腰椎間盤突出癥患者社會(huì)心理因素與其臨床癥狀的相關(guān)性分析

高孟亮，孫海燕，王謙軍，孫家樹，王英勝，郝齊全，楚 超

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的低位背痛疾病，因髓核突出纖維環(huán)所致低位背痛伴或不伴有下肢放射痛；社會(huì)心理因素在慢性低位背痛形成過程中的重要性以及慢性低位背痛在社會(huì)心理障礙形成過程中產(chǎn)生的作用，已經(jīng)被確認(rèn)多年［1］。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：臨床訪談 （臨床醫(yī)師與患者溝通病情）；患者自身的心理因素如焦慮、抑郁等；患者家人對(duì)患者的影響及患者自身所處環(huán)境等社會(huì)心理因素都會(huì)對(duì)患者低位背痛產(chǎn)生影響；目前，已有學(xué)者對(duì)眾多低位背痛患者本身的社會(huì)心理因素做過初步研究，但醫(yī)師與患者病情解釋對(duì)患者期望值及臨床療效的影響還沒有系統(tǒng)研究。本文主要對(duì)解放軍89醫(yī)院脊柱外科2個(gè)月內(nèi)收治的30例診斷明確的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的社會(huì)心理因素調(diào)查研究，并進(jìn)行臨床訪談，并統(tǒng)計(jì)分析前后對(duì)比各項(xiàng)評(píng)分，得出了影響腰椎間盤突出癥患者臨床療效的社會(huì)心理因素的一些初步結(jié)論。

1 資料和方法

1.1 病例資料 取解放軍89醫(yī)院收住院的診斷明確因腰椎間盤突出需手術(shù)治療的30例患者。男18例，年齡 21～53歲 （20～29 歲 4 例，30～39 歲 6 例，40～49 歲 5例，50～59 歲 3例），平均 37.8 歲；女 12 例，年齡 18～57 歲（18 歲 2 例，30～39歲 2 例，40～49歲 7歲，50～59歲 1例），平均 39.5歲。 文化程度：?？?例，高中6例，初中15例，小學(xué)4例。享有保險(xiǎn)患者14例。對(duì)工作滿意24例，較滿意6例，不滿意0例。對(duì)治療期望值痊愈29例，好轉(zhuǎn)1例，維持現(xiàn)狀0例。

1.2 方法 本文主要通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，探討臨床醫(yī)師的臨床訪談對(duì)腰椎間盤突出癥患者臨床療效的影響；并對(duì)目前未進(jìn)行的社會(huì)心理因素再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 體格檢查 患者入院后，由主管醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)脊柱外科體格檢查，主要包括脊柱及四肢有無畸形，腰椎運(yùn)動(dòng)范圍包括（前屈、后伸、側(cè)屈等）；椎旁有無壓痛、放射痛；四肢諸肌肌力；四肢感覺；四肢肌張力；四肢淺反射、深反射；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)；通過體格檢查初步確定神經(jīng)受累責(zé)任節(jié)段。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 主要包括：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、輸血前檢查、肝功、腎功、血液生化、ESR、CRP、尿液常規(guī)、大便常規(guī)；腰椎正側(cè)位X線片；腰椎過伸過屈位X線片；腰椎MRI。通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查進(jìn)一步確定責(zé)任節(jié)段及排除其他陽性體征。

本文所選患者主管醫(yī)師均為住院醫(yī)師，入院后第1天通過對(duì)患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療用藥、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、開具運(yùn)動(dòng)處方等病情交流，對(duì)談話前后的VAS評(píng)分、SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、本次住院的期望值進(jìn)行比較，探討住院醫(yī)師跟患者的交流對(duì)患者病情的影響；另外通過統(tǒng)計(jì)患者病程，探討病程長短與患者疼痛程度、抑郁程度、焦慮程度相關(guān)性。

本文所采用的VAS評(píng)分、SDS評(píng)分量表、SAS評(píng)分量表均為目前臨床應(yīng)用普遍的評(píng)分量表，但目前醫(yī)師與患者病情解釋交流項(xiàng)目及患者期望值還沒有統(tǒng)一量表，筆者同研究小組自行制定了臨床主管醫(yī)師與患者交流項(xiàng)目及患者對(duì)本身工作滿意度及對(duì)治療期望值評(píng)分量表。住院醫(yī)師與患者病情溝通項(xiàng)目包括：①住院時(shí)間：7～10 d；②住院費(fèi)用：10000元左右；③治療用藥：抗生素、激素、胃粘膜保護(hù)劑、活血化瘀藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物；④手術(shù)適應(yīng)證：非手術(shù)治療半年以上無效或反復(fù)復(fù)發(fā)；嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；腰椎間盤突出癥診斷明確；患者可接受手術(shù)治療；⑤手術(shù)方式：單純開窗減壓髓核摘除術(shù)；腰椎后路開窗減壓髓核摘除Cage置入內(nèi)固定術(shù)；⑥手術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)：感染；大出血可能引起休克；神經(jīng)損傷；術(shù)后復(fù)發(fā)；根據(jù)患者病程長短，術(shù)后病情改善情況；⑦開具運(yùn)動(dòng)處方：主要包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度。對(duì)治療期望值：①痊愈：身體癥狀與未患病之前一樣，對(duì)學(xué)習(xí)生活工作無任何影響，得2分；②好轉(zhuǎn)：身體癥狀較現(xiàn)在好轉(zhuǎn)，出院后能勝任現(xiàn)在學(xué)習(xí)生活工作，得1分；③維持現(xiàn)狀：身體癥狀維持現(xiàn)狀，不再惡化進(jìn)展，為0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 30例LDH患者全部進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，中間無一例脫落。采用SPSS 11.7統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)師與患者進(jìn)行病情溝通前后患者各項(xiàng)評(píng)分 本組30例腰椎間盤突出癥患者中抑郁自評(píng)量表得分≥50分9例，焦慮自評(píng)量表得分≥50分8例，期望值溝通前痊愈28例，期望好轉(zhuǎn)2例，保持現(xiàn)狀0例，溝通后期望痊愈8例，好轉(zhuǎn)15例，保持現(xiàn)狀7例。通過臨床醫(yī)師與患者溝通，對(duì)患者解釋病情，可以降低患者期望值，進(jìn)而提高治療效果，可以改善患者的焦慮、抑郁情緒。見表1。

2.2 患者是否享有保險(xiǎn)與疼痛程度相關(guān)性 本組患者中享有保險(xiǎn)14例，未享有保險(xiǎn)16例?；颊咛弁此绞芑颊呤欠裣碛斜ｋU(xiǎn)這一社會(huì)因素影響，患者是否享有保險(xiǎn)可影響患者焦慮、抑郁水平。見表2。

表1 醫(yī)師與患者進(jìn)行病情溝通前后患者各項(xiàng)評(píng)分（±s）

表1 醫(yī)師與患者進(jìn)行病情溝通前后患者各項(xiàng)評(píng)分（±s）

注：與溝通前比較，＊P＜0.05，＃P＞0.05

評(píng)分 溝通前 溝通后VAS 評(píng)分 6.80±1.95 5.27±2.34＊SAS 評(píng)分 41.19±10.17 33.19±9.12＊SDS 評(píng)分 44.90±11.26 41.90±10.28＊低位背痛 JOA 評(píng)分 14.17±1.88 13.26±1.95＃期望值 1.93±0.25 1.03±0.72＊

表2 是否享有保險(xiǎn)患者各項(xiàng)評(píng)分（±s）

表2 是否享有保險(xiǎn)患者各項(xiàng)評(píng)分（±s）

注：與享有保險(xiǎn)患者比較，＊P＜0.05

享有保險(xiǎn)患者 未享有保險(xiǎn)患者VAS 評(píng)分 6.07±1.54 7.44±2.10＊SAS 評(píng)分 40.20±9.86 43.65±11.25＊SDS 評(píng)分 42.75±12.31 45.81±12.39＊低位背痛 JOA 評(píng)分 13.17±1.46 15.34±2.01＊

2.3 患者對(duì)工作滿意度VAS評(píng)分及JOA評(píng)分 根據(jù)患者對(duì)工作的滿意度，筆者將本文中患者分為滿意、較滿意、不滿意3組，其中對(duì)工作滿意24例，較滿意6例，不滿意0例。表3可見，患者對(duì)工作的滿意度這一社會(huì)因素可以影響患者疼痛水平，對(duì)工作較滿意患者疼痛水平高于對(duì)工作滿意的患者。

表3 患者對(duì)工作滿意度VAS評(píng)分及JOA評(píng)分（±s）

表3 患者對(duì)工作滿意度VAS評(píng)分及JOA評(píng)分（±s）

滿意 較滿意 P VAS 評(píng)分 6.58±2.04 7.67±1.37 ＜0.05低位背痛 JOA 評(píng)分 13.32±1.61 16.17±1.74 ＜0.05

2.4 患者病程以月為單位，將患者VAS評(píng)分與患者病程時(shí)間進(jìn)行直線相關(guān)分析，無法計(jì)算R值及P值，表明患者病程與患者疼痛程度無明顯相關(guān)性。

3 討 論

根據(jù)國際疼痛研究學(xué)會(huì)分類學(xué)委員會(huì)定義，疼痛是一個(gè)不愉快的感覺和情感經(jīng)歷，并有實(shí)際上或可能的組織損害。疼痛是一種受多因素影響的主觀現(xiàn)象，特別是心理因素，包括學(xué)習(xí)機(jī)制、認(rèn)知因素和情緒反應(yīng)等，有時(shí)在無組織損害的情況下亦可發(fā)生。所以眾多社會(huì)心理因素（如是否享有保險(xiǎn)、對(duì)治療的期望值、焦慮、抑郁等）可以影響患者疼痛程度，進(jìn)而影響患者臨床療效。目前，疼痛產(chǎn)生機(jī)制存在很大爭議，存在種種不同學(xué)說，但Melzack等［2］于1965年提出的“閘門控制學(xué)說（gate control theory）”能較好的解釋疼痛的臨床表現(xiàn)和治療作用，被人們廣泛接受，該學(xué)說認(rèn)為脊髓后角膠質(zhì)細(xì)胞具有“閘門”的特殊作用，任何促進(jìn)中樞性輸入的過程（如興奮、幸福感）將關(guān)閉“閘門”，任何負(fù)性因素（如抑郁、焦慮等）將開啟“閘門”。最近通過新的功能性成像技術(shù)如MRI、PET和神經(jīng)電源成像技術(shù) （neuroelectric source imaging）等已可以從分子水平觀察大腦通過下行抑制包括內(nèi)源性阿片肽、兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)痛覺傳入信號(hào)進(jìn)行調(diào)節(jié)［3］；面對(duì)眾多社會(huì)心理因素，社會(huì)心理因素主要通過操作式學(xué)習(xí)機(jī)制、應(yīng)答式學(xué)習(xí)機(jī)制、社會(huì)學(xué)習(xí)機(jī)制來影響患者疼痛程度，因此患者可以通過分散注意力、增加良性行為等正性因素來消除疼痛行為，進(jìn)而提高自身疼痛閾值。

腰椎間盤突出癥 （LDH）是一種常見的慢性低位背痛（CLBP）疾病，社會(huì)心理因素作為低位背痛的病因之一，也得到了廣泛認(rèn)可，并且作為腰椎間盤突出癥患者治療療效不好的原因之一［4］。慢性LBP患者的個(gè)性特征常包括抑郁－疑痛－癔癥，即神經(jīng)三聯(lián)征［5］，還有焦慮、抑郁、強(qiáng)迫行為、軀體癥狀化、災(zāi)難感等其他精神衰弱特征，Michael等通過研究發(fā)現(xiàn)：大部分（64%）患者通過評(píng)估后都有心理壓力問題，對(duì)脊柱外科醫(yī)師評(píng)估患者是否有心理壓力的量表來講，量表的敏感度很低［6］，因此筆者自行設(shè)計(jì)了表格。本文結(jié)果表明經(jīng)過臨床醫(yī)師與患者溝通病情后，使患者對(duì)本身所患疾病有了初步認(rèn)識(shí)并對(duì)治療過程有了初步了解，降低了神經(jīng)三聯(lián)征對(duì)患者的影響，進(jìn)而降低患者的焦慮、抑郁水平，降低了患者疼痛程度。任何手術(shù)或非手術(shù)的治療目標(biāo)首先是提高患者滿意度，治療成功的關(guān)鍵，在很大程度上與患者對(duì)結(jié)果的期望值有關(guān)，許多因素也能影響患者滿意度，其中包括患者期望值，同時(shí)在整形外科等許多學(xué)科中，已被證明了患者對(duì)治療的期望值可以影響患者對(duì)治療的滿意度，而醫(yī)師對(duì)患者病情的解釋以及醫(yī)師在對(duì)患者診療過程中該告訴患者怎樣的信息，直接可以對(duì)患者期望值產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患者對(duì)治療的滿意度，筆者就是通過與患者進(jìn)行病情密切交流，建立醫(yī)患間的信任關(guān)系，進(jìn)而降低患者期望值，提高患者療效。王大興等［7］通過統(tǒng)計(jì)分析也證明了患者的疼痛程度與文化程度呈負(fù)相關(guān)，患者的疼痛程度評(píng)分與抑郁評(píng)分（r＝0.815，P＜0.01）及焦慮評(píng)分（r＝0.694，P＜0.01）均呈顯著正相關(guān)，與性別、年齡、職業(yè)等社會(huì)因素?zé)o明顯相關(guān)性，與Latza等的結(jié)論相同，其研究顯示教育水平是預(yù)測嚴(yán)重下腰痛的一個(gè)穩(wěn)定指標(biāo)，這說明文化程度是退變性CLBP患者一項(xiàng)重要的社會(huì)因素，受教育程度越高的患者疼痛的程度越輕，筆者也發(fā)現(xiàn)，患者文化程度越高，醫(yī)護(hù)也更容易與患者解釋病情，進(jìn)而更容易降低患者期望值，提高療效。災(zāi)難感是指患者面對(duì)病痛時(shí)產(chǎn)生的悲觀。Marianna等通過研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)變恐懼被認(rèn)為是術(shù)后疼痛強(qiáng)度的唯一預(yù)示者［8］，同時(shí)他們注意通過應(yīng)答轉(zhuǎn)換現(xiàn)象可以導(dǎo)致患者內(nèi)在特征發(fā)生變化，筆者就是通過與患者溝通，使患者內(nèi)在特征發(fā)生變化，改變患者自身判斷標(biāo)準(zhǔn)來降低患者期望值，進(jìn)而提高患者治療滿意度。

患者病情的疼痛程度受患者本身認(rèn)知因素的影響，包括患者對(duì)自身病情的態(tài)度、認(rèn)識(shí)、應(yīng)對(duì)策略以及醫(yī)療系統(tǒng)提供的措施都會(huì)影響患者對(duì)自身的病情的認(rèn)知。患者如有負(fù)面想法就會(huì)有采取消極應(yīng)對(duì)方式，會(huì)產(chǎn)生無助和絕望的情感。在脊柱手術(shù)中，心理影響作為重要的決定因素也越來越多被接受，不同的文化背景下，社會(huì)心理因素的影響甚至?xí)^生理因素。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)［9］：術(shù)前的社會(huì)心理因素預(yù)測變量可以分為幾類：①疼痛；②精神分析治療；③功能活動(dòng)；④其他；疼痛預(yù)示變量包括疼痛強(qiáng)度（最小、最壞、中等），疼痛描述術(shù)語和疼痛位置；精神分析預(yù)示變量包括疼痛恐懼、疼痛效應(yīng)、沮喪、焦慮、疑病癥和軀體化；功能活動(dòng)預(yù)示變量包括活動(dòng)干擾、活動(dòng)水平、活動(dòng)強(qiáng)度措施和殘疾、運(yùn)動(dòng)水平。臨床上也越來越需要多科聯(lián)合診療疾病，包括心理醫(yī)師、精神醫(yī)師和臨床社會(huì)工作者等，目前的臨床心理治療包括：個(gè)體心理治療、動(dòng)態(tài)心理治療、支持心理治療、操作式心理治療、認(rèn)知行為治療等。

不同國家地區(qū)具有不同社會(huì)環(huán)境，不同患者也具有不同成長環(huán)境，并具有不同心理特征。因此臨床醫(yī)師在臨床疾病治療過程中，要相信生理的、心理的、社會(huì)的以及行為因素在痛覺形成過程中的作用，尤其是慢性痛患者的心理因素作用，并通過臨床醫(yī)師正確的臨床訪談幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情，使患者制定合理的應(yīng)對(duì)策略，使患者不斷改變自身的認(rèn)識(shí)和行為，幫助患者實(shí)現(xiàn)功能重建，努力消除社會(huì)心理因素對(duì)患者臨床療效的影響，實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體化治療。

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