針?biāo)幉⒂弥委煆?qiáng)直性脊柱炎臨床觀察

梁永瑛,郭艷明,馮輝,顧鈞青,周帥亮

(1.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所,上海 200052;2.上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海200052)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性炎性疾病,晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直畸形,本病致殘率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給家庭、社會帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西藥治療本病存在醫(yī)療費(fèi)用高,易發(fā)生不良反應(yīng),容易反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。因此,有效防治本病已成為目前臨床和科研的熱點(diǎn)。針灸治療本病具有減輕局部癥狀,改善關(guān)節(jié)功能的作用[1-2]。近年來,本?？茖⒕驮\的90例活動期AS患者進(jìn)行針灸隨機(jī)對照臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

AS患者共90例,均為2012年2月至2013年10月本院關(guān)節(jié)內(nèi)科及康復(fù)科住院患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組,針?biāo)幗M 45例,西藥組 45例。針?biāo)幗M中男 42例,女3例;年齡18～58歲,平均(40±10)歲;病程最短2個(gè)月,最長18年,平均(43.2±10.3)個(gè)月;早期(骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級)11例,中期(骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級)30例,晚期(骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級)4例。西藥組中男40例,女5例;年齡 18～56歲,平均(42±10)歲;病程最短 5個(gè)月,最長 13年,平均(45.3±9.8)個(gè)月;早期 12例,中期 28例,晚期5例。兩組患者年齡、性別、病程、分期方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1984年修正的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。①腰痛,僵硬3個(gè)月以上,活動改善,休息無改善。②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。④放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn),加上前3條中至少1項(xiàng)即可診斷為AS[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合1984年修正的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病情處于活動期,以下4項(xiàng)中有3項(xiàng)者作為入選對象,晨僵≥30 min;外周關(guān)節(jié)炎;血沉(ESR),男＞15 mm/1 h,女＞20 mm/1 h,或 C反應(yīng)蛋白(CRP)＞10 mg/L;肌腱端病。③患者在接受試驗(yàn)前4星期未口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)注射或軟組織注射皮質(zhì)激素。④年齡在18～60歲的患者。⑤由患者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署同意參加本試驗(yàn)的書面承諾。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。②未簽署知情同意書者。③年齡在18歲以下,60歲以上的患者。④其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,或重疊其他風(fēng)濕性疾病,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等患者。⑤合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病,精神病患者。⑥嚴(yán)重畸形的患者。⑦妊娠或哺乳期婦女,精神病患者等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,予以剔除。②納入后未曾治療的患者,予以剔除。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①受試過程中,受試者依從性差,連續(xù)3次未進(jìn)行治療,影響有效性和安全性判定者。②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、并發(fā)癥和特殊生理變化,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)。并計(jì)入不良反應(yīng)。③試驗(yàn)過程中自行退出者。④因各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡患者。

2 治療方法

2.1 針?biāo)幗M

2.1.1 溫針灸治療

選取病變節(jié)段及其上下節(jié)段兩側(cè)相應(yīng)夾脊穴,每次取7～12對夾脊穴及八髎穴。采用長40～75 mm毫針,呈 75°向脊柱方向斜刺,快速刺入皮膚,深度為0.5～2.5寸,盡可能達(dá)骨面,局部出現(xiàn)酸麻重脹等得氣感或沿神經(jīng)走向觸電樣放射感后,在最痛點(diǎn)及八髎穴處加灸,用長1～1.5 cm艾條插在針柄上,下方墊上硬紙片,防止艾灰脫落燙傷皮膚,等艾條自然燃盡,小心把灰取下。每日1次,連續(xù)5 d,休息2 d再進(jìn)行下1個(gè)療程,治療4個(gè)療程(4星期)后統(tǒng)計(jì)療效。

2.1.2 西藥治療

口服柳氮磺胺吡啶,前 3 d每次 0.25 g,每日 3次; 3 d后每次0.5 g,每日3次。共治療4星期。

2.2 西藥組

口服柳氮磺胺吡啶,用法、用量與針?biāo)幗M相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后主要中醫(yī)癥狀積分值、主要體征積分[4]改善情況。計(jì)算中醫(yī)癥狀時(shí)按分級量化評分進(jìn)行計(jì)算,以 0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)來計(jì)分。并觀察炎癥指標(biāo)ESR、CRP。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對 t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級資料用Ridit檢驗(yàn),分類資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 安全性與耐受性

包括皮疹、血象、肝功能、腎功能、胃腸道反應(yīng)等項(xiàng)目。如患者出現(xiàn)不良事件,嚴(yán)格記錄其癥狀及出現(xiàn)時(shí)間,是否作出相應(yīng)處理,是否退出試驗(yàn)等。定期隨訪。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 脫落情況

針?biāo)幗M有2例患者因自我感覺針灸無效停止溫針灸治療而脫落,西藥組有 1例因出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹停藥而脫落。結(jié)果計(jì)入針?biāo)幗M43例,西藥組44例。

3.4.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較

兩組治療前主要癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),經(jīng)治療后兩組各項(xiàng)癥狀積分均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療后組間比較除關(guān)節(jié)腫脹、晨僵外,針?biāo)幗M其余各項(xiàng)癥狀積分改善更為明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明兩組在改善臨床癥狀方面均有效,在改善疼痛方面針?biāo)幗M優(yōu)于西藥組。詳見表1。

3.4.3 兩組治療前后體征變化比較

兩組治療前體征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組除枕墻距外,其余各項(xiàng)體征均有改善,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05),且針?biāo)幗M在VAS評分、Schober試驗(yàn)、指地距改善方面較西藥組更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明針?biāo)幗M在改善疾病體征方面療效優(yōu)于西藥組。詳見表2。

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與西藥組比較3)P＜0.05

癥狀評分 n 針?biāo)幗M n 西藥組治療前 治療后 治療前 治療后腰骶疼痛 43 4.23±1.39 2.65±1.212)3) 44 4.05±1.25 3.14±1.092)脊背疼痛 41 3.47±0.89 2.24±1.112)3) 39 3.49±1.09 2.77±1.182)腰脊活動受限 43 3.72±1.12 2.41±1.022)3) 44 3.86±1.17 2.91±1.012)關(guān)節(jié)腫脹 28 3.21±1.26 2.28±1.042) 29 3.08±1.17 2.03±1.312)關(guān)節(jié)疼痛 35 3.80±1.09 2.40±0.972)3) 38 4.14±1.19 2.89±1.011)晨僵 32 2.31±0.93 1.53±0.862) 31 2.42±0.83 1.64±1.092)腰膝酸軟 40 3.65±1.27 2.30±1.162)3) 39 3.80±1.17 2.93±1.102)中醫(yī)癥狀積分 43 20.78±3.15 13.44±2.912)3) 44 20.50±5.39 15.28±3.842)

表2 兩組治療前后體征變化比較 (±s)

表2 兩組治療前后體征變化比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與西藥組比較3)P＜0.05

體征評分 n 針?biāo)幗M n 西藥組治療前 治療后 治療前 治療后VAS 評分(分)43 4.23±1.39 2.65±1.212)3) 44 4.05±1.25 3.14±1.092)Schober 試驗(yàn)(cm)43 3.63±0.89 4.18±1.111)3) 44 3.52±1.09 3.89±1.181)胸廓活動度(cm)43 3.09±0.93 3.77±1.042) 44 3.12±0.98 3.82±1.032)指地距(cm)43 33.12±8.41 20.34±7.572)3) 44 30.87±9.03 25.73±8.521)枕墻距(cm)43 5.29±1.42 4.80±1.29 44 5.15±1.56 4.98±1.48

3.4.4 兩組治療前后ESR、CRP指標(biāo)比較

兩組治療后ESR、CRP數(shù)值均下降,與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05);兩組治療后比較,針?biāo)幗MCRP數(shù)值下降更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明針?biāo)幗M在消炎鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于西藥組。詳見表3。

表3 兩組治療前后ESR、CRP指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后ESR、CRP指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與西藥組比較3)P＜0.05

項(xiàng)目 針?biāo)幗M(n=43)西藥組(n=44)治療前 治療后 治療前 治療后ESR(mm/h)50.41±13.38 34.4±10.422) 49.77±15.67 37.2±11.832)CRP(mg/L)48.85±13.89 29.48±9.092)3) 49.34±13.73 32.47±9.411)

4 討論

強(qiáng)直性脊柱炎有病程長,纏綿難愈,致殘率高等特點(diǎn),常嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。在我國本病發(fā)病率為0.3%左右,男女比例 5:1,發(fā)病高峰年齡在 20～30歲[5]。針灸[6-7]等方法能有效改善AS的癥狀,阻止疾病的進(jìn)展,為AS的治療提供了新的方法。AS屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“腎痹”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為素體陽虛、腎虛督空、肝腎不足,加之風(fēng)寒濕熱等外邪入侵,內(nèi)外合邪,痹阻經(jīng)絡(luò),筋骨失養(yǎng)是本病的主要病因病機(jī)。本病病位主要在脊柱、腰骶,與督脈、足太陽膀胱經(jīng)密切相關(guān)。夾脊穴位于脊柱兩旁,內(nèi)夾督脈,外鄰膀胱經(jīng),具有溝通兩經(jīng)經(jīng)氣的作用。針刺夾脊穴可激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),使氣至病所,直至病變根本部位。八髎穴位于骶后孔中,屬足太陽經(jīng)穴位,與骶髂關(guān)節(jié)鄰近,取之可起到一定的近治作用?！督疳樫x》:“運(yùn)氣走至疼痛之所”,氣至痛立止。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相符合,認(rèn)為可能是針刺刺激了穴位下面豐富的神經(jīng)末梢等多種感受裝置,通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié),提高中樞及外周局部組織中β-EP、亮啡肽的含量,降低外周局部組織中 PGE的含量,達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[8-9]。此外,肌腹/韌帶骨附著點(diǎn)的炎癥,為AS的特征性病理改變,尤其是在活動期,附著點(diǎn)端病變尤為明顯,再加上炎癥的疼痛刺激反射性地引起相應(yīng)肌肉痙攣,使脊柱關(guān)節(jié)各部分受力不均勻。針刺通過鎮(zhèn)痛緩解炎癥性痙攣,可以改變骨節(jié)的應(yīng)變能力,從而在新的情況下達(dá)到新的平衡[10]。

有研究表明,艾灸能調(diào)節(jié)血液流變性,調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的釋放如IL-1、TNF-α水平,調(diào)整局部免疫紊亂,發(fā)揮抗炎及免疫作用。此外,艾灸對免疫的調(diào)節(jié)作用與外周交感神經(jīng)有關(guān)[11-12]。艾灸治療早中期 AS患者,可減少致炎因子的釋放,調(diào)節(jié)異常的基質(zhì)降解和減少血管形成等炎癥的病理因素,緩解 AS炎癥,減少軟骨和骨質(zhì)破壞。調(diào)整AS免疫功能的作用[13-14]。

因此,灸療可行氣活血、消瘀散結(jié)、補(bǔ)火助陽、增強(qiáng)體質(zhì)。溫針灸集合針刺與艾灸的兩重功效[15],起到滋補(bǔ)肝腎、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的作用,可減少AS患者的疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,緩解AS患者的臨床癥狀,增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能,改善生活質(zhì)量,或者達(dá)到治愈的目的[16]。

本研究采用溫針灸與抗風(fēng)濕慢作用西藥相結(jié)合,可減輕炎癥反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果表明,針?biāo)幗M在改善腰骶部及外周關(guān)節(jié)疼痛、腰部酸軟方面明顯優(yōu)于西藥組。這可能是在短期內(nèi)針灸治療效果以鎮(zhèn)痛為主。另一方面,針?biāo)幗M還能有效改善腰椎活動度。此外,針?biāo)幗M能明顯改善AS患者ESR、CRP炎癥指標(biāo),減輕活動期的炎癥反應(yīng),優(yōu)于西藥組。筆者認(rèn)為溫針灸治療AS有良好的協(xié)同治療作用。對于針灸治療本病在其他方面的近遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步深入研究。

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