不同部位高齡結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者的治療及預(yù)后

楊雪峰 何金艷 謝 銘 鄭興斌 (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563000)

老年結(jié)直腸癌患者癌組織分化程度較好，癌灶生長緩慢等特點(diǎn)，早期癥狀并不明顯，有15% ～20%的結(jié)直腸癌患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀〔1，2〕。高齡結(jié)直腸癌患者機(jī)體反應(yīng)能力差，伴隨疾病多，手術(shù)的耐受能力下降，不同部位結(jié)直腸癌梗阻的處理方式和預(yù)后不盡相同〔3，4〕。張六一等〔5〕研究表明，老年腸造口患者術(shù)后1年時間的生存質(zhì)量、軀體功能、認(rèn)知功能較中青年患者明顯降低。關(guān)于不同部位結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者治療和預(yù)后的相關(guān)報(bào)道較少。本研究比較高齡結(jié)直腸癌伴近段或遠(yuǎn)段腸梗阻的不同治療效果和預(yù)后，探討其影響圍術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月至2012年12月期間在本院胃腸外科治療的結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者157例，按梗阻部位不同分為A組(近段梗阻)61例，其中男38例，女23例，年齡70～88歲，平均年齡(80.5±13.6)歲;B組(遠(yuǎn)段梗阻)96例，其中男57例、女39例，年齡71～86歲，平均年齡(79.3±14.2)歲。定義梗阻位置位于脾曲近側(cè)為近段結(jié)腸梗阻，位于脾曲遠(yuǎn)側(cè)為遠(yuǎn)段結(jié)直腸梗阻。

1.2 手術(shù)方式 A組行全結(jié)腸切除1例、回腸結(jié)腸分流術(shù)2例、結(jié)腸造瘺術(shù)2例、右半結(jié)腸切除術(shù)56例;B組行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)38例，左半結(jié)腸切除術(shù)26例，直腸癌根治術(shù)21例，結(jié)腸造瘺術(shù)11例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、術(shù)前并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、低蛋白血癥)、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染，肺部感染，腹腔膿腫)、死亡率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 A、B兩組年齡、性別比、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥比例、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)差 異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(n)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 切口感染、肺部感染、腹腔膿腫、腸瘺)及預(yù)后不良(腫瘤轉(zhuǎn)移或死亡)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較〔n(%)〕

2.3 患者預(yù)后不良(術(shù)后轉(zhuǎn)移和死亡病例)影響因素的單因素分析結(jié)果 糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術(shù)中出血量≥500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎與結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預(yù)后不良相關(guān)，見表3。

表3 患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析

2.4 患者預(yù)后不良(術(shù)后轉(zhuǎn)移和死亡病例)影響因素的多因素分析結(jié)果 糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術(shù)中出血量＞500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預(yù)后的獨(dú)立因素，見表4。

表4 患者預(yù)后不良影響因素的多因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌合并腸梗阻的時間、部位、輕重以及選擇手術(shù)的時機(jī)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，但是梗阻起始的準(zhǔn)確時間判斷較為困難。何程祖〔6〕研究表明，老年中低位直腸癌應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)治療可縮短手術(shù)及住院時間，減少術(shù)中出血量，局部復(fù)發(fā)率降低，生存率及保肛率提高。白賓等〔7〕認(rèn)為吻合器提高了低位直腸癌保肛幾率，保護(hù)功能同時做到根治。姚宏偉等〔8〕認(rèn)為，中低位直腸癌治療前應(yīng)精準(zhǔn)分期、采用個體化選擇手術(shù)方案和綜合性治療方式。本研究中，不同部位結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率無差異，表明采用個體化的治療方案，對不同部位的梗阻采取不同的手術(shù)方式可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

徐小平等〔9〕研究表明，48例高齡高中位直腸癌合并腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%(12/48)，未出現(xiàn)影響患者生命及預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后局部復(fù)發(fā)與肝轉(zhuǎn)移達(dá)31.25%(15例)。本研究術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似。王中林等〔10〕研究中，184例直腸癌合并急性腸梗阻患者死亡率為4.35%(8/184)，死亡率較本研究有所增加，但這可能與病例的選擇多為急癥病例且病例數(shù)較多有關(guān)。本研究中，兩組患者的并發(fā)癥、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率、死亡率間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高齡結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者預(yù)后與梗阻部位并沒有直接關(guān)系。

Tentes等〔11〕采取手術(shù)治療結(jié)腸癌的研究表明術(shù)前具有感染性休克、腎功能損傷、免疫缺陷等并發(fā)癥的患者術(shù)后預(yù)后較差。本研究病例中無明顯腎功能損傷和免疫缺陷的患者，其對高齡直腸癌伴腸梗阻患者的預(yù)后影響有待進(jìn)一步研究。本研究患者預(yù)后不良(術(shù)后轉(zhuǎn)移和死亡病例)影響因素的單因素和多因素分析結(jié)果顯示:糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術(shù)中出血量≥500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預(yù)后的獨(dú)立因素。高齡患者術(shù)前常合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等疾病的一種或幾種，造成高齡患者的生理機(jī)能儲備下降，從而導(dǎo)致患者對手術(shù)的耐受能力下降，造成患者術(shù)后預(yù)后不良甚至患者死亡。因而，術(shù)前積極治療并發(fā)癥，術(shù)中減少出血量，可能對患者的預(yù)后帶來有益的影響，值得臨床醫(yī)師重視。赫鵬等〔12〕研究表明行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌較經(jīng)腹部手術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短腸道功能恢復(fù)時間，故該手術(shù)方式可能對高齡結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者更有益，有待進(jìn)一步研究。

高齡患者對疼痛的反應(yīng)較差，導(dǎo)致就診延遲，甚至出現(xiàn)結(jié)腸穿孔性腹膜炎，對手術(shù)方式的選擇和預(yù)后具有不利影響。本研究表明，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預(yù)后的獨(dú)立因素。與Tentes等〔11〕報(bào)道術(shù)前合并感染性休克患者預(yù)后較差結(jié)果類似。外科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合高齡患者的生理特點(diǎn)，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，這對于改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量具有重要臨床意義。

總之，糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術(shù)中出血量≥500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預(yù)后的獨(dú)立因素。采取積極措施，早診斷早治療，積極糾正術(shù)前并發(fā)癥可提高結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，具有重要的臨床意義。

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