補(bǔ)腎活血中藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

李林忠

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種退行性病變，其癥狀主要為關(guān)節(jié)腫痛、骨摩擦音、下蹲困難等[1]。KOA的發(fā)病率隨年齡的增加明顯增加[2]。隨著人口老齡化，KOA發(fā)病率逐年上升[3-4]。臨床上，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理尚處于探索階段，且目前尚無特效措施進(jìn)行對癥治療。研究表明，西醫(yī)單獨(dú)治療膝骨關(guān)節(jié)炎難以獲得有效的治療效果，但中西醫(yī)聯(lián)合治療方式對膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的治療效果，還對關(guān)節(jié)軟骨的退變產(chǎn)生延緩作用。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下等離子軟骨修復(fù)手術(shù)配合補(bǔ)腎活血中藥內(nèi)服的治療方法，觀察治療前后臨床癥狀的改善情況，以及關(guān)節(jié)液中TGF-?、IL-1等含量變化，為本病的早期防治提供有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月-2009年8月本院中醫(yī)骨傷科門診患者80例為本次研究對象。所有患者均通過納入標(biāo)準(zhǔn)確診，具體如下：（1）符合膝關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷及中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡40～65歲；（3）試驗(yàn)前半年內(nèi)未接受同類方法治療者；（4）簽署知情同意書者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]：（1）患側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)屈伸困難，疼痛感，關(guān)節(jié)處出現(xiàn)壓痛并伴有粗糙的磨擦音等，患者在晨起時較重，疲勞、負(fù)重后加重，若適度活動，則癥狀出現(xiàn)適當(dāng)好轉(zhuǎn)等特點(diǎn)；（2）X線片：患者關(guān)節(jié)邊緣處尖銳，間隙變窄，并伴有骨刺出現(xiàn)，而軟骨下關(guān)節(jié)面處出現(xiàn)硬化、囊性變等方面的改變；（3）對血清抗O、類風(fēng)濕因子及血沉等檢測后，均在正常范圍內(nèi)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《新藥（中藥）臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中腎虛血瘀證等有關(guān)內(nèi)容。80例入選患者中，男32例，女48例；按照患者的年齡、性別、病史以及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重性程度分成觀察組和對照組，各40例。觀察組患者年齡42～75歲，平均（57.43±8.47）歲；病程1個月～17年，平均（93.84±8.47）個月；軟骨病變按Outer bridge標(biāo)準(zhǔn)分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級24例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例。對照組患者年齡41～74歲，平均（56.31±8.79）歲；病程1個月～18年，平均（94.79±9.89）個月；軟骨病變按Outer bridge標(biāo)準(zhǔn)分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級26例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下等離子軟骨修復(fù)手術(shù)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織、修整半月板、摘除游離體等。

1.2.1 對照組 對照組所有患者口服西樂葆膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，塞來昔布膠囊），具體用法：2次/d，每次100 mg，以4周為1個療程周期。

1.2.2 觀察組 在上述治療的基礎(chǔ)上，使用補(bǔ)腎活血方，其配方為：12 g杜仲、熟地黃、延胡索、雞血藤、牛膝、三棱、莪術(shù)、仙茅、丹參，3 g附子、蝎毒，15 g巴戟天，6 g紅花（該藥為本院內(nèi)部制劑，批號：20120212，有效期2年）。具體使用方法：每天1劑，水煎服，連服6 d，休息1 d，1個療程周期為4周。兩組患者治療期間需保持休息。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 臨床療效評定 治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本消失；有效：疼痛有所減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善；無效：無減輕或改善。以治愈+顯效兩項(xiàng)計(jì)顯效率；以治愈+顯效+有效計(jì)有效率。

1.3.2 WOMAC評分 根據(jù)患者的癥狀及體征對膝骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及效果進(jìn)行分析，主要從疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、和關(guān)節(jié)功能3個方面評估膝骨性關(guān)節(jié)炎的結(jié)構(gòu)和功能。對患者采用分?jǐn)?shù)紀(jì)錄時，可采用0～4五級尺度[6]，共有24個項(xiàng)目，包含整個膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。其中，疼痛部分具有5個項(xiàng)目、僵硬部分具有2個項(xiàng)目、關(guān)節(jié)功能部分具有17個項(xiàng)目。根據(jù)本次研究需要，從疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能3個方面來評價(jià)膝關(guān)節(jié)情況。每個項(xiàng)目分0～4分。分?jǐn)?shù)越高表現(xiàn)癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 關(guān)節(jié)液TGF-β1、IL-6檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）測定IL-6和TGF-β1含量，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，測定步驟依試劑盒說明檢測。

1.3.4 安全性指標(biāo) 血尿便三大常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC評分比較 治療后1個月后，觀察組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、生理功能程度以及總分均低于對照組（P<0.05）；兩組患者治療6個月后，觀察組3項(xiàng)評分均低于對照組（P<0.05），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組WOMAC評分比較（±s）分

表1 兩組WOMAC評分比較（±s）分

*P<0.05，與對照組比較

組別 疼痛 關(guān)節(jié)僵硬 生理功能 總評分觀察組（n=40）治療前 14.97±2.33 7.46±1.74 32.54±5.36 54.97±9.85治療后1個月 5.63±2.15* 3.15±1.36* 13.84±5.74* 22.62±7.53*治療后6個月 4.24±2.48* 2.35±1.42* 11.53±4.44* 18.12±7.32*對照組（n=40）治療前 14.23±2.42 6.96±1.33 33.53±5.21 54.72±9.46治療后1個月 9.33±2.32 5.28±1.03 21.31±5.20 35.92±8.33治療后6個月 8.44±2.02 4.34±1.21 19.01±5.23 31.79±9.84

2.2 兩組關(guān)節(jié)液中IL-6和TGF-β1的濃度比較 兩組患者治療后6個月，觀察組IL-6和TGF-β1濃度均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 兩組患者治療后，觀察組治療顯效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.532，P<0.05）。見表 3。

表2 兩組關(guān)節(jié)液中IL-6和TGF-β1濃度比較（±s）pg/mL

表2 兩組關(guān)節(jié)液中IL-6和TGF-β1濃度比較（±s）pg/mL

*P<0.05，與對照組比較

組別 IL-6 TGF-β1觀察組（n=40）治療前 145.46±8.36 658.46±84.74治療后6個月 25.42±3.15*374.85±133.64*對照組（n=40）治療前 145.22±8.74 662.63±92.46治療后6個月 74.44±3.49 535.47±164.53

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 不良反應(yīng) 兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

KOA是一種慢性關(guān)節(jié)病，患者的關(guān)節(jié)軟骨常出現(xiàn)變性、壞死及骨質(zhì)增生等[7-8]。臨床上，膝骨性關(guān)節(jié)炎在中老年患者中最為常見，故常又被稱為老年性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因是在力學(xué)與生物學(xué)因素的共同作用下，細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨細(xì)胞和軟骨下骨質(zhì)等三者出現(xiàn)合成與降解的失衡。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中，女性多于男性，其原因可能是與局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變、邊緣性骨軟骨骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形等有關(guān)。

對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療，主要包括理療、藥物和中醫(yī)治療等，非手術(shù)治療特別適合早期出現(xiàn)病情及病情輕微患者。膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療手段最為常見的是促軟骨修復(fù)藥物的應(yīng)用，而透明質(zhì)酸類、非甾體類抗炎藥和硫酸軟骨素類等也是臨床上常用的藥物。本次研究中使用的西樂葆膠囊，是一種為非甾體類抗炎藥。該藥是全球第一個突破性CO2抑制，可用于緩解成人骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。膝骨性關(guān)節(jié)炎的疾病成因復(fù)雜，個體對藥物的敏感性不同；因此，藥物治療會因個體差異而導(dǎo)致效果不同。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病所涉因素較多[9]。從組織病理來看，關(guān)節(jié)軟骨的改變是最主要的病理過程[10]。軟骨的損傷是發(fā)病的始因。由于軟骨沒有血管和神經(jīng)，損傷后難以修復(fù)[11]。甚至發(fā)生軟骨潰破、糜爛、萎縮，導(dǎo)致周圍成骨出現(xiàn)反應(yīng)性的增生和發(fā)炎。在軟骨退變的病理過程中，體內(nèi)多種生物活性分子發(fā)揮著重要調(diào)控作用。其中轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）是由多種細(xì)胞和組織產(chǎn)生的一類同源二聚體多肽分子。王增立等[12]發(fā)現(xiàn)，KOA患者關(guān)節(jié)液中TGF-β1較非KOA者明顯升高，且與IL-6呈正相關(guān)。Sakao等[13]證實(shí)，IL-6基因表達(dá)與軟骨損傷程度呈正相關(guān)。IL-6在OA的急性期可以引起許多全身性反應(yīng)[14]，導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶等指標(biāo)升高。

中醫(yī)認(rèn)為關(guān)節(jié)炎“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，“腎氣乃傷，高骨乃壞”，說明腎虛可導(dǎo)致筋骨不健?，F(xiàn)代大部分中醫(yī)學(xué)者從臨床實(shí)踐角度提出KOA腎氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)的認(rèn)識，認(rèn)為本現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，以腎虛為本，脈絡(luò)痹阻為標(biāo)。腎氣虛衰，不能溫煦脾陽，使脾失健運(yùn)，氣血生成不足；氣血不足則運(yùn)化不暢，易致血瘀。腎精虧虛主骨的功能衰退，脾虛、血瘀致骨失濡養(yǎng)，發(fā)為“骨痹”。病因在筋骨，其本在腎，血瘀是重要的環(huán)節(jié)。在治療上以補(bǔ)腎治本為主，兼以活血通絡(luò)疏筋以治標(biāo)。全方以補(bǔ)腎壯骨以治本，活血通絡(luò)以治標(biāo)，使筋骨強(qiáng)健，瘀去腫消，則關(guān)節(jié)腫痛功能障礙之癥狀可緩解。中醫(yī)中藥的治療在于調(diào)理，而不良反應(yīng)也較少。膝骨性關(guān)節(jié)炎的中藥治療主要以補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀、祛風(fēng)散寒等為主要目標(biāo)[15]。故膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療需以整體為主，并進(jìn)行合理用藥。本次研究采用的補(bǔ)腎活血藥方，具體主要為以下物質(zhì)：杜仲、延胡索、牛膝、熟地黃、三棱、莪術(shù)、雞血藤、仙茅、丹參、附子、蝎毒、巴戟天及紅花等藥材。

現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎藥能養(yǎng)精壯骨，亦能使全身氣血充盈，為機(jī)體臟腑、器官等提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，并能調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能協(xié)調(diào)平衡，糾正免疫異常狀態(tài)?；钛鏊幠軘U(kuò)血管，改善循環(huán)，降低血液黏滯性，增加氧運(yùn)，消除滲出物，改善疼痛。

綜上所述，治療KOA應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行一次性處理，有效緩解病情的進(jìn)展；同時輔以補(bǔ)腎活血中藥治療，具有療效確切、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，兩者結(jié)合能夠提高治療KOA的臨床效果。

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