我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀及“三保合一”實(shí)施的必要性分析

摘要：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)等三大體系共同構(gòu)成了我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。積極推動(dòng)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整合，建立覆蓋全民的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的最終目標(biāo)和必然趨勢，也是人民群眾的殷切期望。從我國基本醫(yī)保制度目前的情況來看，還呈現(xiàn)出“三保分立”的狀態(tài)，因此十分有必要對其進(jìn)行有效的整合銜接。本文立足于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀，闡述了其中存在的主要問題，在此基礎(chǔ)上就“三保合一”實(shí)施的必要性進(jìn)行相關(guān)的分析和探討，并提出了相關(guān)的建議，以期能為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供有益的參考。

關(guān)鍵詞：“三保合一”；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；制度整合；必要性

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）022-0000-02

目前，我國三大醫(yī)保制度（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）已逐步建立并日趨完善。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，截止到2011年底，全國參保人數(shù)已超過13億，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋[1]。但由于三大醫(yī)保制度最初就處于二元分割狀態(tài)，制度分設(shè)、資源分散，不僅降低了管理效率，也使得我國的基本醫(yī)保體系處于“三保分立”狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害了社會公平，也必然不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展[2]。因此，為保證參保者享受公平的醫(yī)保待遇，促進(jìn)人力資源的合理流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)保制度的有效銜接，促進(jìn)“三保合一”已是大勢所趨，勢在必行。

一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

1.我國的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

當(dāng)前我國實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三大醫(yī)保制度，分別覆蓋了城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)就業(yè)人口，以低水平、廣覆蓋、多層次服務(wù)為基本原則，實(shí)現(xiàn)了多渠道籌資機(jī)制，利于滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療指的是以大病統(tǒng)籌為主，經(jīng)政府、集體及個(gè)人多方籌資，引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，簡稱“新農(nóng)合”。該項(xiàng)制度自2003年開始試點(diǎn)，截止到2013年底，參合人數(shù)已達(dá)到8.02億[3]。作為一項(xiàng)基本社會保障制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保多是為補(bǔ)償因疾病風(fēng)險(xiǎn)損失而建立的，由職工單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對參保人因病就診后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可給予一定比例的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，因此堅(jiān)強(qiáng)參保人的經(jīng)濟(jì)壓力和風(fēng)險(xiǎn)。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，其主要針對的參保對象是城鎮(zhèn)未參加工作的居民及未成年人，自2007年起開展試點(diǎn)。該制度主要采取的是居民個(gè)人繳費(fèi)為主的籌資方式，并由政府進(jìn)行適度的補(bǔ)助，以保證居民享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

雖然目前我國的三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度日趨完善，基本做到了城鄉(xiāng)制度的全覆蓋，但整體上仍然呈現(xiàn)出“碎片化”的特征。“三保分立”制度框架下，各制度獨(dú)立運(yùn)行，分散管理，存在著不同的補(bǔ)償方式、費(fèi)用監(jiān)管和保障水平，長此以往分裂割據(jù)狀態(tài)帶來的矛盾將會越來越嚴(yán)重。在城鄉(xiāng)二元分化局面下，必然不利于公民享受醫(yī)保服務(wù)公平性的實(shí)現(xiàn)。

隨著近些年來新醫(yī)療改革的深入實(shí)施，我國逐漸將推進(jìn)三大醫(yī)保制度的銜接和整合作為一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)來實(shí)施。且自2013年國務(wù)院頒發(fā)“三保合一”的通知以來，我國部分地區(qū)積極響應(yīng)新醫(yī)改的號召，針對加快保險(xiǎn)制度改革、整合城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。主要包括天津、重慶、寧夏、青海及新疆等5省40多個(gè)地市[4]。但從實(shí)施的效果的實(shí)際效果來看，多數(shù)地區(qū)僅實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的整合，并沒有完成真正意義上的“三保合一”。因此，從總體上看，推動(dòng)我國基本醫(yī)保制度的整合，真正實(shí)現(xiàn)全國層面的“三保合一”仍然任重而道遠(yuǎn)。

二、“三保合一”實(shí)施的必要性

1.發(fā)展“三保合一”是大勢所趨

實(shí)現(xiàn)我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接和整合，有效促進(jìn)“三保合一”，不僅是我國政府推動(dòng)醫(yī)療制度改革的要求，也是順應(yīng)社會發(fā)展趨勢的必然選擇，更是廣大人民群眾的期望。在醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的背景下，積極推動(dòng)醫(yī)療保障制度改革，實(shí)行“三保合一”已是大勢所趨，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也應(yīng)順應(yīng)國際發(fā)展趨勢，將醫(yī)療改革發(fā)展到新高度。尤其是在黨的十七大和十八大精神的指導(dǎo)下，順應(yīng)醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理的，真正保障就醫(yī)公平的改革理念更加深入人心。因此可以說“三保合一”是我國醫(yī)保改革的最終目標(biāo)，符合國家和社會發(fā)展的需要，也能有效保障人人享有平等的醫(yī)保服務(wù)。

2.是實(shí)行醫(yī)保制度一體化的要求

我國目前實(shí)行的三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，人力資源和社會保障部管理的是職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而新農(nóng)合則歸屬衛(wèi)生部門管理。在這一管理體系下，不同部門之間條塊分割、反復(fù)參保、工作協(xié)調(diào)難、城鄉(xiāng)差異大的問題日益凸顯，不僅管理效率低下，也容易導(dǎo)致財(cái)政上的浪費(fèi)。再者，由于城鄉(xiāng)居民身份戶籍的差異，在現(xiàn)行的醫(yī)保制度下參保個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及補(bǔ)償范圍等也都存在明顯的不同之處，這不僅在一定程度上造成了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的固化，也不利于社會公平的實(shí)現(xiàn)。如以福建省為例，2015年的新農(nóng)合年人均保費(fèi)投入提高到450元；而同期山東日照的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則調(diào)整為每人每年80元[5]。這也間接反映出實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保制度整合統(tǒng)一存在著較大的困難。因此，順利完成三者的銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化，也正是“三保合一”建設(shè)的必由之路。

3.現(xiàn)有醫(yī)保體系存在弊端

通過對現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的分析來看，不難發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)保體系的弊端而導(dǎo)致其在發(fā)展過程中問題重重。較為典型的是存在機(jī)構(gòu)職能重疊交叉和重復(fù)參保的現(xiàn)象。一方面表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)事項(xiàng)不僅由政府的三個(gè)職能部門在管理，且每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部也對人員和機(jī)構(gòu)進(jìn)行了層層的設(shè)置，如各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置多個(gè)報(bào)銷窗口，各自進(jìn)行報(bào)銷和結(jié)算等。這樣就造成了機(jī)構(gòu)的重疊，進(jìn)而導(dǎo)致了人力、物力、財(cái)力的重復(fù)投入和浪費(fèi)，也使得多數(shù)定點(diǎn)的管理機(jī)構(gòu)被閑置。另一方面，當(dāng)前醫(yī)保體系下，也不乏假報(bào)銷及重復(fù)參保的現(xiàn)象。如部分外出打工農(nóng)民既參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，又參加新農(nóng)合；部分農(nóng)村大學(xué)生既有“大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)”，又有新農(nóng)合保險(xiǎn)。這不僅造成了重復(fù)參保的浪費(fèi)現(xiàn)象，也給一些偽造假發(fā)票、假病歷的不法分子以可乘之機(jī)，借此獲取政府補(bǔ)償資金。所以，必須對現(xiàn)有的醫(yī)保體系進(jìn)行改革，有力實(shí)現(xiàn)“三保合一”，規(guī)范管理。

4.有助于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保權(quán)利平等

作為黨和政府關(guān)注民生的重要舉措，實(shí)現(xiàn)“三保合一”符合廣大人民群眾的切身利益，有利于贏得民心。特別是新農(nóng)合的實(shí)施，在很大程度上使得農(nóng)民因病致貧、看病貴的現(xiàn)象得以緩解。但由于受到當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制、體制等因素的影響，各地政策嚴(yán)重不統(tǒng)一，導(dǎo)致農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民同住一間病房卻往往有不同的報(bào)銷比例，因此部分群眾顯得不夠滿意，也存在極大的不公平感。實(shí)現(xiàn)“三保合一”就是要保證城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致、參保條件一致及保障水平和待遇一致，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，從而實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保權(quán)利平等。

三、思考和建議

從當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀來看，實(shí)現(xiàn)“三保合一”任重而道遠(yuǎn)，需經(jīng)歷一個(gè)緩慢發(fā)展的過程。雖然現(xiàn)階段各方對“三保合一”的呼聲很高，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌也逐漸在各地得以積極的改革實(shí)踐，但仍然面臨著較大的難題。推動(dòng)“三保合一”的實(shí)踐，一方面需要黨中央高層的強(qiáng)力介入，打破現(xiàn)階段制度下多重利益的藩籬，協(xié)調(diào)好各部門之間的利益關(guān)系[6]。要實(shí)現(xiàn)真正條塊分割的制度模式，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)社會公平。

另一方面，實(shí)現(xiàn)“三保合一”也需要采取“分步走”戰(zhàn)略，不可操之過急?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度雖然職能制度不同，但仍然存在諸多方面的相似之處。如新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)及政策基本一致，保障收益的水平及籌資主體等也具備相似性，具備整合的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)這兩種制度的整合管理，問題僅在于歸屬權(quán)之爭，幾乎不存在政策上的障礙，因此可進(jìn)行先行的整合。同時(shí)兩者參保人群相似，實(shí)現(xiàn)整合也能較好地解決重復(fù)參保的問題，從而適應(yīng)戶籍制度變革的需要，進(jìn)而打破城鄉(xiāng)之間的藩籬，也能為徹底實(shí)現(xiàn)“三保合一”奠定基礎(chǔ)。

當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)“三保合一”順應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的必然趨勢，既離不開國家政策的支持和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的支撐，也需要人民群眾的積極配合。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)循序漸進(jìn)的醫(yī)保體系發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)制度的統(tǒng)一。

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作者簡介：朱曉榮（1985-），女，侗族，貴州鎮(zhèn)遠(yuǎn)人，碩士學(xué)歷，遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院助教，研究方向：為醫(yī)療保險(xiǎn)。

基金項(xiàng)目：碩士啟動(dòng)基金項(xiàng)目“貴州省黔西南州基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)證研究”，項(xiàng)目編號：FS-2014-6。