脊柱手術(shù)中血液稀釋、控制性降壓聯(lián)合血液回收減少術(shù)中出血效果觀察

吳 萍，林梓霞，鄭良杰，肖 昕，黃旭華，潘月農(nóng)

(1汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭515031;2汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院)

血源不足和異體輸血造成的不良反應是脊柱外科術(shù)中面臨的重要問題［1］。2011年 1月～2013年3月，我們觀察了脊柱手術(shù)中應用急性高容量血液稀釋(AHH)、控制性降壓(CH)聯(lián)合自體血回收的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 ASAⅠ～Ⅱ級、預計出血量﹥800 mL的脊柱手術(shù)患者60例，其中男41例、女19例，年齡14～70歲，體質(zhì)量42～75 kg。手術(shù)類型包括腰椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、頸椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、胸椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、脊柱畸形矯治術(shù)等。隨機分為觀察組和對照組，各30例。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g，海俄辛 0.3 mg。入室后建立靜脈通路，均采用氣管插管靜脈復合全麻，以芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜注行麻醉誘導，氣管插管后麻醉機控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.15～ 0.5 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷追加順阿曲庫銨、芬太尼。麻醉誘導后行橈動脈穿刺測血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺測定中心靜脈壓，并抽取外周靜脈血。觀察組麻醉后以6%羥乙基淀粉(130/0.4)20 mL/kg經(jīng)中心靜脈輸入，手術(shù)開始時以 0.2～ 1.0 μg/(kg·min)泵入硝酸甘油，使平均動脈壓(MAP)下降并維持在55～65 mmHg，主要手術(shù)步驟完成時停止降壓。對照組僅采用自體血回收。兩組均于手術(shù)開始時啟動自體血液回收機，自體血于手術(shù)結(jié)束前完全回輸。

1.3 相關(guān)指標觀察 術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)血壓、CVP、HR、SpO2、PETCO2、心電圖。記錄兩組術(shù)前、AHH 后30 min、術(shù)畢及術(shù)后24 h血常規(guī)、凝血功能，記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時間、輸自體血量、輸異體血量和輸異體血例數(shù)。觀察不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示、組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標及Hb 觀察組T1時點MAP、CVP與對照組相比，P均 ＜0.05。T1～T3時點、Hb水平相比，P均＜0.05。見表1。

2.2 凝血功能 兩組患者圍手術(shù)期不同時點凝血功能指標有所變化，但均在正常范圍內(nèi)。見表2。

2.3 術(shù)中出血和輸血情況 觀察組失血量(606±86)mL、輸異體血量(253±69)mL、輸自體血量(310±82)mL，16例患者輸異體血;對照組分別為(925±75)mL、(453±66)mL、(440 ±73)mL、30 例。觀察組術(shù)中失血量、輸異體血量、輸自體血量及輸異體血者例數(shù)均少于對照組，P均＜0.05。

表1 兩組患者圍術(shù)期不同時點血流動力學指標及Hb變化(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期不同時點血流動力學指標及Hb變化(±s)

注:與同組 T0相比，*P ＜0.05;與對照組相比，*P ＜0.05

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) CVP(cmH2O) Hb(g/L)觀察組30 T0 88.4 ±9.2 83.7 ±9.1 98.2 ±1.0 7.1 ±1.1 117.1 ±6.1 T1 66.4 ±8.6＊△ 86.3 ±8.8 98.8 ±1.3 8.9 ±1.5＊△ 101.5 ±7.5＊△T2 86.7 ±8.1 81.5 ±5.8 98.1 ±1.0 8.1 ±1.2* 99.5 ±6.2＊△T3 87.2 ±7.5 84.1 ±7.6 97.9 ±1.1 7.7 ±1.3* 103.4 ±5.3＊△對照組 30 T0 90.6 ±8.1 82.3 ±7.5 98.3 ±1.1 7.2 ±1.0 116.8 ±6.7 T1 86.7 ±9.5 84.8 ±6.8 98.5 ±1.4 8.0 ±1.3* 110.6 ±6.5*T2 87.4 ±7.9 83.7 ±7.4 98.2 ±1.1 7.9 ±1.5* 92.5 ±7.1*T3 86.6 ±8.1 83.9 ±8.1 98.1 ±0.9 7.8 ±1.3* 96.1 ±7.1*

表2 兩組圍術(shù)期不同時點凝血功能指標變化(±s)

表2 兩組圍術(shù)期不同時點凝血功能指標變化(±s)

注:與同組 T0相比，*P ＜0.05

組別 n PT(s) APTT(s) PLT(×109/L)30 T0 11.5 ±1.2 31.3 ±2.7 257 ±38 T1 12.3 ±1.0* 32.1 ±1.9* 234 ±46*T2 12.1 ±1.3 32.4 ±2.2* 247 ±41 T3 11.9 ±1.2 32.0 ±2.3 253 ±43對照組 30 T0 12.0 ±0.9 31.2 ±2.1 254 ±43 T1 12.6 ±1.2 31.9 ±1.7* 242 ±48 T2 12.8 ±1.5* 32.1 ±1.8* 248 ±39 T3觀察組11.8 ±1.0 31.9 ±1.7 252 ±41

2.4 不良反應 兩組均無肺水腫、心衰、創(chuàng)面異常出血等不良反應發(fā)生。

3 討論

自體血液回收技術(shù)可最大程度地減少術(shù)中異體血輸入。理論上60%的術(shù)中失血可以回輸，患者可不需要異體輸血而得到足夠的血容量補充［2，3］。但脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，不能完全避免輸入異體血。大量循證醫(yī)學依據(jù)證明AHH與CH可被安全有效地應用于血液保護［4］。AHH是在麻醉后通過加深麻醉使血管容量得到一定擴張，同時快速輸注相當于20%自身血容量的膠體液使血液稀釋，而CH是通過藥物使MAP下降并維持在55～65 mmHg。AHH與CH聯(lián)合應用，既可避免短時間內(nèi)AHH引起的容量負荷過重，減少術(shù)野出血，保證了足夠的血容量儲備，同時降低了血液黏稠度，改善微循環(huán)，防止CH可能導致的重要臟器血流灌注不足［5］，提高了血液保護效果，且對機體氧代謝無明顯影響［6］。

本研究觀察組將硝酸甘油以0.2～1.0 μg/(kg·min)速度泵入，使MAP下降并維持在55～65 mmHg，術(shù)中用硝酸甘油行CH松弛血管平滑肌，舒張全身靜脈和動脈，進一步減少術(shù)野出血［7］，硝酸甘油行控制性降壓，還可加強AHH時對心肌的保護作用［8］。觀察組減少了輸注異體血量及輸注異體血例數(shù)，且術(shù)中出血量少于對照組，達到了臨床上減少術(shù)中出血、節(jié)約用血的目的。但血液稀釋后，凝血因子也得到不同程度的稀釋，可能會對機體凝血功能造成影響。同時有學者［9］認為，羥乙基淀粉可使機體凝血因子減少，長期應用會導致機體凝血功能障礙。而觀察組患者凝血功能指標雖有所改變，但尚在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，AHH、CH聯(lián)合自體血液回收可減少脊柱手術(shù)中異體輸血量，與單純自體血液回收相比更有優(yōu)勢，可明顯減少患者術(shù)中失血量，對血流動力學無不良影響，達到節(jié)約用血的目的。值得注意的是，本研究觀察組T1時點MAP、CVP與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，這是AHH、CH所致，提醒我們在應用該方法的同時必須注意心功能的耐受性。

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