美托洛爾緩釋片治療原發(fā)性高血壓并舒張壓性心力衰竭的療效觀察

那君

原發(fā)性高血壓（EH）是指全身動(dòng)脈壓力升高，但是其病因是卻不清楚，動(dòng)脈壓力升高往往是唯一顯著的臨床表現(xiàn)。是最普通的高血壓類型，影響到95%的高血壓患者。EH的發(fā)生往往呈現(xiàn)家族性的特點(diǎn)，且被認(rèn)為是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果。血壓升高的個(gè)體往往有患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在EH患者進(jìn)行檢查時(shí)，臨床醫(yī)生考慮控制血壓，如動(dòng)脈壓力感受性反射、體液調(diào)節(jié)、腎素血管緊張素系統(tǒng)、血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)的復(fù)雜機(jī)制。舒張壓性心力衰竭（DHF）是EH患者的常見并發(fā)癥[1]。美托洛爾是一種選擇性β1受體抑制劑，在許多心血管系統(tǒng)疾病如心衰竭、高血壓、心絞痛等疾病中均顯示出良好的效果。本研究旨在探討美托洛爾緩釋片治療EH并DHF患者的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2013年4月本院就診的126例EH合并DHF患者?；颊呔?jīng)過(guò)心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)無(wú)內(nèi)分泌以及全身性免疫疾病；其中男62例，女58例；年齡48～79歲，平均（63.4±12.3）歲；高血壓病程為2～15年，平均（10.2±6.2）年；NYHA心衰分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)42例（33.3%），Ⅲ級(jí)54例（42.9%），Ⅳ級(jí)30例（23.8%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在18周歲以上；（2）心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）慢性心功能不全診斷明確，其中LVEF<50%或核素心室顯像測(cè)定LVPER<2.5和為左心功能不全，清醒靜息狀態(tài)下HR>55 次/min，未服或停服β受體阻滯劑3 d；（4）患者意識(shí)清楚，能積極配合治療。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)患者及其家屬知情的情況下進(jìn)行。

1.2 治療方法 美托洛爾緩釋片，47.5 mg/片，所有患者必須經(jīng)過(guò)降壓及心衰的常規(guī)治療（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑+利尿劑+地高辛），在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2周后測(cè)定各項(xiàng)基線值，并開始加用美托洛爾緩釋片，加用時(shí)從23.75 mg/d 起，視心功能情況l～2周遞增一次劑量，達(dá)到47.5 mg/d后，l個(gè)月遞增一次，每次增加23.75 mg/d。根據(jù)每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)和耐受情況，用至其自身的最大耐受劑量，在美托洛爾緩釋片達(dá)到最大耐受劑量之前，每?jī)芍茈S訪一次，之后，每個(gè)月隨訪一次[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者的血壓、心率、VEGF和hs-CRP的變化；觀察心臟結(jié)構(gòu)、左室功能參數(shù)變化及心功能分級(jí)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心臟結(jié)構(gòu)及左室功能參數(shù)變化 治療后，LVEDD、LVESD以及NT-proBNP顯著減小，二尖瓣返流現(xiàn)象顯著減輕，LVEF、LVPFR顯著增加，且與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后收縮壓、舒張壓、VEGF及hs-CRP等變化治療后，患者收縮壓、舒張壓、脈壓和心率以及VEGF和hs-CRP均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后患者NYHA心功能分級(jí)變化 治療后，患者NYHA心衰分級(jí)：Ⅰ級(jí)51例（40.5%），Ⅱ級(jí)61例（48.4%），Ⅲ級(jí)8例（6.3%），Ⅳ級(jí)6例（4.8%）。治療前后心功能比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 治療前后心臟結(jié)構(gòu)及左室功能參數(shù)變化（±s）

表1 治療前后心臟結(jié)構(gòu)及左室功能參數(shù)變化（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時(shí)間 LVEDD（mm） LVESD（mm） 二尖瓣返流（0～3級(jí)） LVEF（%） LVPFR NT-proBNP（ng/L）治療前（n=126） 68.3±10.9 58.2±9.6 1.50±0.98 32.2±8.6 1.55±0.7 1156.5±337.9治療后（n=126） 62.3±9.8* 49.7±8.9* 1.03±0.85* 46.2±12.9* 2.59±0.9* 389.7±156.8*

表2 治療前后收縮壓、舒張壓、VEGF及hs-CRP等變化（±s）

表2 治療前后收縮壓、舒張壓、VEGF及hs-CRP等變化（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時(shí)間 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 心率（次/min） VEGF（pg/mL） hs-CRP（mg/L）治療前（n=126） 166.4±26.9 106.9±17.6 80±14 151.2±28.6 1.2±0.7治療后（n=126） 136.3±19.3* 97.7±10.9* 66±9* 124.2±22.9* 0.7±0.6*

表3 治療前后患者NYHA心功能分級(jí)變化 例（%）

3 討論

原發(fā)性高血壓（EH）是沒有明確病因的高血壓，是最常見的高血壓類型，約影響95%的高血壓患者。其發(fā)病具有家族性，受環(huán)境因素和遺傳因素共同影響。其盛行率隨著年齡增加而增大，年輕時(shí)血壓相對(duì)高者將來(lái)患該病的可能性相對(duì)較大。EH已經(jīng)成為最為復(fù)雜的幾種疾病之一，高血壓的病因在不同個(gè)體之間可能存在很大差異。研究表明，ATG堿基的重復(fù)次數(shù)增加了血壓，從而更易患該病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究與人體臨床研究共同證明，EH受遺傳因素的影響非常大。傳統(tǒng)上認(rèn)為EH沒有明確的致病機(jī)理，但是這也并不完全正確，因?yàn)槟壳皩?duì)于引起高血壓的基因的相關(guān)調(diào)節(jié)信息和數(shù)據(jù)很少，例如何種基因的突變、表達(dá)增加或下降能調(diào)節(jié)高血壓的發(fā)生，這些遺傳學(xué)上的研究尚不足夠。能引起血壓增加的因素包括肥胖、胰島素抵抗、高酒精攝入、高鹽的攝入（鹽敏感的患者）、高齡、久坐的生活方式、壓力、低鉀攝取和低鈣攝取。目前，對(duì)于EH的病理學(xué)機(jī)制的了解和治療均有了重大的進(jìn)展，但EH仍然是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。在全球范圍內(nèi)，高血壓增加幾百萬(wàn)患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)表明，情況正變得越來(lái)越嚴(yán)重。心力衰竭是心臟泵血能力的不足，從而不能滿足身體組織的需要，是EH致命的并發(fā)癥之一。隨著從心臟泵出血量的減少，器官和其他組織沒有收到足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，失去了正常工作了能力。

心力衰竭通常為各種心臟病的終末階段，心臟因內(nèi)外因素干擾而受到損傷后，細(xì)胞因子以及神經(jīng)內(nèi)分泌因子長(zhǎng)期不斷的刺激心肌細(xì)胞使其發(fā)生重構(gòu)，造成心肌損害、血流動(dòng)力學(xué)異常，致使心室的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，影響了心室射血/充盈功能，導(dǎo)致患者心功能低下[3]。文獻(xiàn)報(bào)道腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是造成心力衰竭惡性循環(huán)的重要病因，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制RAAS的激活和緩激肽的降解，使心室重塑得到緩解，對(duì)心肌肥厚也有一定的抑制甚至逆轉(zhuǎn)作用，可降低冠狀動(dòng)脈血管的阻力以及心室壁張力，能夠改善心肌缺血缺氧狀況，使冠脈血流增加，有助改善心功能[4]。

關(guān)于EH的發(fā)病機(jī)制，目前主流的主要是以下幾條：（1）血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致高血壓，包括內(nèi)皮依賴性血管舒張因子/收縮因子系統(tǒng)紊亂、NO/NO合成酶系統(tǒng)紊亂；（2）腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)失衡；（3）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活；（4）血管平滑肌細(xì)胞在各種因素刺激下增殖導(dǎo)致高血壓發(fā)生；（5）炎性反應(yīng)與高血壓的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[5]。由于EH的發(fā)病機(jī)制異常復(fù)雜，且在不同人群的人種存在異質(zhì)性，因此，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制的研究一直都在不斷努力之中，隨著研究工作的深入進(jìn)行，對(duì)于EH的發(fā)病分子機(jī)理的了解必將越來(lái)越多，為EH最終治療提供治療靶點(diǎn)。美托洛爾作為β受體阻滯劑具有對(duì)抗自主神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的生物學(xué)效應(yīng)研究表明，作為心衰治療一線藥物的β受體阻滯劑可降低猝死率和死亡率[6]。美托洛爾用于多種心血管疾病的治療，包括：高血壓、心絞痛、急性心肌梗死、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、充血性心臟衰竭和預(yù)防偏頭痛。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，美托洛爾在上述疾病的治療中取得了理想的效果。

本次研究旨在探討美托洛爾緩釋片治療EH并DHF患者的臨床療效。根據(jù)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前與治療后12個(gè)月相比，LVEDD、LVESD、NT-proBNP顯著減小，二尖瓣返流現(xiàn)象顯著減輕，LVEF、LVPFR顯著增加，這說(shuō)明美托洛爾緩釋片的治療能提高患者生活質(zhì)量，減輕或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)[7]，降低了EH合并DHF患者的病死率。收縮壓、舒張壓、脈壓和心率以及VEGF和hs-CRP均顯著降低，且心臟功能分級(jí)明顯提高。提示美托洛爾緩釋片治療對(duì)患者心功能的改善起到明顯的作用。說(shuō)明美托洛爾緩釋片在降低收縮壓、舒張壓及脈壓尤其是脈壓的同時(shí)，可以減少動(dòng)脈血管的牽拉[8]，減緩彈力纖維的退行性變及斷裂，改善內(nèi)皮功能障礙同時(shí)穩(wěn)定斑塊[9-10]。

綜上所述，美托洛爾緩釋片治療EH并DHF患者，能顯著改善患者的心臟功能，治療效果顯著，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。同時(shí)為EH合并DHF患者的治療及預(yù)防心腦血管等方面的并發(fā)癥提供了新的治療思路，并積累了臨床經(jīng)驗(yàn)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

[1]章永根，何建華.原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者血壓晝夜節(jié)律變化及心率變異性分析[J].心腦血管病防治，2012，12（6）：476-478.

[2]張榮奎，彭曉玲，林澤鵬等.目標(biāo)劑量美托洛爾緩釋片治療明顯改善原發(fā)性高血壓伴心衰患者預(yù)后[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（7）：13-15.

[3]劉立.分析卡維地絡(luò)治療原發(fā)性高血壓合并心力衰竭的臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2010，30（17）：117.

[4]周健，馬立輝，郭靖濤，等.非洛地平治療原發(fā)性高血壓合并心力衰竭的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（7）：626-627.

[5]董揚(yáng)，楊德業(yè).卡維地洛與美托洛爾治療原發(fā)性高血壓的療效比較及對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（11）：904-906.

[6]閆勝敏.原發(fā)性高血壓患者夜間血壓水平與左室重塑及脂聯(lián)素、高敏C-反應(yīng)蛋白的關(guān)系[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2008：1-2.

[7]陳麗萍，萬(wàn)小強(qiáng)，徐衛(wèi)忠，等.卡維地絡(luò)治療發(fā)性高血壓合并心力衰竭臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2009，44（10）：983-985.

[8]張志偉，林澤鵬.美托洛爾緩釋片對(duì)老年高血壓伴心衰患者的療效及與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、高敏C-反應(yīng)蛋白的相關(guān)性[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（9）：2171-2174.

[9]李萍，王錦偉，謝佳佳，等.美托洛爾治療原發(fā)性高血壓50例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21（21）：104-105.

[10]李桂強(qiáng).小劑量非洛地平及美托洛爾治療中老年原發(fā)性高血壓的臨床觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（15）：2322-2323.