不同微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方式治療膀胱結(jié)石老年患者的臨床療效比較

周 毅 王 偉 姚 遠(yuǎn) 楊劍文 盧啟海

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545006)

膀胱結(jié)石是一種泌尿外科的常見(jiàn)病，在其治療方面，傳統(tǒng)膀胱切開(kāi)取石術(shù)存在較多的缺點(diǎn)，比如手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢等，因此，目前多采用膀胱腔內(nèi)微創(chuàng)治療方法，包括液電碎石術(shù)、經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)、超聲碎石術(shù)、激光碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)等。然而，這些方法也存在一些缺點(diǎn)，比如對(duì)相對(duì)較大的、多發(fā)的膀胱結(jié)石單純用尿道碎石治療是比較困難的，并且亦有相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，包括尿道結(jié)石嵌塞、嚴(yán)重出血等〔1〕。我院于2010年6月至2013年3月對(duì)79例膀胱結(jié)石患者分別采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石、經(jīng)尿道U100激光碎石及氣壓彈道碎石術(shù)，分析其臨床資料，對(duì)三種方法的療效及安全性進(jìn)行研究比較。

1 資料與方法

1.2 病例分組 按膀胱結(jié)石處理方式不同將病例分為3組:膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石組(膀胱穿刺取石組，26例)、經(jīng)尿道U100激光碎石組(U100激光碎石組，27例)及經(jīng)尿道氣壓彈道碎石組(氣壓彈道碎石組，26例)。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)所有患者做連續(xù)硬膜外麻醉，在取截石位。膀胱穿刺取石組:其頭低腳高為15°，放置入30°膀胱鏡，再將膀胱鏡進(jìn)水通道與氣腹機(jī)相接，向其中注入CO2氣體，建立氣膀胱，并將氣壓維持在10～14 mmHg。待膀胱充盈后，再次做膀胱鏡檢以明確結(jié)石數(shù)量及其大小，在恥骨聯(lián)合的上方縱行切開(kāi)皮膚約8～12 mm，然后在膀胱鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)恥骨將一10 mm Trocar刺入膀胱，以建立經(jīng)皮膀胱通道。若為單發(fā)結(jié)石，則可用專用于腹腔鏡的閉合式膽囊取石鉗將結(jié)石連同Trocar夾住一起取出;若為多發(fā)結(jié)石，則可用閉合式膽囊取石鉗將結(jié)石取出;若結(jié)石較大，可先用閉合式膽囊鉗將結(jié)石夾碎，再逐一取出結(jié)石;若結(jié)石大且質(zhì)地堅(jiān)硬而無(wú)法夾碎取出，則應(yīng)在取石前留置起引導(dǎo)作用的導(dǎo)絲，再重復(fù)穿刺取石，在取石時(shí)可根據(jù)具體的結(jié)石大小適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)皮膚切口，擴(kuò)張肌層，然后將Trocar同結(jié)石一并取出，注意在此操作中不要將導(dǎo)絲帶出體外。將腹直肌前鞘及皮膚切口縫合好并放出CO2。退出膀胱鏡，而留置Foley雙腔導(dǎo)尿管。

U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組:將德國(guó)WolfF8/9.8輸尿管鏡插入膀胱內(nèi)，從輸尿管鏡工作通道插入激光光纖(或彈道碎石桿)，沖水保持視野清晰，直視下粉碎結(jié)石。先將大塊結(jié)石碎成小塊，再逐個(gè)擊碎成5 mm以下的石屑。退出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，用Elick吸出碎石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，測(cè)定數(shù)據(jù)采用s表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況資料比較 3組患者在年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、結(jié)石大小構(gòu)成比方面無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 3組手術(shù)治療效果比較 表2可見(jiàn)，與U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組比較，膀胱穿刺取石組在手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)上具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.36、7.84，均P＜0.01);但在留置尿管時(shí)間上U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組優(yōu)勢(shì)較明顯(t分別=3.41、3.19，P均＜0.05);而在手 術(shù)成功率方面，3組相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

表1 3組患者的一般情況資料比較(s)

表1 3組患者的一般情況資料比較(s)

組別 n 年齡(歲)結(jié)石數(shù)量(個(gè))結(jié)石直徑(cm)結(jié)石直徑〔n(%)〕＜1.5 cm 1.5～2.5 cm ＞2.5 cm膀胱穿刺取石組 26 76.34±10.02 1～11 2.91±1.87 4(15.38)12(46.15)10(38.46)U100激光碎石組 27 77.18±9.46 1～9 2.83±1.74 6(22.22)10(37.03)11(40.74)氣壓彈道碎石組 26 74.59±10.38 1～7 2.85±1.69 5(19.23)12(46.15)9(34.61)P值 0.765 0.831 0.439

表2 三組手術(shù)治療效果比較(s)

表2 三組手術(shù)治療效果比較(s)

與其他兩組比較:1)P＜0.01;2)P＜0.05

膀胱穿刺取石組 26 12.45±5.261) 100 3.60±1.042)3 302.8±543.41)U100激光碎石組 27 30.19±11.31 88.88 1.60±0.512)5 184.2±720.3氣壓彈道碎石組 26 29.05±9.49 92.30 1.71±0.462)4 811.9±681.4

2.3 3組不同大小結(jié)石手術(shù)效果比較 表3可見(jiàn)，各組內(nèi)比較，不同直徑結(jié)石手術(shù)成功率在U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在膀胱穿刺取石組的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在結(jié)石直徑大于2.5 cm的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率上，3組比較膀胱穿刺取石組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組因結(jié)石較大、較硬，分別有3例、2例手術(shù)失敗，所有失敗病例均改為膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)治療，均獲得成功。所有病例出院前均復(fù)查B超無(wú)殘余結(jié)石，尿常規(guī)無(wú)明顯尿路感染，術(shù)后無(wú)尿漏、切口感染等并發(fā)癥。對(duì)44例患者隨訪3～12個(gè)月，其隨訪時(shí)間平均為7.2個(gè)月，無(wú)排尿不暢癥狀，B超復(fù)查無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

表3 3組不同大小結(jié)石手術(shù)效果比較(s)

表3 3組不同大小結(jié)石手術(shù)效果比較(s)

與其他兩組比較:1)P＜0.05

組別 n 結(jié)石直徑小于1.5 cm手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)成功(%)結(jié)石直徑1.5～2.5 cm手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)成功(%)結(jié)石直徑大于2.5 cm手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)成功(%)膀胱穿刺取石組 31 8.45±2.26 100 12.78±3.39 100 20.09±4.111) 1001)U100激光碎石組 24 10.45±3.07 100 24.19±4.51 100 38.01±8.06 72.72氣壓彈道碎石組 24 10.69±2.91 100 27.98±5.06 100 39.39±8.61 77.77

3 討論

引起膀胱結(jié)石的病因一般有以下兩個(gè)方面:一是上尿路結(jié)石排出至膀胱所引起;二是或存在下尿路梗阻性疾病所引起，比如BPH等。目前對(duì)這些患者的治療主要以各種腔內(nèi)技術(shù)下的微創(chuàng)治療手段為主，其中以經(jīng)尿道碎石取石術(shù)〔2〕使用最廣泛。本次研究采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)、經(jīng)尿道U100激光及氣壓彈道碎石術(shù)3種微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方式，針對(duì)3種方法的療效及安全性進(jìn)行研究比較。經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)具有碎石成功率高、不損傷器械且不放電等優(yōu)點(diǎn)〔3〕，是一種相對(duì)較為理想的治療膀胱結(jié)石疾病的方法，但對(duì)多發(fā)結(jié)石或質(zhì)地較硬的結(jié)石碎石效果差，達(dá)不到碎石的效果，以致不能完全清除結(jié)石，反而增加手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致膀胱黏膜損傷或穿孔。經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)碎石效果較好，能對(duì)各種密度的結(jié)石達(dá)到很好的粉碎效果，其缺點(diǎn)是沖擊力相對(duì)較大，容易導(dǎo)致結(jié)石移位。因此，對(duì)于膀胱大結(jié)石，經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)碎石時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)，效率低，且容易產(chǎn)生大量的形成“雪花狀”的結(jié)石碎屑，導(dǎo)致視野模糊，造成手術(shù)困難。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕這兩種術(shù)式主要適用于結(jié)石直徑＜2.5 cm的單純膀胱結(jié)石或直徑較小質(zhì)地不硬的多發(fā)膀胱結(jié)石患者。本次研究顯示，在結(jié)石直徑大于2.5 cm的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率上，膀胱穿刺取石組有較大優(yōu)勢(shì)。并且膀胱穿刺取石組在手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)上具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本次研究我們利用腹腔鏡Trocar能維持氣腹壓力的原理，在膀胱鏡下建立CO2氣膀胱，并行膀胱穿刺取石治療。Yueng等〔5～8〕于2002年首次報(bào)道CO2氣膀胱方法，其優(yōu)勢(shì)在于:① 在氣膀胱下進(jìn)行操作，不僅可以保證膀胱能在充盈狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，為其提供足夠的手術(shù)操作空間，而且可以避免在傳統(tǒng)水膀胱條件下液體外滲的可能;②以氣體作為介質(zhì)與以水為介質(zhì)相比，前者視野更清晰，且出血也不會(huì)使介質(zhì)澄明度發(fā)生太大改變而影響手術(shù)視野及操作;③Yueng等〔5〕證實(shí)，CO2氣膀胱不會(huì)明顯影響機(jī)體正常生理環(huán)境，本組顯示無(wú)電解質(zhì)紊亂及高碳酸血癥發(fā)生。

除了以上CO2氣膀胱方法的優(yōu)勢(shì)外，我們分析認(rèn)為，膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石方法治療膀胱結(jié)石還有以下幾個(gè)方面優(yōu)點(diǎn):①所需器械相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要昂貴的碎石系統(tǒng)，從而降低了醫(yī)療成本，減輕了膀胱結(jié)石患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);② 選用10 mm Trocar做膀胱穿刺，其管徑粗，可反復(fù)多次取石，結(jié)石粉碎率及取石效果明顯增高，并且采用了小切口微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后不需要留置膀胱造瘺管;③對(duì)于前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，可進(jìn)行同期治療，術(shù)中通過(guò)膀胱造瘺，持續(xù)做低壓灌注沖洗，從而有效避免TURS的發(fā)生;④ 可以避免經(jīng)尿道途徑的反復(fù)多次碎石及取石，從而減少了對(duì)尿道黏膜的損傷概率;⑤ 手術(shù)不僅創(chuàng)傷較小，而且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快;⑥手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較小，低年資醫(yī)師易于快速掌握。

在本次研究中我們總結(jié)出手術(shù)操作時(shí)應(yīng)在以下方面加以注意:①為了避免損傷膀胱后壁及腹膜，應(yīng)使膀胱保持良好的充盈狀態(tài)，并使氣壓維持在10～14 mmHg，且應(yīng)在膀胱鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺;②若是多發(fā)性結(jié)石，應(yīng)先取較小的結(jié)石，再鉗碎較大的結(jié)石，然后逐一取出，若結(jié)石質(zhì)地較硬需要重復(fù)穿刺取石時(shí)，應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管留置作為引導(dǎo)，必要時(shí)可以適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口，并擴(kuò)張肌層，用彎鉗協(xié)助取出結(jié)石;③術(shù)中應(yīng)采用頭低腳高位(15°)，從腹膜向上推移，以便將結(jié)石固定在膀胱頂壁或底部，便于取石，還可以避免穿刺將其損傷;④對(duì)于同期做前列腺電切患者，一般應(yīng)先取石后再做電切。若采用先取石，在做前列腺電切，則可以減少膀胱出血，從而使視野更加清楚，取石后應(yīng)留置膀胱造瘺，并持續(xù)低壓灌注沖洗行前列腺電切，以減少對(duì)水產(chǎn)生的吸收，從而減少或避免TURS的發(fā)生。

本研究結(jié)果認(rèn)為膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)對(duì)于較大、多發(fā)的膀胱結(jié)石具有較好的療效，且具有手術(shù)時(shí)間較短、微創(chuàng)、并發(fā)癥較少、恢復(fù)較快、費(fèi)用較低、簡(jiǎn)單易學(xué)等諸多優(yōu)點(diǎn)，適合于低年資醫(yī)師或基層醫(yī)院普及與推廣。但同時(shí)應(yīng)注意，對(duì)于結(jié)石直徑小于1.5 cm的患者，應(yīng)采用經(jīng)尿道碎石取石術(shù)治療;對(duì)于結(jié)石直徑大于5 cm、尿道狹窄而不能插入膀胱鏡、下腹部有手術(shù)史、或合并膀胱腫瘤等結(jié)石患者，不適合采用該方法。

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