宮腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)循環(huán)氣栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉勝群，李超偉，呂素平，劉月強(qiáng)，李站穩(wěn)，趙素貞

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，鄭州450003)

宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有子宮穿孔、出血、感染、灌流液過(guò)量吸收綜合征和氣體栓塞［1］，其中氣體栓塞起病突然且處理困難，常導(dǎo)致死亡或重度傷殘。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)中的氣體栓子(氣栓)并及早處理對(duì)改善預(yù)后有重要意義。以往有學(xué)者采用多普勒、心內(nèi)穿刺、食道超聲等方法確診氣栓，但多數(shù)為有創(chuàng)操作且診斷滯后。我們對(duì)2011年5月～2013年9月收治的120例行宮腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行持續(xù)超聲循環(huán)氣栓監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在宮腔鏡手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣栓的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行宮腔鏡手術(shù)的患者120例，年齡21～65歲。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，BMI 18～25 kg/m2，宮腔粘連41例，子宮內(nèi)膜息肉35例，子宮黏膜下肌瘤28例，子宮縱膈9例，胚物殘留7例。無(wú)急慢性呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)長(zhǎng)期用藥史，肝腎功能、凝血功能均正常，術(shù)前所有病例均行超聲心動(dòng)圖檢查，無(wú)卵圓孔開(kāi)放、房間隔缺損、室間隔缺損及其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)明顯異常。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 行宮腔粘連分解術(shù)41例，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)35例，子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)28例，子宮縱膈電切術(shù)9例，胚物殘留電切術(shù)7例。均未用術(shù)前藥，入室后建立上肢靜脈通道，輸注琥珀酰明膠10 mL/(kg·h)和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液5 mL/(kg·h)，菲利普多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、MAP、HR、SpO2、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)，置入喉罩，機(jī)控呼吸，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12次/min，靜脈泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 μg/(kg·h)維持麻醉，間斷追加肌松劑順式阿曲庫(kù)銨，調(diào)節(jié)麻醉用藥維持BIS在40～55。全麻完成后，患者取截石位，手術(shù)開(kāi)始。采用5%葡萄糖或生理鹽水為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為80～120 mmHg，灌注量 200～300 mL/min，手術(shù)用單極或雙極電凝和電切。術(shù)中血壓下降＞30%基礎(chǔ)值則靜注麻黃素5～15 mg，HR＜50次/min則靜注阿托品0.5 mg，出現(xiàn)頻發(fā)室早靜注利多卡因1 mg/kg。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 麻醉完成后連接無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀(Cardio Dynamics公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)每搏輸出量/每搏輸出量指數(shù)(SV/SVI)、心輸出量/心臟指數(shù)(CO/CI)、外周血管阻力/外周血管阻力指數(shù)(SVR/SVRI)、胸液成分(TFC)、速度指數(shù)(VI)、加速度指數(shù)(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血時(shí)間(LVET)、收縮時(shí)間比率(STR)、左室作功/左室作功指數(shù)(LCW/LCWI)。了解左心室泵血功能、左心室收縮功能指標(biāo)、前后負(fù)荷情況。

1.3.2 氣體栓子監(jiān)測(cè) 用彩色多普勒超聲成像儀(美國(guó)GE公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心臟、髂總靜脈和上、下腔靜脈，評(píng)估并記錄循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)的氣體量和發(fā)生時(shí)間。根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈每幀顯示的氣泡數(shù)量分組:未見(jiàn)氣泡為無(wú)氣栓(A組)，氣泡數(shù)量≤10個(gè)/幀為少量氣栓(B組)，11～20個(gè)/幀為中量(C 組)，≥20 個(gè)/幀為大量(D 組)［2］。超聲顯示循環(huán)氣栓出現(xiàn)即刻通知術(shù)者暫停手術(shù)或盡快結(jié)束手術(shù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)大量氣栓者采取頭低左側(cè)臥位，靜注地塞米松10 mg及對(duì)癥處理。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、氣栓出現(xiàn)時(shí)間、氣栓高峰時(shí)間及氣栓高峰時(shí)間HR上升(較基礎(chǔ)值升高30%或＞120次/min)、PETCO2下降(較基礎(chǔ)值降低10%或下降≥3 mmHg)情況。記錄氣栓出現(xiàn)時(shí)(T1)、氣栓高峰(T2)、HR上升時(shí)(T3)、PETCO2下降時(shí)(T4)、氣栓消失時(shí)(T5)的MBP、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCW 的變化情況。

1.3.3 并發(fā)癥情況觀察 觀察惡心嘔吐、感染、胸悶、心慌等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲監(jiān)測(cè)顯示120例患者術(shù)中76例(63.3%)無(wú)氣栓出現(xiàn)(A組)，44例(36.7%)出現(xiàn)氣栓，其中少量氣栓(B組)27例(22.5%)，中量氣栓(C組)10例(8.3%)，大量氣栓(D 組)7 例(5.8%)。

各組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn) MAP、SpO2、PETCO2、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI均無(wú)明顯變化(P 均 ＞0.05)。MAP、CO、SV、SVR 比較見(jiàn)表1。

各組手術(shù)時(shí)間、出血量、氣栓出現(xiàn)時(shí)間、HR上升情況、PETCO2下降情況比較詳見(jiàn)表2。D組手術(shù)時(shí)間、出血量高于余三組(P均＜0.05)。對(duì)出現(xiàn)氣體栓子患者給予暫停手術(shù)、頭低左側(cè)臥及對(duì)癥處理，120例未出現(xiàn)氣體栓塞而引起嚴(yán)重后果。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重惡心嘔吐、感染、胸悶、心慌等并發(fā)癥，無(wú)傷殘及死亡者。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、CO、SV、SVR變化(±s)

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、CO、SV、SVR變化(±s)

組別 n MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL/B)SVR(D·S/cm5)A組76 T1 83.3 ±11.4 6.41 ±0.81 69.80 ±7.85 2 374.4 ±902.6 T2 86.7 ± 8.6 68.40 ±6.25 68.40 ±6.25 2 236.5 ±589.6 T3 82.4 ± 9.8 6.32 ±0.68 68.50 ±6.54 2 356.5 ±745.3 T4 84.5 ±11.2 6.15 ±0.46 70.45 ±6.31 2 158.8 ±698.4 T5 85.7 ±10.4 6.32 ±0.41 70.15 ±5.78 2 451.6 ±854.6 B組 27 T1 88.4 ± 9.6 6.33 ±0.94 70.45 ±6.31 2 472.9 ±653.5 T2 84.5 ± 6.3 6.24 ±0.35 69.50 ±5.64 2 245.3 ±563.7 T3 85.4 ± 6.5 6.25 ±0.54 70.10 ±5.62 2 368.3 ±546.7 T4 88.2 ± 9.4 6.35 ±0.84 68.10 ±5.33 2 165.3 ±843.6 T5 87.1 ± 6.8 6.15 ±0.58 69.50 ±5.74 2 358.3 ±543.9 C組 10 T1 82.7 ±10.5 6.32 ±0.54 70.15 ±5.78 2 148.3 ±543.8 T2 86.3 ± 7.9 6.14 ±0.64 66.40 ±5.34 2 267.3 ±758.6 T3 84.6 ± 8.1 5.91 ±0.68 62.10 ±7.41 2 354.1 ±854.2 T4 81.7 ±10.5 5.86 ±0.46 63.80 ±4.65 2 185.4 ±874.2 T5 84.6 ± 9.1 6.33 ±0.85 69.80 ±4.68 2 354.7 ±635.2 D組 7 T1 86.7 ± 6.8 6.24 ±0.67 68.50 ±6.54 2 175.6 ±847.6 T2 84.1 ± 8.2 5.91 ±0.58 65.40 ±6.35 2 234.5 ±687.6 T3 85.4 ± 7.9 62.50 ±5.84 62.50 ±5.84 2 458.7 ±895.3 T4 84.2 ± 9.6 5.75 ±0.69 63.20 ±6.14 2 354.6 ±865.4 T588.7 ± 6.5 6.21 ±0.54 67.80 ±5.84 2 145.6 ±658.2

3 討論

國(guó)內(nèi)外已有多例宮腔鏡術(shù)中發(fā)生氣體栓塞引起患者死亡的相關(guān)報(bào)道［2，3］，文獻(xiàn)顯示宮腔鏡手術(shù)中氣體栓塞發(fā)生率為10%～50%［3］，我們前期研究得出氣栓發(fā)生率為47%［4］。研究認(rèn)為，在規(guī)范操作下出血多和創(chuàng)傷大的手術(shù)容易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)氣栓［5］。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)氣體栓塞所需的條件主要有:①有血管壁的開(kāi)放，即子宮內(nèi)膜下靜脈血竇的破壞;②破壞的血管壁附近有氣體存在;③氣體通過(guò)壓力進(jìn)入血管［6］。宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤、胚物殘留等手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較大，血管破壞較多，術(shù)中較易發(fā)生靜脈氣栓［7］。宮腔鏡手術(shù)中的靜脈氣栓主要來(lái)源于空氣、二氧化碳及子宮內(nèi)組織燃燒氣化后的氣體［8，9］，而宮腔鏡手術(shù)采取頭低臀高位，心臟水平低于子宮水平，同時(shí)向子宮加壓注入膨?qū)m液，形成一定壓力差，從而使得宮腔內(nèi)或與其聯(lián)通的氣體有機(jī)會(huì)進(jìn)入被破壞的血管，形成氣栓。

快速、大量靜脈氣體栓塞發(fā)病突然、后果嚴(yán)重，無(wú)有效治療措施，一旦發(fā)生常導(dǎo)致死亡或重度傷殘，嚴(yán)重循環(huán)障礙時(shí)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)心房、心室存在氣體，被認(rèn)為是診斷術(shù)中氣體栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)［10，11］，但其設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，不便在臨床普及。因此，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)氣栓、充分預(yù)防氣體栓塞的發(fā)生是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究采用超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟和上、下腔靜脈等大血管，能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者循環(huán)系統(tǒng)氣栓及數(shù)量，盡早及時(shí)處理，避免大量氣栓聚集造成氣體栓塞的危險(xiǎn)。同時(shí)用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀行胸阻抗法(TEB)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)［12～14］，通過(guò)多個(gè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如 SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI，了解氣栓出現(xiàn)時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，探討無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)該類(lèi)患者出現(xiàn)循環(huán)氣栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表2 各組手術(shù)時(shí)間、出血量、氣泡出現(xiàn)時(shí)間、氣泡高峰時(shí)間、HR上升、PETCO2下降情況(±s)

表2 各組手術(shù)時(shí)間、出血量、氣泡出現(xiàn)時(shí)間、氣泡高峰時(shí)間、HR上升、PETCO2下降情況(±s)

注:與 D組相比，#P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 氣泡出現(xiàn)時(shí)間(min) 氣泡高峰時(shí)間(min)HR上升(次/min)PETCO2下降(mmHg)A 組 76 31.5 ±10.5# 12.5 ± 8.3#9.5 ±4.6 1.2 ±1.0 B 組 27 36.3 ± 9.9# 25.6 ± 9.3# 20.5 ±10.8 22.9 ± 9.3 12.0 ±5.3 3.0 ±2.0 C 組 10 39.0 ± 7.2# 35.6 ±20.5# 15.1 ± 2.0 31.8 ± 3.4 12.4 ±3.6 3.9 ±3.3 D 組 7 49.3 ±17.9 75.0 ±35.3 15.7 ± 9.0 28.4 ±13.5 15.--0 ±6.1 4.6 ±2.8

本研究超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，宮腔鏡手術(shù)中氣栓發(fā)生率為36.7%(44/120)，其中少量氣栓27例(22.5%)，中量氣栓 10 例(8.3%)，大量氣栓 7 例(5.8%)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在大量氣栓患者氣栓高峰時(shí)間HR升高、PETCO2略有下降，但組間組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左心室泵血功能指標(biāo)(CO、SV)，左心室收縮功能指標(biāo)(VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI)、心臟負(fù)荷指標(biāo) (SVR/SVRI)亦無(wú)明顯變化，這可能與氣體栓子氣體量小、未發(fā)生致死性氣體栓塞、不足以引起血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)。44例患者超聲顯示循環(huán)氣栓出現(xiàn)，即刻通知術(shù)者暫停手術(shù)或盡快結(jié)束手術(shù)，對(duì)大量氣栓患者進(jìn)行積極干預(yù)(采取頭低左側(cè)臥位，靜注地塞米松10 mg及對(duì)癥處理)，未出現(xiàn)氣體栓塞而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，預(yù)后較好。研究顯示超聲監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)氣栓，避免形成氣體栓塞，降低氣栓造成的嚴(yán)重危害及死亡風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，所有患者因有超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣栓，并給予及時(shí)處理，均未發(fā)展到氣體栓塞，故血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均無(wú)顯著變化。前期研究［4］已證實(shí)，出現(xiàn)氣栓時(shí)，最先變化的是HR、PETCO2，此時(shí)機(jī)體處于能自行代償?shù)碾A段。理論上推理，發(fā)生大量氣體栓子聚集導(dǎo)致氣體栓塞時(shí)，心臟無(wú)法進(jìn)行有效泵血，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可能會(huì)有顯著變化(尤其是 HR、MAP、CO、SV)，但此時(shí)往往已錯(cuò)過(guò)最佳處理時(shí)機(jī)，因此認(rèn)為無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有滯后性，不足以早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)氣栓。

靜脈氣栓所致臨床表現(xiàn)與氣體進(jìn)入血管的速度有關(guān)。肺臟對(duì)肺動(dòng)脈輸送過(guò)來(lái)的氣體有濾過(guò)作用，少量氣體緩慢進(jìn)入靜脈可被肺臟濾過(guò)而不產(chǎn)生明顯病理生理改變和臨床表現(xiàn)［4、15］。本研究顯示宮腔鏡手術(shù)患者并發(fā)循環(huán)氣栓以少量、非致命性多見(jiàn)，HR、SpO2、PETCO2、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI均無(wú)顯著變化。盡管如此，由于全麻可能掩蓋患者主觀癥狀和主訴表達(dá)，在臨床出現(xiàn)無(wú)原因PETCO2下降≥3 mmHg，HR增快≥12次/min，SpO2下降＞3%時(shí)，應(yīng)警惕氣體栓塞的發(fā)生。

綜上，宮腔鏡手術(shù)中可能會(huì)發(fā)生循環(huán)氣栓，超聲監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣栓，及時(shí)診斷和采取干預(yù)措施對(duì)患者預(yù)后有益。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)氣栓無(wú)明顯特異性。

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