內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后預(yù)防性鼻膽管引流的療效觀察

張 杰（江蘇省泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)過三十來年臨床實踐的不斷完善，取得了令人滿意的效果。盡管ERCP術(shù)是目前臨床治療肝膽胰腺疾病最為有效的方法，但是仍有并發(fā)癥的發(fā)生，其中最常見的并發(fā)癥為胰腺炎（Post ERCP pancreatitis，PEP）及高淀粉酶血癥。ERCP并發(fā)癥的發(fā)生不僅預(yù)示著手術(shù)的失敗，還給患者增加了痛苦。為了預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生，在ERCP術(shù)后采用鼻膽管引流術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生明顯減少，取得了令人滿意的預(yù)防效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年6月～2013年6月期間我院收治的100例膽總管結(jié)石患者，所有患者經(jīng)ERCP確診患有膽總管結(jié)石，并排除合并有急性胰腺炎者，所有患者行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）加取石術(shù)。50例患者術(shù)后行ENBD術(shù)（ENBD組），男27例，女23例，年齡25～80歲，平均54歲，術(shù)中胰管顯影20例。另外50例患者術(shù)后未采用ENBD（對照組），男26例，女24例，年齡20～85歲，平均56歲，術(shù)中胰管顯影24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：手術(shù)所用TJF-240型電子十二指腸鏡（日本Olympus公司），鼻膽引流選用國內(nèi)9～11 Fr聚氯乙烯管。兩組患者在行ERCP術(shù)前使用地西泮、哌替啶、654-2等常規(guī)藥物，術(shù)后患者禁食12～24 h，并連續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑及抗生素等藥物3～4 d。ENBD組患者于ERCP術(shù)后采用鼻膽引流管術(shù)。觀察指標(biāo)：術(shù)后認(rèn)真記錄患者發(fā)熱、嘔吐、腹痛等狀況。分別在術(shù)后4 h和24 h查看患者血清淀粉酶，ENBD組患者待病情平穩(wěn)后停止引流。當(dāng)患者血清淀粉酶含量＞300 U/L（本單位血清淀粉酶正常值0～100 U/L）并且無發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀，判定為高淀粉酶血癥；當(dāng)血清淀粉酶含量＞300 U/L且合并有腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，判定為胰腺炎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者操作均成功。ENBD組術(shù)后4 h及24 h血淀粉酶分別為（183.8±38.3）U/L和（122.8±37.1）U/L，其中7例符合高淀粉酶血癥（7/50，14.00%），但無一例發(fā)生PEP。對照組術(shù)后4 h及24 h血淀粉酶分別為（310.8±60.7）U/L和（212.3±41.1）U/L，其中15例符合高淀粉酶血癥（15/50，30.00%），4例發(fā)生PEP（4/50，8.00%），經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn)，均未發(fā)展成重癥胰腺炎。ENBD組術(shù)后4 h及24 h血清淀粉酶含量平均值明顯低于對照組（P＜0.01）；術(shù)后高淀粉酶血癥與PEP的發(fā)生率（14.00%與30.00%）也明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

PEP與高淀粉酶血癥是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中PEP的發(fā)病率為1.1%～12.55%，高淀粉酶血癥的發(fā)生率為13.5%～40%[1]。PEP與高淀粉酶血癥的高發(fā)生率，引起了人們的廣泛關(guān)注，如何減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

表1 兩組術(shù)后4 h、術(shù)后24 h淀粉酶含量、高淀粉酶血癥、PEP發(fā)生情況比較

引起ERCP患者術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的原因有很多，不僅有患者自身因素，還包括操作因素，如：年齡＜60歲的女性、膽紅素水平不高、插管困難、胰管多次顯影、球囊擴(kuò)張、EST時胰管開口及周圍黏膜損傷、結(jié)石未能取盡、既往有胰腺炎史等。李兆申教授等認(rèn)為，當(dāng)曾經(jīng)患有胰腺炎疾病的患者行ERCP術(shù)，其發(fā)生高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的幾率會顯著增加，且隨著顯影次數(shù)的增加PEP的風(fēng)險也顯著增加[2]。

盡管PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生率很高，但是通過采取相應(yīng)措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，這些措施包括：提高醫(yī)生操作技能、規(guī)范造影劑的使用、避免胰管重復(fù)顯影、避免損失胰管開口、嚴(yán)格控制無菌操作、減少共同通道梗阻、盡早引流膽管等。沈云志教授等認(rèn)為ECRP術(shù)后及時應(yīng)用引流術(shù)，并且保持引流通暢，預(yù)防胰管口水腫，可以降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[3]。ENBD之所以可以預(yù)防ERCP并發(fā)癥的發(fā)生，是因為它不僅能有效減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，使胰液、膽汁正常排泄，從而減少造影劑、膽汁反流入胰管以及胰膽管括約肌損傷和痙攣等不利因素的發(fā)生，進(jìn)而EPCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率也隨之降低。另外，ENBD還能將處于共同通道的結(jié)石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化[4]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者合并有化膿性膽管炎，ERCP術(shù)后行ENBD，效果更好[5]。

本研究中ENBD組術(shù)后14%的患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥，并且無急性胰腺炎發(fā)生；對照組30.00%患者發(fā)生高淀粉酶血癥，8.00%的患者并發(fā)急性胰腺炎。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示鼻膽管引流術(shù)（ENBD）對于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生有顯著的預(yù)防效果。鼻膽管引流（ENBD）作為一種微創(chuàng)治療，具有操作簡便，費(fèi)用低的特點，患者比較容易接受，并且對于ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的預(yù)防效果良好，故認(rèn)為可以在術(shù)后多采用。

[1] Tulassay Z.Serum enzyme changes after ERCP[J].Endoscopy,1989,21(4):197.

[2] 李兆申,許國銘.胰腺疾病患者ERCP術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥及急性胰腺炎臨床對比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(2):75.

[3] 沈云志,孫克文.鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(1):65.

[4] 田伏洲,黃大熔.內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)預(yù)防急性胰腺炎重癥化的前瞻性研究[J].中華消化雜志,1997,17(1):52.

[5] 麻樹人,趙志峰,張 寧,等.急性梗阻性化膿性膽管炎182例的內(nèi)鏡治療[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,31(4):322.