128層螺旋CT對腸梗阻的診斷價值

唐海燕

腸梗阻是臨床最常見急腹癥之 一 ，患者常常有腹痛、 腹脹，部分有嘔吐、肛門停止排便、排氣等癥狀。常規(guī)DR腹部仰臥位、站立位、水平側(cè)臥位攝片是腸梗阻影像學檢查的首選方法，腹部平片對腸梗阻的檢查率50%～60%，20%病例可無表現(xiàn)。對梗阻原因、程度、有無血供障礙等診斷作用有限。MSCT作為一種無創(chuàng)性檢查技術，能確切顯示有無梗阻；清楚顯示腸梗阻的部位、程度、原因；是否有絞窄存在。本文對本院48例腸梗阻患者的病例資料進行回顧性分析，探討MSCT在診斷腸梗阻中的價值 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年10月-2013年3月臨床擬診腸梗阻或擬診其他疾病而CT檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻患者經(jīng)手術病理、出院診斷或/和臨床隨訪結(jié)果證實腸梗阻的患者48例，男30例，女18例；年齡10～87歲，平均年齡為57.4歲。臨床癥狀均表現(xiàn)有不同程度的腹痛、腹脹，其中28例有嘔吐，32例肛門停止排便排氣，5例有血便史，3例腹部捫及腫塊，6例既往有腹部手術病史。25例腹部DR片顯示不同程度的空腸、回腸、結(jié)腸梗阻征象。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司high speed 64排128層容積CT及與之配套的后處理工作站和圖像分析軟件（Hilips Brilliance 2.0）。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描層厚5 mm，層距5 mm，Pitch=1.0， 電流300 mA，電壓120 kV。28例行增強掃描： 經(jīng)肘靜脈注射造影劑優(yōu)維顯80～100 mL，速率為3.3 m L/s。圖像后處理：行MPR（多平面重建） MIP、SSD等圖像后處理。

1.3 CT觀察內(nèi)容 CT圖像由兩位主治醫(yī)師共同商討閱片，有疑問或分歧時請主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師會診，結(jié)合相關文獻資料和醫(yī)學影像診斷經(jīng)驗，確定以下幾方面為CT診斷腸梗阻的觀察內(nèi)容：（1）首先確定有無腸梗阻。小腸擴張腸管內(nèi)徑>2.5 cm，結(jié)腸擴張內(nèi)徑>6.0～8.0 cm[1]。（2）觀察尋找有無梗阻點。從增寬擴張的近側(cè)腸腔與塌陷的腸腔或正常管腔遠側(cè)腸道之間尋找有無過渡“移行帶”。（3）確定梗阻部位。根據(jù)定位相，MPR重建圖像，擴張腸袢分布的位置、黏膜的多少、有無結(jié)腸袋，確定梗阻部分是空腸、回腸還是結(jié)腸。（4）尋找梗阻原因，是機械性、麻痹性還是血運障礙性梗阻。（5）判斷有無絞窄：根據(jù)腸壁擴張的厚度，腸壁強化情況，腸系膜有無增厚扭轉(zhuǎn)及強化情況，腸壁及靜脈內(nèi)有無積氣以及有無腹腔積液等綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計學處理 將CT診斷結(jié)果與手術結(jié)果及臨床隨訪結(jié)果對比觀察，計算CT診斷準確率，并與DR攝片診斷準確率進行對比統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)全部運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組中，35例腸梗阻患者經(jīng)手術病理證實，13例患者經(jīng)臨床隨訪證實。按腸梗阻的基本病因類型統(tǒng)計：機械性腸梗阻39例，麻痹性腸梗阻3例，血運障礙性腸梗阻6例。按腸梗阻有無血運障礙統(tǒng)計：單純性腸梗阻37例，絞窄性腸梗阻11例。按梗阻最終診斷病因統(tǒng)計：粘連21例，腫瘤6例，腸套疊5例，嵌頓疝4例，先天性巨結(jié)腸1例，麻痹性3例，糞石2例，腸扭轉(zhuǎn)6例。

本組48例患者中42例行DR腹部仰臥位、站立位攝，6例因患者無法站立行水平側(cè)臥位攝片，25例顯示腸道不同程度擴張積氣，可見大小不等的液氣平，19例液氣平呈階梯狀改變，其中2例右側(cè)腹股溝區(qū)可見含氣腸道影DR診斷嵌頓疝，6例既往有腹部手術史，DR診斷粘連性腸梗阻，1例可見假腫瘤征DR診斷腸套疊，3例大小腸均勻擴張積氣、積液，以積氣為主，結(jié)合患者有腰1椎體爆裂性骨折1例、2例急性壞死性胰腺炎病史診斷麻痹性腸梗阻，2例可見空回腸換位征DR診斷絞窄性腸梗阻，2例可見跨度較大液氣平，腸袢位置相對孤立固定，DR診斷腸扭轉(zhuǎn)。余26例DR攝片腸道未見明顯液氣平，未診斷腸梗阻。DR診斷腸梗阻陽性率為52.08%（25/48），DR病因診斷符合率29.16%（14/48）。

本組48例病例，42例CT表現(xiàn)為梗阻以上腸管擴張，可見長短不一的氣液平面，部分腸壁變薄，腸壁水腫增厚。6例CT僅表現(xiàn)為腸腔積液或積氣，未見確切液氣平征象。梗阻部分位于空腸18例，回腸24例，十二指腸1例，結(jié)腸5例。完全性腸梗阻18例，不完全性腸梗阻30例。梗阻原因：21例腸粘連中，6例有手術史，18例發(fā)現(xiàn)粘連索條和腹腔束帶，CT表現(xiàn)為梗阻點以上近端腸道管腔擴張積液、積氣，局部腸袢管腔從逐步變細到管腔完全塌陷，而遠端腸道正常，移行帶未見軟組織塊影；6例腸腫瘤CT表現(xiàn)為腸壁或腸腔軟組織密度腫塊，部分相鄰腸壁有局部或環(huán)形增厚，部分管腔環(huán)形或不對稱狹窄；5例腸套疊因套疊部位長軸與掃描層面夾角不同，而呈“同心圓”狀、“袖套”狀、“假腎樣”、“香腸“狀改變，結(jié)合MPR重建清楚顯示腸管、腸系膜脂肪、血管套入另一腸道內(nèi)，其中2例可見典型的六層結(jié)構，由內(nèi)向外分別是鞘部外層腸壁、鞘部內(nèi)層腸壁、鞘部腸管內(nèi)造影劑、套入的腸系膜脂肪、套入部腸壁、套入部腸管內(nèi)氣體或造影劑；4例嵌頓疝，CT顯示腸道積液積氣擴張，腹股溝、陰囊區(qū)可見含氣腸管影；1例先天性巨結(jié)腸，CT顯示腸道普遍性積氣，小腸內(nèi)液氣平較少，結(jié)腸內(nèi)可見寬大液氣平，CT診斷為結(jié)腸梗阻，后患者作鋇劑灌腸確診為先天性巨結(jié)腸；3例麻痹性腸梗阻，其中腰1椎體爆裂性骨折1例，2例急性壞死性胰腺炎，表現(xiàn)為小腸、大腸普遍性擴張，腸腔積氣明顯，積液較少，未見確切梗阻點，結(jié)合臨床病史考慮麻痹性腸梗阻；2例糞石性表現(xiàn)為擴張腸道管腔內(nèi)可見外形不規(guī)則的軟組織樣塊影，其內(nèi)密度不均勻，塊影中含有多個點狀小氣泡影，患者均有空腹吃大量柿子病史，1例位于小腸，1例位于乙狀結(jié)腸；6例腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為U或C形腸袢，腸壁增厚，部分腸壁內(nèi)可見積氣，1例可見門靜脈積氣，腸系膜血管向梗阻點集中，腸系膜結(jié)構模糊，腸系膜水腫增厚，腸系膜血管糾結(jié)走行異常，可見“漩渦征”、“鳥嘴征”、“纜繩征”，腹腔積液。CT增強顯示，腸壁強化減弱或不強化，2例見腸系膜上動脈充盈缺損改變。

明確腸梗阻的原因，有助于臨床制定及時準確的治療方案。MSCT由于空間分辨率高又可行任何方位的重建，在診斷腸梗阻病因方面有得天獨厚的優(yōu)越條件，CT診斷腸梗阻病因準確性為91.66%。48例腸梗阻MSCT檢查前后病因?qū)Ρ确治鲆姳?。

表1 48例腸梗阻MSCT檢查、DR檢查病因診斷比較

3 討論

腸梗阻是指腸內(nèi)容物因各種原因造成腸腔阻塞，腸道內(nèi)容物通過障礙從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和嚴重的病理生理變化。本組48例中，25例腹部平片顯示不同程度小腸梗阻征象，診斷符合率為52.08%（25/48）。與相關文獻[2]等報道的診斷符合率50%～80%基本一致。盡管腹部平片診斷小腸梗阻的價值較低 ， 但因簡單易行、價格便宜和便于動態(tài)觀察等特點，仍為腸梗阻患者首選的影像學檢查方法。128層MSCT掃描速度快，具有較高的時間分辨力，大大減少呼吸運動偽影。空間分辨率高，可避免腹部各種組織的相互重疊，有一定的優(yōu)越性。密度辨率高，層厚較薄，可達0.625 mm，可以清晰顯示腸管、系膜，可以較好地判斷腸梗阻部位以及引起梗阻的原因；可以清晰觀察腸壁厚度、水腫、有無腸壁下積氣，可以較準確地判斷腸梗阻有無血運障礙、嚴重程度；可以清晰顯示有無腸壁、腸腔內(nèi)外、腸系膜腫塊，從而作出病因診斷。有強大的圖像后處理功能，包括MPR、MIP、SSD等，MPR可以多方位重建，有利于判斷梗阻部位及梗阻原因[3-8]。

3.1 MSCT診斷腸梗阻標準 小腸擴張腸腸管內(nèi)徑>2.5 cm，結(jié)腸擴張內(nèi)徑>6.0～8.0 cm，觀察梗阻點即增寬擴張的近側(cè)腸腔與塌陷的腸腔或正常管腔遠側(cè)腸道之間的“ 移行帶”。

3.2 梗阻部位的判斷 MSCT能較準確地確定腸梗阻部位，MSCT可以從遠側(cè)腸管開始，逆行追蹤，直至觀察到擴張的腸管，同時根據(jù)移行帶的位置、擴張腸袢和塌陷或正常腸袢的分布及和擴張腸袢的黏膜多少，有無結(jié)腸袋及腸道糞團影以及圖像后處理如MPR等綜合來判斷空腸、回腸及結(jié)腸。MSCT可以較準確地確定腸梗阻部位。

3.3 128層MSCT對梗阻病因的診斷 如移行帶發(fā)現(xiàn)明確病變：粘連帶、腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝及腹外疝等，則根據(jù)表現(xiàn)即可判斷；如移行帶未發(fā)現(xiàn)明確病變則考慮腸道粘連。增強掃描可以很好顯示動脈期、靜脈期和延遲期，可以清晰顯示腸系膜動脈、腸系膜靜脈內(nèi)栓子以及腸壁缺血壞死情況，腸扭轉(zhuǎn)所致腸系膜血管異常位置改變，腸套疊、腫瘤情況，對臨床是否采用手術解除腸梗阻有很好的指導作用。（1）粘連性腸梗阻：近側(cè)腸道管腔擴張、遠側(cè)腸道管腔正常、大部分可見移行帶、粘連索條、腹腔束帶以及無明確器質(zhì)性病變等[9]，調(diào)節(jié)窗寬窗位大多可發(fā)現(xiàn)粘連帶，本文中22例粘連性腸梗阻中，16例發(fā)現(xiàn)粘連索條和腹腔束帶，另外6例未見明確粘連帶，但既往有腹部手術史，考慮粘連性腸梗阻。（2）本文中6例腫瘤所致腸梗阻中，2例小腸腫瘤，4例結(jié)腸腫瘤。小腸腫瘤性腸梗阻CT表現(xiàn)為腸管積氣積液擴張，及腸腔內(nèi)軟組織腫塊伴相鄰腸壁局限性增厚。結(jié)腸腫瘤表現(xiàn)為腫瘤近側(cè)腸腔積氣積液擴張，腸壁或腸腔可見圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊伴有腸腔偏心性、環(huán)形狹窄和變形，腫塊均有不同程度強化改變。（3）單純性機械性腸梗阻腸腔只有一個梗阻點，閉袢性腸梗阻有兩個不同梗阻點。兩個梗阻點之間的腸道稱為閉袢，閉袢常見于腸扭轉(zhuǎn)和纖維索條束帶將一段腸管的兩端收縮匯聚形成。MSCT可見腸袢呈咖啡豆， “U”字和“C”字征，閉袢呈放射狀分布，相應腸系膜血管向一點聚集，兩個臨近萎陷的圓形、卵圓形或三角形腸袢形成一個箭頭形態(tài)。明顯擴張的腸袢管腔內(nèi)充滿液體，管腔擴張程度基本相似，傳出或傳入腸袢腸腔逐漸變細變尖外形略呈鳥嘴樣改變，故又稱之為鳥嘴征 ，鄰近常見另一塌陷腸管。腸扭轉(zhuǎn)可見腸系膜軟組織、血管、脂肪組織、連同腸腔旋轉(zhuǎn)成一軟組織塊影。當輸入和輸出腸袢固定在梗阻點旋轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪襯托下，這些扭轉(zhuǎn)的腸袢和腸系膜類似漩渦狀氣象圖，稱為漩渦征[10-11]。本文中6例腸扭轉(zhuǎn)中5例可見漩渦征。其中1例手術證實為腸扭轉(zhuǎn)，事后分析及結(jié)合相關文獻可能系腸扭轉(zhuǎn)閉袢的腸段長度較短，腸扭轉(zhuǎn)的旋動軸沒有垂直于橫斷面，可能就不會顯示漩渦征。擴張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形，擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖，向某點集中。小腸系膜血管充血水腫，呈三角形密度增高影。（4）腸套疊呈“假腎樣”、“香腸“狀“同心環(huán)”狀、“袖套” 狀，CT能清楚顯示出梗阻部位的套入腸管、腸系膜、反折管、及套鞘腸管。（5）麻痹性腸梗阻，常見病因有腹部炎癥、腹膜炎，胸腹部外傷、脊柱外傷等，CT可顯示大、小腸較均勻積氣擴張和腸道積液改變，不能發(fā)現(xiàn)確切梗阻點。

絞窄性腸梗阻是在腸梗阻的基礎上同時合并有腸道血運障礙改變。DR診斷絞窄性腸梗阻作用有限，而CT增強掃描可明確腸梗阻是否合并有血運障礙及腸缺血、壞死改變，是目前評價腸壁和腸系膜灌注與缺血壞死的最簡便、快速的檢查方法。及早明確判斷腸梗阻有無絞窄缺血存在，可以盡可能地減少和避免嚴重并發(fā)癥，降低死亡率。據(jù)相關文獻資料顯示在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42%，絞窄性腸梗阻從發(fā)病至手術，在36 h手術死亡率為8%，超過36 h為25%，由此可見，對絞窄性腸梗阻及早作出診斷十分重要。Ha等[12]認為腸管擴張、腸管內(nèi)積氣積液，腸壁增厚、小腸壁厚度超過3 mm結(jié)腸腸壁厚度大于5 mm可以認為異常。腸壁密度均勻或不均勻的增高或減低、腸壁不強化或強化減弱、腸系膜血管糾集或扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管壁充血水腫、腸系膜積液（腸系膜密度均勻增高）、纜繩征和大量腹水征，漩渦征，腸系膜血管內(nèi)血栓或栓子、腸壁積氣、腸系膜靜脈和/或門靜脈內(nèi)積氣。上述征象中尤其以腸系膜血管內(nèi)血栓形成、纜繩征、漩渦征、腸壁及門靜脈內(nèi)積氣對絞窄性腸梗阻具有很高特異性[13-17]。本文中13例提示絞窄性腸梗阻，8例有腸壞死行腸切除，5例用熱毛巾敷后，腸管血供恢復，避免腸切除，CT動態(tài)增強對絞窄性腸梗阻和腸系膜血管病變的診斷是一種快捷、準確的、無創(chuàng)傷的影像檢查方法之一。

腸梗阻是臨床最常見急腹癥之一，引起腸梗阻的原因多種多樣，患者起病急，病情發(fā)展快、變化多，如未及時準確診斷和采取合適的治療方案，患者往往有腸壞死、腸穿孔、感染性全腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。64層MSCT檢查在腸梗阻存在與否、 梗阻部位、梗阻程度、梗阻性質(zhì)、梗阻原因、有無閉袢和絞窄等方面的診斷有顯著優(yōu)勢，能幫助臨床醫(yī)師及時準確地實施治療方案， 是急性腸梗阻有效、簡便、安全的檢查方法之一。

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