老年胸段食管鱗癌患者的手術(shù)安全性分析

吳杲 魏大中 解明然 田界勇 馬冬春

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，安徽 合肥230001

全世界食管癌在常見腫瘤中位居第八，惡性腫瘤致死率位居第六，全球每年超過4 500 000人罹患此病，5年總生存率為15%～25%［1］。我國食管癌發(fā)病率與死亡率均居世界首位，且>50歲發(fā)病率明顯升高，70～80歲達(dá)到高峰［2］，伴隨全球人口老齡化加劇，食管癌患者亦呈老齡化趨勢。外科手術(shù)雖為可切除食管癌最主要的治療手段，但食管癌手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高［1,3-4］，老年特別是高齡患者是否接受手術(shù)治療尚存在爭議，眾多文獻(xiàn)對老年人年齡的定義也不統(tǒng)一。WHO對老年人的定義：60～74歲的人群稱為年輕老年人，≥75歲的人群稱為老年人。本研究對2006年1月— 2008年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科收治的371例胸段食管鱗癌老年患者分成兩組(60～74歲為年輕老人組，≥75歲為老人組)進(jìn)行回顧性對比分析，旨在通過分析老年胸段食管鱗癌患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況，比較不同手術(shù)入路的安全性，為老年患者手術(shù)的選擇提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2006年1月—2008年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科收治的胸段食管癌患者共1 282例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②病理證實(shí)為胸段食管鱗癌；③手術(shù)為R0切除；④手術(shù)方式均為經(jīng)胸術(shù)式；⑤術(shù)前未接受新輔助治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②病理證實(shí)為食管腺癌或其他少見類型腫瘤；③合并其他部位惡性腫瘤疾病。基于以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入組患者371例(371/1 282，28.9%)。其中男性304例，女性67例，胸上段食管癌23例，胸中段食管癌260例，胸下段食管癌88例。

術(shù)前檢查包括常規(guī)血清學(xué)檢查，心電圖，超聲心動圖，肺功能，胸、上腹部增強(qiáng)CT，腹部(肝膽胰脾+腹腔+腹膜后)B超，上消化道造影及電子胃鏡(或超聲胃鏡)。所有病例根據(jù)美國麻醉師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)(American Society of Anesthesiologists，ASA)進(jìn)行術(shù)前評估，并將ASA1、2等級合并成低級別ASA，3、4等級合并成高級別ASA。

根據(jù)WHO老年人定義分組：60～74歲年輕老人組318例(85.7%)，平均年齡65.3歲，≥75歲老人組53例(14.3%)，平均年齡77.4歲。

1.2 手術(shù)情況

年輕老人組中169例(53.1%)采用右進(jìn)胸入路，149例(46.9%)采用經(jīng)左進(jìn)胸入路；吻合方式采用頸部吻合41例(12.9%)，胸腔內(nèi)吻合277例(87.1%)；老人組中30例(56.6%)采用右進(jìn)胸入路，23例(43.4%)采用經(jīng)左進(jìn)胸入路；吻合方式采用頸部吻合6例(11.3%)，胸腔內(nèi)吻合47例(88.7%)。左進(jìn)胸入路行傳統(tǒng)二野淋巴結(jié)清掃(中下縱隔+上腹部)。右進(jìn)胸入路行現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃(全縱隔+上腹部)［5］。腫瘤病理分期采用UICC第7版TNM分期系統(tǒng)［6］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者臨床病理特征、手術(shù)情況、并發(fā)癥及術(shù)后院內(nèi)死亡率和平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者臨床計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)用于比較臨床計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

兩組患者在性別、腫瘤部位方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。老人組較年輕老人組高級別ASA分級比例顯著增高(P＜0.01，表1)。

老人組較年輕老人組總合并癥患病率顯著增高(P＜0.05)，主要體現(xiàn)在高血壓、糖尿病、心血管疾病(包括心功能不全、心律失常及冠心病)的患病率增高。老人組肺功能指標(biāo)1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffusion capacity，DLCO)均值較年輕老人組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組肺基礎(chǔ)疾病(包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、陳舊性肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張病史)，腦血管病史(包括腦梗塞、腦供血不足、老年認(rèn)知障礙)的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者吸煙史情況(吸煙指數(shù)>400)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 手術(shù)方式、術(shù)中情況和病理資料比較

兩組患者共清掃淋巴結(jié)5 347枚(755枚vs 4 592枚)，平均每例清掃14.4枚，老人組與年輕老人組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目(度)分別為140(18.5%)和776(16.9%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者在手術(shù)入路、吻合部位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腫瘤長度、浸潤深度方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表1 兩組患者臨床資料情況比較Tab. 1 The clinical data of the two groups of patients[n(%), ±s]

表1 兩組患者臨床資料情況比較Tab. 1 The clinical data of the two groups of patients[n(%), ±s]

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表2 兩組患者的手術(shù)方式、術(shù)中情況和病理資料比較Tab. 2 Comparion of surgical approach, intraoperative and pathological data between two groups of patients[n(%), ±s]

表2 兩組患者的手術(shù)方式、術(shù)中情況和病理資料比較Tab. 2 Comparion of surgical approach, intraoperative and pathological data between two groups of patients[n(%), ±s]

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2.3 術(shù)后情況比較

老人組較年輕老人組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高(39.6% vs 25.2%，P＜0.05)。吻合口瘺、喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸、心律失常、二次手術(shù)、切口感染或愈合不良、術(shù)后譫妄的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。老人組肺部并發(fā)癥(包括肺部感染、胸腔積液積氣、胸腔感染及呼吸衰竭)的發(fā)生率較年輕老人組高(P＜0.05)。

老人組較年輕老人組術(shù)后院內(nèi)死亡率增高。老人組患者術(shù)后院內(nèi)死亡率為7.5%(4/53)，因吻合口瘺保守治療失敗死亡1例，因肺部感染致消化道瘺、呼吸功能衰竭死亡1例，術(shù)后第5天突發(fā)腦梗塞導(dǎo)致胸胃穿孔及全身多臟器功能衰竭死亡1例，術(shù)后突發(fā)心力衰竭死亡1例；年輕老人組術(shù)后院內(nèi)死亡率為0.9%(3/318)，死于肺部感染2例，吻合口瘺導(dǎo)致死亡1例。老人組較年輕老人組術(shù)后平均住院時(shí)間延長(P＜0.01，表3)。

2.4 不同手術(shù)入路與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

將兩組患者按不同的手術(shù)入路比較手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兩組左胸入路手術(shù)時(shí)間明顯短于右胸入路(P＜0.01)。年輕老人組左胸入路較右胸入路術(shù)中出血量減少(P＜0.05)，但老人組左、右胸入路術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年輕老人組患者左右胸入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但老人組左胸入路較右胸入路術(shù)后總并發(fā)癥，特別是肺部并發(fā)癥減少。兩組左胸入路較右胸入路清掃淋巴結(jié)總數(shù)及均數(shù)均減少(P＜0.01，表4)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及院內(nèi)死亡率比較Tab. 3 Comparion of postoperative complications, postoperative hospital stay and hospital mortality between two groups of patients[n(%), ±s]

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及院內(nèi)死亡率比較Tab. 3 Comparion of postoperative complications, postoperative hospital stay and hospital mortality between two groups of patients[n(%), ±s]

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表 4 不同手術(shù)入 路與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率的比較Tab. 3 Comparion of operative time, blood loss and the incidence of postoperative complications between different surgical approaches

3 討 論

食管癌的分布受地域及人種限制，亞洲以鱗癌為主，歐美以腺癌為主［1］， Koppert等［4］報(bào)道食管鱗癌的臨床表現(xiàn)和治療與腺癌大為不同，從腫瘤部位、合并癥、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)及生活方式等多方面體現(xiàn)出兩者根 本上是不同的疾病。我國是食管癌高發(fā)國家，食管鱗癌已成為中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(原中華人民共和國衛(wèi)生部)確定的十大特色腫瘤之一，安徽是食管癌高發(fā)地區(qū)［2,7］。我院胸外科年收治食管鱗癌患者近700例，≥60歲占全部手術(shù)患者的40%以上，≥75歲占全部手術(shù)患者病例的8%。本研究發(fā)現(xiàn)，老人組與年輕老人組相比術(shù)前合并癥更多，術(shù)前ASA分級更高，術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及院內(nèi)死亡率均明顯增高。即表明兩組患者臨床特征存在差異。

人體隨著生理年齡的增長，各臟器功能逐漸衰弱。因此，從理論上講，年齡越大其術(shù)前合并癥發(fā)病率越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦越高。本研究發(fā)現(xiàn)，老人組術(shù)前高級別ASA及術(shù)前合并癥發(fā)病率較年輕老人組明顯增高，主要表現(xiàn)在高血壓(49.1% vs 14.5%)、心血管疾病(32.1% vs 9.6%)及糖尿病(13.2% vs 3.8%)方面。而Ryan等［8］報(bào)道術(shù)前高級別ASA與低級別ASA相比，導(dǎo)致老年患者術(shù)后短期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生概率增加3倍。Pultrum等［9］報(bào)道術(shù)前心血管疾病對>70歲食管癌患者術(shù)后死亡率有負(fù)面影響。Mcloughlin等［10］報(bào)道糖尿病是術(shù)后短期并發(fā)癥及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上研究均表明，術(shù)前生理狀況對老人組患者術(shù)后影響更大。老人組患者心血管方面合并癥較多，究其原因，我們認(rèn)為可能存在患病群體保健意識淡薄，高血壓治療不合理，繼而導(dǎo)致合并心血管疾病的概率也增大。此外胰島功能伴隨年齡增高而衰退，隱匿性糖尿病的發(fā)生率亦增高。

雖然兩組手術(shù)入路、吻合部位及平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但通過術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較發(fā)現(xiàn)老人組總發(fā)生率明顯高于年輕老人組，這與國內(nèi)外大部分研究結(jié)果相一致［10-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組肺部并發(fā)癥發(fā)病率均位居首位，且老人組高于年輕老人組，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［9-13,14-16］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后肺部感染與術(shù)前肺功能低下、術(shù)中肺保護(hù)不足、術(shù)后肺水腫及排痰不足等諸多因素有關(guān)［11-14］。本研究中，老人組吻合口瘺的發(fā)生率略高，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schweigert等［3］報(bào)道與未發(fā)生吻合口瘺的年輕老人組相比，老人組合并吻合口瘺的術(shù)后死亡比例高達(dá)27倍。Tapias等［15］匯總<70歲患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為0.7%～14%，而大于70歲患者術(shù)后30 d死亡率為6%～18%。本研究中老人組術(shù)后院內(nèi)死亡率較高，術(shù)后平均住院日較長，與上述報(bào)道基本一致。

越來越多的研究表明年齡不是手術(shù)的絕對禁忌［3,9,15-16］，但老年患者手術(shù)方式的選擇尚存爭議，擴(kuò)大化切除+三野淋巴結(jié)清掃術(shù)式固然能獲得較好的病理分期，但術(shù)后并發(fā)癥增多，影響生存質(zhì)量；經(jīng)裂孔術(shù)式雖然在以胸下段食管腺癌、賁門癌為主的西方國家占有優(yōu)勢，但對國內(nèi)最常見的胸中、下段食管鱗癌患者顯然不適合［17］。Markar等［16］認(rèn)為老年患者應(yīng)被視為特殊的群體，需在手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤進(jìn)展情況和并發(fā)癥程度之間權(quán)衡，以最小的創(chuàng)傷獲得最大的生存利益。此外Hii等［18］報(bào)道耗時(shí)與出血直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示左進(jìn)胸入路耗時(shí)短，術(shù)中失血少，且在老人組中擁有相對較少的術(shù)后并發(fā)癥，特別是肺部并發(fā)癥方面。從這一點(diǎn)看左進(jìn)胸術(shù)式似乎更適合高齡患者，但其清掃淋巴結(jié)方面的不足可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期生存率受損。近年來以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)食管切除術(shù)應(yīng)用越來越普遍，其創(chuàng)傷更小且淋巴結(jié)清掃理想，有助于保證手術(shù)根治性和分期準(zhǔn)確性的同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是心肺功能并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［19-21］。雖然技術(shù)性并發(fā)癥如吻合口瘺的發(fā)生率無明顯改善，但對有腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的老年患者而言，仍然利大于弊。

綜上所述，老人組與年輕老人組相比，術(shù)前合并癥多，術(shù)前ASA分級偏高，術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及院內(nèi)死亡率均明顯增高，選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。雖然年齡不是手術(shù)絕對禁忌，但建議根據(jù)老年胸段食管鱗癌患者的術(shù)前生理狀態(tài)及腫瘤進(jìn)展情況選擇相對簡單的手術(shù)方式，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥特別是肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究為單中心回顧性分析，存在一定的病例選擇性偏倚，結(jié)果有待更為規(guī)范的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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