MRI鑒別乳腺導(dǎo)管原位癌與其他導(dǎo)管內(nèi)病變的價值

尤超 顧雅佳 彭衛(wèi)軍 毛健 姜婷婷

復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

近年來，隨著乳腺癌篩查的廣泛開展、篩查設(shè)備的不斷更新以及乳腺影像報告的逐步規(guī)范，乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)檢出率明顯上升，DCIS已占新診斷乳腺癌的20%～30%［1］。鑒于DCIS是一種局限于乳腺導(dǎo)管的上皮細胞異常增生，未超出周圍基底膜，可逐漸發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌［2］。因此，DCIS的早期診斷已成為臨床和影像醫(yī)師關(guān)注的重點。

本研究旨在探討乳腺MRI鑒別診斷DCIS導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-MI)以及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(breast intraductal papilloma，BIDP)的價值。以期進一步提高對DCIS磁共振診斷的認識，有助于臨床及時采取有效治療。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年7月—2012年2月于復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行乳腺MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的DCIS患者24例、DCIS-MI 9例、BIDP 20例臨床資料。所有患者均為女性，年齡46～76歲，平均58歲。

1.2 MRI檢查方法

采用Aurora1.5T專用乳腺磁共振機(Aurora Dedicated Breast MRI Systems, USA，Aurora)及乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，使雙乳自然下垂，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)。MRI增強對比劑采用Gd-DTPA，劑量為 0.2 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流率為2.0 mL/s，其后以同樣流率注入 15 mL0.9%NaCl溶液沖洗管內(nèi)殘留的Gd-DTPA。掃描序列包括：①橫斷面平掃，掃描參數(shù)TE 5 ms，TR 29 ms，層厚1.1 mm，間隔0 mm；②動態(tài)增強掃描4回合，掃描參數(shù)TE 5 ms，TR 29 ms，F(xiàn)OV 360 mm，矩陣360×360×128，層厚1.1 mm，間隔0 mm。注入對比劑后連續(xù)無間隔采集4個時相，每個時相掃描時間約為3 min，單期掃描層數(shù)為160層。平掃和動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制技術(shù)，對雙側(cè)乳腺進行勻場，以達到脂肪抑制最佳效果。增強后總掃描時間約為12 min。

1.3 MRI圖像后處理及分析

由2名專門從事乳腺研究的放射科醫(yī)師，主要從病灶的MRI表現(xiàn)、時間-信號強度曲線(Time intensity curve，TIC)及偽彩圖像3方面分析。

按照美國放射學院提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)標準，病灶依據(jù)強化形態(tài)(包括導(dǎo)管樣強化、段樣強化、局灶樣強化、區(qū)域性強化及腫塊樣強化)及強化方式(包括均勻及不均勻強化)兩方面分析。由于樣本量的局限性，強化方式并未將不均勻強化進一步加以細分。

在AuroraCAD工作站上使用Aurora V4.21軟件，繪制病灶的TIC(Ⅰ型：上升型，Ⅱ型：平臺型，Ⅲ型：流出型)，并計算早期強化率(signal enhancement ratio，SIR)，統(tǒng)計強化峰值出現(xiàn)的時間。

在AuroraCAD工作站上使用Aurora V4.21軟件，測量病灶偽彩圖像，偽彩定義為：紅色提示流出型強化，粉紅提示平臺型強化，黃色提示上升型強化，藍色提示液體，綠色提示水腫，灰色提示無強化。

1.4 病理學檢查

由2名有經(jīng)驗的病理學醫(yī)師依據(jù)WHO2012版乳腺腫瘤病理學標準對DCIS、DCIS-MI及BIDP病變進行描述及診斷。本院對DCIS-MI的定義為：浸潤灶最大徑不超過1 mm，若有多處浸潤，每處浸潤最大徑不超過1 mm。

1.5 統(tǒng)計學處理

用Excel 2003進行數(shù)據(jù)錄入和整理，DCIS與DCIS-MI、BIDP在MRI表現(xiàn)(強化形態(tài)、方式、偽彩及曲線類型)上的差別采用χ2檢驗和Fisher確切概率法分析，DCIS與DCIS-MI、BIDP的SIR差別采用獨立樣本t檢驗，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI上DCIS、DCIS-MI和BIDP的動態(tài)增強表現(xiàn)

在強化形態(tài)上， DCIS患者以導(dǎo)管樣及段樣強化為主(14/24)；DCIS-MI患者以局灶性及區(qū)域性強化為主(6/9)；BIDP患者以局灶性強化為主(13/20)。強化方式均以不均勻強化為主。

2.2 MRI上DCIS、DCIS-MI和BIDP的TIC表現(xiàn)

DCIS和DCIS-MI患者TIC以Ⅱ型及Ⅲ型為主(21/24，8/9)，BIDP患者以Ⅰ型及Ⅱ型為主(17/20)。DCIS、DCIS-MI和BIDP患者的早期強化率分別為61.64%、68.20%和52.30%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 MRI上DCIS、DCIS-MI和BIDP偽彩圖像表現(xiàn)

DCIS和DCIS-MI患者均以乳頭后導(dǎo)管偽彩圖像紅色為主要表現(xiàn)(22/24，7/9)，提示血供豐富；BIDP患者僅有少數(shù)乳頭后導(dǎo)管偽彩圖像表現(xiàn)為紅色(6/20)。

DCIS與DCIS-MI的病灶強化形態(tài)、強化方式、病灶偽彩圖像、TIC及早期強化率間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。DCIS與BIDP的病灶強化形態(tài)(導(dǎo)管樣、節(jié)段樣、局灶性)、病灶偽彩圖像、Ⅲ型TIC類型間差異有統(tǒng)計學意義(表1，圖1～3)。

表1 DCIS、DCIS-MI與BIDP的MRI表現(xiàn)比較Tab. 1 The difference between DCIS、DCIS-MI and BIDP on MRI(n)

圖1 右乳導(dǎo)管內(nèi)原位癌 Fig. 1 DCIS of right breast

圖2 右乳導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴微浸潤Fig. 2 DCIS-MI of right breast

圖3 左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Fig. 3 BIDP of left breast

3 討 論

DCIS主要發(fā)生在終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)的小導(dǎo)管或腺泡化的小導(dǎo)管，可沿導(dǎo)管系統(tǒng)擴散的播散型病變，可位于近乳頭的大導(dǎo)管或遠離乳頭的小導(dǎo)管，起源于一個導(dǎo)管束［3］。是指乳腺癌細胞突破基底膜進入鄰近組織，同時最大直徑不超過1 mm，DCIS-MI是乳腺癌中一類少見的具有轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤［4］。BIDP是乳腺中小導(dǎo)管及末梢小導(dǎo)管上皮呈乳頭狀增生而形成的一種良性病變，其特征是多個導(dǎo)管腔同時發(fā)生導(dǎo)管上皮乳頭增生［5］。DCIS與DCIS-MI、BIDP臨床均可表現(xiàn)為導(dǎo)管溢液、伴或不伴有乳房腫塊；臨床上DCIS以局部治療為主，目的是降低局部復(fù)發(fā)率，DCIS-MI轉(zhuǎn)移潛能較DCIS高，臨床以個體化治療策略為主，而BIDP為導(dǎo)管內(nèi)良性病變，治療原則與惡性腫瘤完全不同。因而，影像學上如能夠正確鑒別3種疾病的差異，術(shù)前給予提示性的診斷，有助于指導(dǎo)臨床制定合理的手術(shù)方式及后續(xù)治療方案。

DCIS是一種異質(zhì)性疾病，在MRI上形態(tài)學表現(xiàn)多樣。Morakkabati-Spitz等［6］報道DCIS的MRI增強中70%～83%可強化，表現(xiàn)為線狀、短分枝狀、片狀均勻強化等。Neubauer等［7］分析了39例DCIS的動態(tài)增強MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病灶強化形態(tài)多樣，有斑點狀強化、節(jié)段性強化和線狀強化等，其中80%以上表現(xiàn)為早期明顯強化。近年來，國內(nèi)顧雅佳等［8］和許玲輝等［9］的研究也表明，DCIS以節(jié)段性及沿導(dǎo)管走行線狀或軌道狀等非腫塊型強化為主。本研究與上述研究一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCIS與BIDP在病灶強化形態(tài)上具有差異，DCIS以導(dǎo)管樣及段樣強化為主，而BIDP以乳頭后局灶性強化為主。大多數(shù)文獻將BIDP的MRI表現(xiàn)描述為：位于乳頭附近的明顯強化的結(jié)節(jié)樣病灶［10］；呈邊界較光整的均勻強化病灶［11］；沿導(dǎo)管分布多發(fā)小結(jié)節(jié)樣及環(huán)形強化［12］，這與惡性腫瘤的MRI表現(xiàn)明顯不同。同時病灶強化均勻與否也可以成為鑒別兩種病變的參考，Tozaki等［13］和王麗君等［14］研究認為，成簇小環(huán)樣強化反映DCIS導(dǎo)管周圍基質(zhì)和導(dǎo)管壁強化的病理特征，是DCIS特征性MRI征象，可與BIDP相鑒別。雖然本研究中DCIS-MI更易表現(xiàn)局灶性、區(qū)域性及腫塊樣強化方式，DCIS更易表現(xiàn)為導(dǎo)管樣及段樣強化，但兩者在形態(tài)上還是難以區(qū)分。Schouten等［15］報道，MRI診斷DCIS-MI的特異性為83%，然而DCIS和DCIS-MI在MRI上的表現(xiàn)有時很難區(qū)分，但以腫塊樣強化表現(xiàn)為主的病變，一般以浸潤性癌為首要考慮。

DCIS的病灶會有強化的表現(xiàn)［7］，動態(tài)增強檢查對于DCIS的診斷有較高價值。因為乳腺惡性腫瘤內(nèi)毛細血管內(nèi)皮通透性高于正常血管內(nèi)皮，且腫瘤血管存在不同程度的動-靜脈短路分流，所以TIC表現(xiàn)為流出型或平臺型。而本研究DCIS以流出型為主，與Jansen等［16］報道DCIS的TIC以平臺型為主有差異，原因與不同MR機型動態(tài)增強掃描所選用的時間分辨率不同有關(guān)，Aurora乳腺MRI專用機以提高空間分辨率為優(yōu)先，時間分辨率相對降低，故動態(tài)增強掃描每個時相采集時間較長(約3 min)、采集頻率低(4個時相)、總采集時間較長(約12 min)。

但由于DCIS-MI具有轉(zhuǎn)移潛能的生物學行為，其惡性程度較單純DCIS更甚，在本研究中TIC亦多表現(xiàn)為Ⅲ型(流出型)，與DCIS比較難鑒別，但與既往文獻報道相一致。而BIDP作為乳腺良性病變，本研究多為Ⅱ型(平臺型)。對DCIS進行MRI診斷時應(yīng)更注重形態(tài)學分析，不能僅根據(jù)病灶有無強化、TIC類型判斷其良惡性，特別是多數(shù)DCIS的腫瘤血管數(shù)量不一，TIC不一定表現(xiàn)為流出型。Kuhl等［17］也認為，形態(tài)特征評價的權(quán)重要大于TIC的評價。雖然本研究顯示TIC對于DCIS與BIDP的鑒別是有幫助的，但在臨床診斷工作中，仍因依據(jù)形態(tài)學表現(xiàn)完成DCIS的定性診斷。

偽彩圖像顯示原理類似于TIC，不同顏色提示病灶內(nèi)不同的物質(zhì)成分。在本研究中，DCIS與DCIS-MI患者病灶均以紅色為主，在一定程度提示其內(nèi)含血供較豐富的腫瘤成分，而BIDP患者病灶以非紅色為主，與其良性病變的生物學特征相吻合。

本研究的局限性在于樣本數(shù)有限，亦未對3種病變的不均勻強化方式進一步分組研究，且Aurora乳腺專用磁共振無法行DWI功能序列掃描，這些都有待于今后積累樣本數(shù)并結(jié)合其他MRI機型再做深入研究。

綜上所述，DCIS以導(dǎo)管樣及段樣強化為主、病灶偽彩圖像為紅色、TIC為Ⅲ型為主要特征性表現(xiàn)；BIDP以乳頭后局灶性強化為主、病灶偽彩圖像為非紅色、TIC為Ⅱ型為主要特征性表現(xiàn)。

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