房室結1∶2傳導誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速1例報告

王占啟，李向欣

(1河北大學附屬醫(yī)院，河北保定071000;2保定市第三醫(yī)院)

患者男，69歲，主因陣發(fā)性心悸30余年入院。既往高血壓病史10余年，最高170/90 mmHg，平素口服波依定等藥物治療，血壓控制在140/80 mmHg左右;30年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心慌，自覺脈率快，約110次/min，無頭暈、黑蒙、暈厥，無胸悶、胸痛及上肢放射痛，多持續(xù)1 h左右自行緩解，為突發(fā)突止。之后癥狀間斷發(fā)作，近年來發(fā)作次數(shù)逐漸增多，每月發(fā)作7～8次，性質、程度較前無明顯變化。入院后查血尿便常規(guī)，腎功能、血脂、電解質均在正常范圍;24 h動態(tài)心電圖顯示:連發(fā)房性期前收縮，繼之出現(xiàn)頻率95～120次/min的室上性心動過速;可見第二個房性期前收縮后連續(xù)出現(xiàn)兩次心室激動，第二個心室激動前未發(fā)現(xiàn)心房波，考慮1∶2房室傳導，可能存在房室結雙徑路(插頁Ⅰ圖5)。擬行電生理檢查及射頻消融。電生理檢查S1S2 700/380 ms出現(xiàn)明顯跳躍延長達473 ms并穩(wěn)定誘發(fā)心動過速，證實為典型房室結雙徑路(插頁Ⅰ圖6)。繼續(xù)行電生理檢查未發(fā)現(xiàn)多徑傳導。診斷慢快型房室結雙徑路伴房室結折返性心動過速，中下位法5～35 W慢徑消融治療成功。

討論:房室1∶2傳導誘發(fā)室上性心動過速是一種少見的心電現(xiàn)象，指1次心房激動分別經(jīng)快徑和慢徑下傳激動心室，引起雙重心室反應;在心電圖上表現(xiàn)為一個p或p'后連續(xù)出現(xiàn)2個QRS波，p或p'到第2個QRS時間明顯長于到第1個QRS波的時間;心內電圖表現(xiàn)為1個A波后依次有兩個HV，AH'明顯大于AH，HV間期不變。該心電現(xiàn)象1975年首先由Wu 等［1］描述，以后陸續(xù)有類似報道［2，3］，認為 1∶2 房室傳導多在竇率下發(fā)生，少數(shù)發(fā)生于心房快速起搏和房性期前刺激，也有發(fā)生于室性早搏時，多表現(xiàn)為非折返性心動過速，此時如果1∶2房室為間歇傳導極易出現(xiàn)R-R不規(guī)則而誤診為房顫［4］，延誤患者的治療;少數(shù)表現(xiàn)誘發(fā)房室結折返性心動過速，如本例患者;長期發(fā)作可導致心律失常心肌病;因本病經(jīng)射頻消融可根治［5～7］，因此認識1∶2房室傳導這一心電現(xiàn)象，早期識別極為重要。目前認為其發(fā)生機制可能為:①房室結遠端共同傳導通路的不應期小于慢、快徑傳導時間之差，否則經(jīng)慢徑傳導的沖動到達房室結遠端時因房室結遠端尚未脫離不應期而不能下傳心室。本例患者慢、快徑傳導時間差大約為473 ms，明顯大于快徑不應期295 ms(插頁Ⅰ圖6)。②經(jīng)快徑前傳的沖動到達房室結遠端后不經(jīng)慢徑逆?zhèn)?，否則經(jīng)慢徑前傳的沖動就會與快徑逆?zhèn)鳑_動相撞而不能下傳。本例患者發(fā)作時存在三種不同頻率室上性心動過速，且頻率較慢，考慮可能由于快、慢經(jīng)傳導速度及房室結不應期受自主神經(jīng)及體液調節(jié)因素影響較大，而本例慢徑前向傳導時間長達768 ms，其傳導速度及不應期更容易受到神經(jīng)體液因素的影響，使前傳不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)不同的心室率。

圖5 患者心電圖表現(xiàn)

圖6 患者心內心電圖表現(xiàn)

［1］Wu D，Denes P，Dhingra R，et al.New manifestations of dual AV nodal pathways［J］.Eur J Cardiol，1975，2(4):459-466.

［2］Kirchhof P，Loh P，Ribbing M，et al.Incessant supraventricular tachycardia with constant 1∶2 atrioventricular ratio:a longitudinally dissociated atrioventricular node［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(3):316-319.

［3］Clementy N，Casset-Senon D，Giraudeau C，et al.Tachycardiomyopathy secondary to nonreentrant atrioventricular nodal tachycardia:recovery after slow pathway ablation［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2007，30(7):925-928.

［4］ Dixit S，Callans DJ，Gerstenfeld EP，et al.Reentrant and nonreentrant forms of atrio-ventricular nodal tachycardia mimicking atrial fibrillation［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(3):312-316.

［5］Nakao K，Hayano M，Iliev II，et al.Double ventricular response via dual atrioventricular nodal pathways resulting with nonreentrant supraventricular tachycardia and successfully treated with radiofrequency catheter ablation［J］.J Electrocardiol，2001，34(1):59-63.

［6］Liu S，Olsson SB.An unusual cause of tachycardiomyopathy:incessant atypical AV nodal reentrant tachycardia induced by 1∶2 AV conduction［J］.Europace，2001，3(3):241-246.

［7］Francis J，Krishnan M.Dual ventricular response or 1∶2 atrioventricular conduction in dual atrioventricular nodal physiology［J］.Indian Pacing Electrophysiol J，2008，8(2):77-79.