衡時間約為15小時,在細胞功能不全情況下,鉀的平衡時間更長,故應注意防止一過性高鉀;補鉀的同時需注意糾正代謝性堿中毒、低鎂血癥及其他電解質紊亂;補鉀后可加重原有的低鈣血癥出現(xiàn)手足抽搐,應注意補鈣[8]。

    在本組護理研究中,通過及時發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生低鉀的誘因并給予恰當?shù)淖o理干預,患者低鉀血癥有明顯改善(見表2)。及時糾正肝硬化患者的電解質紊亂,能降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生及病死率,改善患者的生活質量和預后[2]。

    [1]祁小寶,王巖,吳亞麗,等.136例肝硬化腹腔積液并低鉀血癥病人相關因素分析及護理[J].護理研究,2010,24(2):425

    [2]Angeli P,Wong F,Watson H,et al.Hyponatremia in cirrhosis:results of a patient population survey[J].Hepatology,2006,44(6):1535

    [3]Angeli P,F(xiàn)asolato S,Mazza E,et al.Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis:results of an open randomised clinical trial[J].Gut,2010,59(1):98

    [4]鄭惠芳,朱玉琦,程娟芳,等.肝硬化腹水病人利尿劑治療的護理風險管理[J].護理研究,2006,20(10):2595

    [5]董來東,孟霞,閻明,等.肝硬化腹水低鉀患者霧化吸入補鉀的療效觀察[J].齊魯護理雜志,2004,10(11):818

    [6]李偉.重癥肝炎低鉀血癥病人大量補鉀的護理[J].家庭護士,2008,6(4C):1071

    [7]吳在德.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:25

    [8]葉任高.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:864

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