連續(xù)性血液凈化治療在腦死亡患者器官捐贈前的應用及護理

李 燕，林敏娃，黎曉磊 (廣東省佛山市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528000)

連續(xù)性血液凈化 (CBP)具有血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，補液方便，且總量不受限制，代謝控制更佳，能清除體內(nèi)炎性反應介質(zhì)及重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，保護重要臟器功能等特點［1］。在危重癥疾病的治療中應用越來越普遍，但在腦死亡器官捐贈 (DBD)患者中的應用未見報道。我院自2011年12月～2013年2月對10例腦死亡器官無償捐贈患者在器官捐贈前行CBP治療，成功進行器官捐贈，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇DBD患者10例，其中男9例，女1例，年齡17歲～50歲，平均35.5歲。死亡原因:重度顱腦外傷7例，腦晚期良性腫瘤1例，自發(fā)性腦出血1例，觸電后心肺復蘇術后1例。10例供者均因低血壓予多巴胺或多巴胺+去甲腎上腺素維持血壓，均實施了機器人工呼吸、抗感染、脫水降顱內(nèi)壓及支持對癥治療等各種搶救措施。依據(jù)衛(wèi)生部《腦死亡判定標準 (成人)》和《腦死亡判定技術規(guī)范》［2］判定為腦死亡。完成國際無償器官捐獻知情同意程序后，撤除生命支持設備、心電圖顯示呈直線，再經(jīng)過5～10 min的觀察期，確定無任何心電活動后，開始器官獲取。捐獻器官成功完成肝移植9例，腎移植16例，1例因肌酐高只捐獻肝臟，1例因肝功能受損只捐獻腎臟。CBP治療原因:高鈉、高氯血癥7例，慢性腎功能衰竭1例，電解質(zhì)紊亂合并急性腎損傷2例。

1.2 CBP方法:應用CBP機器:瑞典金寶PRISMAFLX，美國百特 ACCURA，德國費森尤斯 MF機，濾器為 AN69/AV600S，膜面積0.9～1.3 cm2，置換液基本配方為:NS3L、注射用水 1L、50%GS 10 ml、25%MgSO23.2ml、10%KCl 12 ml、5%SB 250 ml，另外微泵推注5%CaCl220 ml/4 L置換液，根據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)置換液中鉀、鈉、鈣、葡萄糖、碳酸氫根等濃度。治療方式均為CVVH，前稀釋方法輸入置換液，速度為3L/h入速，血流量200～250 ml/min，脫水量依據(jù)個體需要而定，抗凝采用無肝素或低分子肝素，治療時間12～56 h，平均30.44 h。

1.3 統(tǒng)計學處理:采用SPSS11.0軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差 (±s)表示，治療前、后比較用配比t檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 CBP治療前后腎功能、電解質(zhì)變化:10例患者BUN、Cr行CBP治療后較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，電解質(zhì)無明顯變化 (P＞0.05)。見表1。

2.2 CBP治療前后生命體征變化:治療后平均動脈壓較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，體溫、心率、血氧飽和度無明顯變化 (P＞0.05)。見表2。

表1 CBP治療前后腎功能及電解質(zhì)情況比較(±s)

表1 CBP治療前后腎功能及電解質(zhì)情況比較(±s)

時間 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) K+(mmol/L) Na+(mmol/L) Cl-(mmol/L)治療前 20.5±10.98 310.6±167.39 3.63±1.28 159.24±42.86 116.32±10.56治療后 9.67±4.39 152.91±52.12 3.82±1.07 146.21±50.25 112.78±9.36 P值0.021 0.003 0.731 0.359 0.829

表2 CBP治療前后生命體征情況比較(±s)

表2 CBP治療前后生命體征情況比較(±s)

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

時間 體溫℃ 心率(次/min)平均動脈壓(mm Hg)血氧飽和度(%)治療前37.21±1.28 93.25±20.15 53.18±12.63 95.32±1.36治療后36.92±0.92 85.29±14.36 70.21±10.63 96.09±1.66 P值0.632 0.508 0.032 0.731

3 護理

3.1 維持生命體征及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的穩(wěn)定:腦死亡患者的持續(xù)低血壓狀態(tài)以及全身循環(huán)的不穩(wěn)定，可引起腎臟灌注不足以及腦死亡患者體內(nèi)代謝性毒素的增加可加重對腎臟的毒害作用等多重因素，都可能是腎臟移植后影響移植腎功能穩(wěn)定及遠期存活的不利因素［3］。

3.1.1 維持生命體征平穩(wěn):CBP治療前應充分評估患者血壓、中心靜脈壓、血容量及用藥等情況。在開始行CBP治療時為防止開機引血時導致的血壓驟降，應根據(jù)患者血壓情況選擇單向連接或雙向連接，預沖液可選擇膠體或晶體溶液。開機血流速度50～100 ml/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整升壓藥入速，維持收縮壓＞90 mm Hg。治療過程密切觀察生命體征的變化，持續(xù)心電血壓、氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況。

3.1.2 及時調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡:本組10例患者中有7例存在不同程度的水、電解質(zhì)平衡紊亂，在CBP治療中要密切監(jiān)測患者的血生化、血氣分析等指標，根據(jù)化驗結果及時調(diào)整置換液配方，高鈉血癥降鈉要緩慢，血鈉下降速度每小時0.5～1.0 mmol/L為宜，以免加重腦水腫。

3.2 CBP治療中的監(jiān)測及觀察

3.2.1 正確計算進出量，保證出入量的平衡:每小時監(jiān)測置換液量及濾出液量，防止機器誤差造成的出入量失衡。計算出入量時應考濾患者的各種補液量、沖管的鹽水量、各種引流液及大小便量等。

3.2.2 CBP治療過程要密切監(jiān)測機器的運轉情況:觀察靜脈壓、跨膜壓及機器中各種監(jiān)測參數(shù)的變化，嚴密觀察濾器及管路內(nèi)血液顏色有無變深變暗，如出現(xiàn)濾器兩端血液顏色變暗、濾器中出現(xiàn)不均勻的黑色，動靜脈濾網(wǎng)中出現(xiàn)血凝塊等現(xiàn)象時，提示濾器及管路有凝血，定時用生理鹽水沖管，評估凝血等級，必要時需要增加抗凝劑用量或及時收機，更換配套好再繼續(xù)治療。切勿強行繼續(xù)治療，以免血凝塊進入體內(nèi)造成血管栓塞。

3.3 預防感染的護理:CBP治療時病室環(huán)境要保持清潔、通風，減少不必要的人員走動，病室不設陪人。進行操作時應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。每次治療前均要做好導管評估:注間觀察導管有無脫出、穿刺傷口有無滲血、滲液、紅、腫及分泌物等情況，每次均要更換敷料、肝素帽。CBP開機、收機、置換液換袋、配制置換液等操作時應嚴格無菌技術操作。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配。

3.4 做好患者體溫監(jiān)測:維持患者體溫在36～37.3℃之間，治療過程要做好置換液的加溫，做好患者的保暖，防止體溫過低。

3.5 做好基礎護理:患者雖然已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡，但作為醫(yī)務人員仍要做好患者的口腔、皮膚等基礎護理，做任何操作時仍要把患者當成一個完整的、有生命、有意識的人。應尊重患者，保護好患者的隱私，讓患者有尊嚴地走完生命的最后時刻。

3.6 做好患者家屬的心理護理:對待患者要有愛心、同情心，多與家屬溝通，向患者家屬做好解釋工作，適當增加患者家屬的陪伴時間。

4 討論

近年來中國的器官移植水平發(fā)展較快，但由于供體的嚴重缺乏，中國器官移植事業(yè)的發(fā)展受到很大程度的制約［3］。CBP作為急危重癥患者治療及搶救的一種重要方法應用越來越廣泛。腦死亡患者由于血流動力學不穩(wěn)定，全身組織器官灌注不足，全身器官功能均受到影響。在出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、急性腎損傷時行CBP治療能高效清除體內(nèi)毒素，維持血流動學的穩(wěn)定，對于腎臟功能的保護起到了一定作用，但對于移植腎臟的長期功能影響仍需進一步觀察。

［1］ 王質(zhì)剛.血液凈化學［M］.第3版.北京:北京科學技術出版社，2010:10.

［2］ 衛(wèi)生部腦死亡判定標準起草小組.腦死亡判定標準(成人)和腦死亡判定技術規(guī)范(征求意見稿)［J］.中華醫(yī)學雜志，2003，83(3):262.

［3］ 許 亮，蔡 明，李州利，等.腦死亡無償器官捐獻腎移植6例［J］.中國組織工程與臨床康復，2010，14(5):899.