不同介入方法治療老年下肢缺血性疾病的近期療效

黃 智 周 石 宋 杰 蔣天鵬 李 興 (貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

下肢缺血性疾病是常見(jiàn)的外周血管疾病，也即下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，常見(jiàn)的有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)、血栓閉塞性脈管炎(TAO)和糖尿病足(DF)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢甚至死亡〔1，2〕。傳統(tǒng)的治療方法主要是藥物保守治療和外科血管旁路手術(shù)重建血運(yùn)，但前者往往無(wú)法根治，后者創(chuàng)傷較大而且長(zhǎng)段人工血管閉塞概率較高，有一定局限性，不能滿足老年患者的臨床需求。隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步和器材的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入已成為下肢缺血性疾病的一種新的治療方法，因其微創(chuàng)性而更易為患者所接受〔3～5〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年3月至2010年2月收治的65例老年下肢缺血性疾病患者，其中男41例，女24例，年齡62～84歲，平均(66.03±8.13)歲，病程 1個(gè)月 ～24年，平均(15.35±6.18)年，踝/肱指數(shù)〔6〕(ABI)，平均(0.39±0.09)，ASO 34 例，DF 26例，TAO 5例。全部患者均有疼痛、感覺(jué)異常、末梢脈搏消失、麻痹等急性缺血癥狀或乏力、間歇性跛行、靜息痛及皮膚潰瘍等慢性缺血癥狀。經(jīng)CT血管造影(CTA)檢查確診〔7〕，均在髂外動(dòng)脈平面以下的不同動(dòng)脈部位發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化形成、血管狹窄及栓塞。

1.2 治療方法 根據(jù)病變部位選擇介入治療方法，主要為導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)和動(dòng)脈內(nèi)支架植入。閉塞段管腔能順利通過(guò)導(dǎo)管者行腔內(nèi)導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓治療，靜注5 000 U肝素鈉全身肝素化基礎(chǔ)上，由導(dǎo)管以1萬(wàn)U/min的速度注入尿激酶50萬(wàn)U。若管腔狹窄為主或溶栓治療失敗、狹窄閉塞段血流無(wú)顯著改善者，則進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)，采用與病變動(dòng)脈近心端管徑相同或更小的球囊導(dǎo)管對(duì)病變動(dòng)脈逐段擴(kuò)張，每次球囊充盈持續(xù)時(shí)間約為1 min。若PTA后有夾層形成、動(dòng)脈內(nèi)膜翻起或擴(kuò)張效果無(wú)法維持、狹窄部位開(kāi)通仍小于50%，則植入支架。支架直徑應(yīng)超過(guò)病變動(dòng)脈近心端管徑的10%，長(zhǎng)度超過(guò)病變動(dòng)脈2 cm以上。病變動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)時(shí)，需要由遠(yuǎn)心端到近心端置入多個(gè)支架。支架均為自膨式支架。全部患者術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥1年，定期檢查凝血功能，調(diào)整抗凝藥用量，避免出血等并發(fā)癥。定期進(jìn)行CTA檢查，對(duì)復(fù)發(fā)老年患者再次介入治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同介入手術(shù)前后老年患者ABI的變化 65例老年患者，其中溶栓治療5例，行PTA 25例，行PTA+支架置入35例，全部老年患者治療后臨床癥狀明顯減輕或消失，術(shù)中均無(wú)血管破裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。PTA后出現(xiàn)動(dòng)脈夾層3例，置入支架后消失。術(shù)后1 w，三種術(shù)式ABI均比手術(shù)前提高(P＜0.01)，而術(shù)后1、6個(gè)月與術(shù)后1 w比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同介入手術(shù)前后患者ABI的變化(s)

表1 不同介入手術(shù)前后患者ABI的變化(s)

與手術(shù)前比較:1)P＜0.01

術(shù)式 n 手術(shù)前 術(shù)后1 w 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓 5 0.39±0.09 0.78±0.111) 0.85±0.27 0.81±0.25 PTA 25 0.37±0.08 0.81±0.151) 0.88±0.30 0.82±0.19 PTA+支架置入 35 0.36±0.12 0.80±0.131) 0.87±0.28 0.84±0.28

2.2 不同介入治療老年下肢缺血性病變術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪3年，有9例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.00%，其中3例支架阻塞，2例為非治療部位血管病變所致，1例為溶栓治療發(fā)生治療部位血管再狹窄，3例為PTA治療部位發(fā)生血管再狹窄，均經(jīng)PTA+支架置入治療后好轉(zhuǎn)。均無(wú)截肢和死亡病例。導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓組術(shù)后復(fù)發(fā)1例(20.00%)，PTA組5例(20.00%)，PTA+支架置入組3例(8.57%)，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

老年患者下肢缺血性疾病以下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞為主要病理改變，治療上應(yīng)以疏通血管、建立遠(yuǎn)端血供為目標(biāo)，根據(jù)不同病變程度選擇不同的介入治療方法。

導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓是將導(dǎo)管插入動(dòng)脈血栓內(nèi)部或近端進(jìn)行藥物溶栓，閉塞段管腔能順利通過(guò)導(dǎo)管者都可先行溶栓治療。尿激酶溶栓過(guò)程可在血栓內(nèi)完成，作用迅速?gòu)?qiáng)大，用量少即可產(chǎn)生明顯的溶栓作用，全身并發(fā)癥少，溶栓時(shí)加用抗凝藥有助于加快溶栓速度，并防止新血栓形成。但并非對(duì)全部血栓都具有很好的效果，血栓部位、形成原因、形成時(shí)間等都可影響溶栓治療，對(duì)急性新鮮血栓效果較好，而對(duì)已機(jī)化的慢性血栓，溶栓效果則較差〔8，9〕。

PTA治療以直徑小于或等于病變血管的導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管進(jìn)入，注入對(duì)比劑使球囊膨脹，擴(kuò)張靶血管。PTA安全有效〔10，11〕，具有可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，在球囊擴(kuò)張狹窄動(dòng)脈內(nèi)膜的同時(shí)，也對(duì)病變部位中膜平滑肌彈力層和膠原纖維破壞，壓縮了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，伸展了中膜，使病變血管恢復(fù)血運(yùn)通暢，緩解了肢體各種缺血癥狀〔12〕。有報(bào)道〔10〕稱PTA短期臨床療效較好，但術(shù)后由于擴(kuò)張后血管缺乏支撐，再狹窄率較高，遠(yuǎn)期療效有待研究。

支架置入術(shù)被認(rèn)為是PTA失敗或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)的補(bǔ)充治療措施，并非常規(guī)首選治療方法〔12〕。對(duì)髖股動(dòng)脈，尤其是短段動(dòng)脈狹窄，血管腔內(nèi)介入治療療效確切，已為世界學(xué)者們公認(rèn)〔10，11，13〕;但對(duì)梋股動(dòng)脈狹窄閉塞，以及長(zhǎng)段閉塞(閉塞段長(zhǎng)度大于8 cm)，血管腔內(nèi)介入治療是否適合尚有爭(zhēng)議〔14～16〕，盡管梋股動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的研究顯示其中遠(yuǎn)期療效比手術(shù)轉(zhuǎn)流稍差，但其微創(chuàng)、可重復(fù)操作，在梋股動(dòng)脈狹窄閉塞治療中被認(rèn)為也具有重要意義〔17〕。國(guó)外研究報(bào)道對(duì)于股梋動(dòng)脈支架置入，3年通暢率63% ～66%〔12，18〕。筆者認(rèn)為梋股動(dòng)脈狹窄閉塞以及大于8 cm的長(zhǎng)段閉塞并非支架置入的禁忌證，但本研究中此類病例較少，仍有待更多的病例進(jìn)一步分析。

在治療中筆者的體會(huì):(1)介入治療的前提是導(dǎo)絲導(dǎo)管可以通過(guò)病變動(dòng)脈的狹窄閉塞段，介入治療方式應(yīng)個(gè)體化選擇，應(yīng)先進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，溶栓治療即刻血流無(wú)改善立即給予PTA。(2)PTA應(yīng)選擇適合病變特點(diǎn)的球囊，球囊直徑應(yīng)等于或小于病變動(dòng)脈部位管徑，長(zhǎng)度應(yīng)盡可能覆蓋病變段長(zhǎng)度以減少擴(kuò)張次數(shù)，擴(kuò)張時(shí)壓力應(yīng)選保證球囊擴(kuò)張后形態(tài)完好的較低壓力進(jìn)行，每次球囊充盈持續(xù)時(shí)間約為1 min。(3)PTA后出現(xiàn)夾層、動(dòng)脈內(nèi)膜翻起以及擴(kuò)張效果無(wú)法維持、狹窄部位開(kāi)通仍小于50%，則應(yīng)植入支架。(4)對(duì)于梋股動(dòng)脈病變，為避免關(guān)節(jié)活動(dòng)影響支架置入療效，支架可以抵近膝關(guān)節(jié)處，不能過(guò)低;對(duì)于大于8 cm的病變，可置入多枚支架，由遠(yuǎn)心端到近心端依次置入，相鄰支架應(yīng)有重疊以增加穩(wěn)定性。(5)術(shù)后應(yīng)保持長(zhǎng)期規(guī)范的抗凝治療，并根據(jù)實(shí)際情況個(gè)體化調(diào)整用量，對(duì)提高和維持療效具有重要意義，對(duì)于置入多枚支架者，建議終生口服華法林。

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