經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床應用

劉啟榆，王 忠，楊 偉，周 西，范丹丹，楊 勇，羅海燕

(四川省綿陽市中心醫(yī)院放射介入診療中心，四川綿陽621000)

脊柱是惡性腫瘤晚期血性轉(zhuǎn)移常見部位之一，并隨著腫瘤患者帶瘤生存時間延長，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率逐年增加［1］。椎體的骨質(zhì)破壞，可引起脊柱穩(wěn)定性改變，壓迫脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙，患者常有頑固性的疼痛，甚至引起截癱。常用治療方法為放療，近年來介入放射學的發(fā)展，椎體成形術 (pereutaneous ertebroplasty，PVP)及椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty PKP)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤已廣泛應用于臨床［2-3］，該方法可有效抑制腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。本文對我院2007年6月至2011年3月在透視監(jiān)視下，45例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤53個椎體采用PVP及PKP的治療行初步的探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2007年6月～2011年3月，45例中男27例，女18例;年齡34歲～77歲，中位年齡56歲。45例共計53個椎體，其中頸椎1個，胸椎27個，腰椎25個;原發(fā)性腫瘤為肺癌14例，肝癌7例，前列腺癌10例，乳腺癌7例，結(jié)腸癌4例，原發(fā)灶不詳3例中(病變椎體穿刺病檢腺癌2例、鱗癌1例)。有13例19個椎體伴壓縮性骨折，壓縮程度超過1/3，并伴有生理曲度改變。臨床表現(xiàn)為胸腰背部疼痛;下肢肌力5級為18例，0級4例，其余患者為1～4級;CT或者MRI提示椎體溶骨破壞明顯，椎體后緣破壞者3例，均未見明顯椎管占位效應，附件破壞為12例14個椎體。術前常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、出凝血時間、肝、腎功能等。

接受PVP術式患者納入標準:1、有明確腫瘤病史，CT或者MRI提示有椎體轉(zhuǎn)移影像學表現(xiàn)，伴有明顯的相應節(jié)段的神經(jīng)根癥狀;2、未見有明確腫瘤病史，有ECT檢查提示椎體轉(zhuǎn)移，并行CT或者MRI提示椎體腫瘤轉(zhuǎn)移改變伴明顯相關節(jié)段神經(jīng)根癥狀;3、無行椎體PVP嚴格禁忌癥患者;本組病例共38例44個椎體。

接受PKP術式患者納入標準:在PVP術式標準上，椎體伴病理性骨折，并椎體壓縮程度超過1/3;本組病例共7例9個椎體。

1．2 方法

1．2．1 PVP操作 頸椎采用仰臥位;胸椎及腰椎取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪單，頸椎從側(cè)前方穿刺，腰椎采用經(jīng)椎弓根穿刺法，胸椎采用經(jīng)椎旁肋椎關節(jié)區(qū)穿刺法;用2%利多卡因從皮膚穿刺點至椎弓根處或椎旁肋椎關節(jié)區(qū)全層軟組織麻醉。用針頭及C臂機透視定位后，進針點皮膚切開長度約3mm的小口，在C臂機透視引導下，將穿刺針內(nèi)傾10°～15°經(jīng)左或右椎弓根穿刺入椎體前方皮質(zhì)骨內(nèi)面;行正、側(cè)多體位觀察，確保針尖在椎弓根中央，小心仔細地將穿刺針緩慢穿刺至椎體中央稍上或稍下的前1/3處。穿刺過程中透視觀察針尖位置，根據(jù)CT提示盡可能使針尖位于破壞區(qū)，并確保針尖位置在正位不超越中線過多，側(cè)位不超越椎體前1/3，斜位針干與椎弓根應垂直，經(jīng)椎弓根穿刺進入椎體，取出針芯，引入交換導針，交換植入工作通道。

1．2．2 PKP操作 手術體位，麻醉及穿刺方式同PVP。透視下穿刺針至椎體后部，用手鉆將椎體內(nèi)工作通道擴大導入球囊導管，置于塌陷終板下方，以便在抬高終板的同時減少對兩側(cè)及后方的擠壓。透視監(jiān)測下通過壓力注射器用造影劑逐步擴張，并密切注意壓力值。停止擴張的指標:椎體高度已復位、球囊與椎體皮質(zhì)接觸、球囊到達最大壓力。

1．2．3 骨水泥注入 穿刺成功后調(diào)配骨水泥:取骨水泥粉10g，再加入5ml甲基丙烯酸甲酯單體溶劑調(diào)配并注入專用骨水泥推桿內(nèi)或螺旋骨水泥注射器。等容器內(nèi)骨水泥可拉絲時或呈牙膏狀時，在透視監(jiān)視下注入骨水泥。注射過程中密切注意監(jiān)測血壓、心率、呼吸等，X線透視監(jiān)視下，在骨水泥將要溢出椎體范圍時停止注入，待彌散、填充滿意后5分鐘左右旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，局部壓迫3～5分鐘，傷口包扎術畢。術后常規(guī)用抗菌藥物48小時。

1．2．4 術后隨訪與評價指標 術后定期隨訪，隨訪方法為在院患者在相關科室隨訪，離院患者門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括VAS評分，影像學檢查。隨訪期至患者死亡或者最后一次隨訪。疼痛評價按VAS評分;VAS標準(visual analog scale，VAS):0～4分輕度疼痛，5～6分中度疼痛，7-10分為劇痛;記錄術前、術后3天和1月、3月進行VAS評價疼痛程度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標準［4］，將疼痛緩解程度分為4級;完全緩解(CR):疼痛癥狀完全消失，生活完全自理;部分緩解(PR)，疼痛緩解明顯，有癥狀，無需使用口服止痛劑，生活大部分能自理;輕微緩解(MR)，時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理;無效(NR)，疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，依賴較強止痛劑。以CR+PR為有效。

對患者手術前后側(cè)位X線片的矢狀面Cobb’s角，椎體前緣、中間、后緣高度進行測量。

1．2．5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS 14．0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

本組病例均隨訪至術后3月內(nèi)，無死亡病例。所有椎體穿刺均獲成功，均未發(fā)生椎弓根破損或穿刺針穿過椎體前緣。53個手術椎體中骨水泥滲漏至椎間盤3個，硬膜外囊2個，椎旁靜脈叢1個，椎旁軟組織3個;骨水泥外漏發(fā)生率16．98%，其中PKP 1個椎旁軟組織外滲，滲透到椎間盤1例患者椎間盤突出癥狀，經(jīng)過脫水治療后3天后，癥狀緩解，其余患者未出現(xiàn)新的脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀;無肺栓塞等嚴重并發(fā)癥;所有手術患者未出現(xiàn)穿刺針道轉(zhuǎn)移。下肢肌力5級18例患者術后仍為5級;4例0級患者2例仍為0級，1例3級，1例2級;23例為1～4級患者，術后5級為8例，5例肌力未見改善，其余患者提高1～3級;

2．2 疼痛治療情況

術前輕度疼痛4例，中度11例，劇痛31例。術前VAS評分平均為9．2±2．2分。術后3天疼痛CR38 例(84．4%);PR5 例(11．1%);MR1 例(2．2%);NRl例(2．2%);有效率為 95．5%;術后 1 月疼痛CR37 例 (82．2%);PR6 例 (13．3．%);MR1 例(2．2%)，NRl例(2．2%);術后 3 月疼痛 CR35 例(77．8%);PR6 例(13．3%);MR2 例(4．4%);NRl例(2．2%)。術后3天 VAS評分平均為2．0．±1．4分，低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。

2．3 VAS評分、Cobb's角和椎體前緣、中間、后緣高度

PKP及PVP在VAS評分術前與術后各時間點疼痛明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，術后Cobb’s角與術前比較，PKP術式后高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，PVP術式術前術后Cobb’s角變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1、表 2。

表1 PVP術式手術術前、術后的比較

表2 PKP術式手術術前、術后的比較

表3 不同疼痛程度患者術前術后情況比較

根據(jù)表3，不同疼痛程度患者術前術后(第3天)對比，輕度疼痛及中度疼痛有效率均為100%;重度疼痛有效率為93．6%，MR+NR為6．4%;輕、中、重度各級術后較術前疼痛緩解明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。

3 討論

椎體轉(zhuǎn)移病灶常引起劇烈疼痛。疼痛的主要原因是由于腫瘤細胞破壞引起椎體骨折、塌陷，導致創(chuàng)傷性炎癥;腫瘤浸潤以及膨脹性生長刺激周圍神經(jīng)末梢而引起疼痛［5］。對于椎體轉(zhuǎn)移引起疼痛癥狀，以往采用手術、化療、放療以及藥物治療［6-7］，外科手術適用于一般情況較好、預計生存期較長的伴有脊髓或神經(jīng)根受壓的患者;放療在治療瘤灶的同時可以減輕疼痛，但常數(shù)周后才會減輕疼痛癥狀，且不能立即增加椎體的穩(wěn)定性，防止椎體進一步壓縮［6］;對于椎體壓縮改變，不能恢復椎體形態(tài)，改善生理曲度?；?、藥物及核素治療等有一定副作用，療效欠佳，同樣不能加強椎體的穩(wěn)定性。自1987年Galibert等［8］應用PVP治療頸椎血管瘤獲得成功后，PVP及PKP廣泛應用于治療骨質(zhì)疏松導致的壓縮性骨折和椎體溶骨性腫瘤［9］

PVP及PKP對于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療主要在于止痛及加強椎體穩(wěn)定性，其機理在于［10-11］:(1)骨水泥的穩(wěn)定作用:骨水泥短時間內(nèi)凝固，術后4h骨水泥硬化已達到90%以上，在病灶組織中凝固成團塊，增加了病灶內(nèi)的支撐力，同時固定了微小骨折，使其活動時不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經(jīng)末梢，減少因創(chuàng)傷性炎癥而引起的疼痛;(2)熱效作用:骨水泥在聚合反應時產(chǎn)生的熱能溫度在52℃～93℃，使周圍組織壞死和破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢，導致疼痛感下降;(3)血流阻斷及占位效應:注入骨水泥時，造成椎體腫瘤內(nèi)的壓力明顯上升，微環(huán)境變化造成局部缺血，同時骨水泥滲入腫瘤組織內(nèi)，破壞其供養(yǎng)血管，導致腫瘤組織缺血壞死;(4)骨水泥中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate PMMA)單體細胞毒作用:甲基丙烯酸甲酯(methylmethacrylate，MMA)未聚合部分擴散至周圍的腫瘤組織中，導致局部腫瘤組織壞死，減少因腫瘤生長造成的張力，起到止痛作用。

PVP與PKP在治療椎體溶骨性轉(zhuǎn)移的適應癥無明顯區(qū)別，主要適應于［12］患者疼痛癥狀明顯，單純依靠藥物治療效果不佳、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤引起腰背部疼痛，且與病變椎體有關、CT/MRI示轉(zhuǎn)移病灶以溶骨性改變?yōu)橹鞑o硬膜外侵犯，對于無癥狀的椎體腫瘤也可視為適應證。絕對禁忌癥為有嚴重心肺功能障礙，出血性疾病，椎體后緣破壞并伴有明顯脊髓受壓，雙下肢有明顯神經(jīng)癥狀等［13］。本組病例中，椎體因骨質(zhì)破壞引起椎體骨折壓縮超過1/3的13例患者椎體19個，向患者及其家屬交流治療方案時，推薦用PKP術式，其中7例共9個椎體選擇了PKP;在其余椎體壓縮無明顯改變的患者，均推薦PVP術式。本組病例椎體后緣及椎弓根皮質(zhì)破壞的椎體為16個椎體，均采用PVP術式，主要考慮PKP工作通道相對于PVP粗，椎體后緣骨質(zhì)破壞，透視下不能清晰顯示，球囊擴張過程可能推移腫瘤組織推移到椎管內(nèi);在骨水泥注射過程中，可密切觀察骨水泥的彌散情況，避免滲透到椎管內(nèi)。本組對于椎體后緣及椎弓根破壞的患者，術后影像學及臨床表現(xiàn)均未出現(xiàn)椎管占位癥狀。

PVP與PKP目的是緩解或消除由于椎體病變引起的疼痛，恢復或增加椎體硬度，穩(wěn)定脊柱，保護神經(jīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量。本組病例結(jié)果顯示，PVP組與PKP組在止痛方面無明顯差異，術后疼痛的消除和緩解達到95．5%，Calmels等［14］療效類似;取得了滿意的臨床療效。1例無效患者，椎體為腰1椎體破壞并壓縮約1/2，同時后凸畸形，建議行PKP術式，但患者家屬考慮經(jīng)濟原因，選擇行PVP，術后椎體高度恢復不明顯，疼痛無緩解。

對于有臨床癥狀的輕度、中度及重度的患者，在止痛治療中，無明顯差異，PKP及PVP能起到良好的止痛效果。術前無疼痛患者，發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移性病灶后，可行PVP術，以減緩腫瘤的生長;本組病例中，除1例無臨床癥狀外，病變累及多個椎體的患者中，有5個椎體骨質(zhì)破壞但無相應神經(jīng)節(jié)段臨床癥狀，其神經(jīng)疼痛由其他累及病變椎體節(jié)段引起，行PVP術后3月內(nèi)5個椎體病灶均得到良好的控制，未出現(xiàn)疼痛癥狀。

PKP術中行球囊擴張，具有腫瘤引起的骨折復位、恢復椎體高度作用。在本組病例中，PKP較PVP骨水泥外滲相比較發(fā)生率低，PKP行球囊擴張時，為骨水泥注入預留一定的空間，同時，將球囊周圍的骨組織進行一定的擠壓，骨密度增加，使骨水泥外滲減少。我們認為在術式選擇時，對于椎體壓縮較明顯的患者，建議使用PKP術式，其不僅能夠緩解患者的疼痛，還可以減少手術中的并發(fā)癥。

總之，PVP和PKP是在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤方面，是一項安全、有效的且并發(fā)癥低的手術。根據(jù)不同的病情，選擇不同的術式，會取得更好的臨床療效。

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