針刺十三鬼穴為主治療腦卒中焦慮抑郁共病臨床觀察

段君毅,丁邦友,宗蕾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

腦卒中患者除偏癱外,還可出現(xiàn)一系列情感行為的變化,其中抑郁和焦慮是腦卒中后常見的心理障礙。而焦慮抑郁共病則是最常見的共病模式[1]。早在1970年,美國耶魯大學(xué)Feinstein首次提出“共病(comorbidity)”這一概念,將其定義為“同一患者患有某一疾病之外的其他任何已經(jīng)存在或發(fā)生在此疾病過程中的疾病”。共病概念的提出迎合了美國精神障礙診斷系統(tǒng)——多軸診斷的發(fā)展,因此焦慮抑郁共病成為目前國際上精神障礙疾病研究熱點(diǎn)。有研究表明只有39.5%的情感障礙和59.3%的焦慮障礙是以單獨(dú)的形式出現(xiàn)的,而焦慮抑郁共病則是最常見的共病模式[2-3]。與單純焦慮或抑郁障礙相比,焦慮抑郁共病具有臨床癥狀更嚴(yán)重、病程慢性化、病程更長等特點(diǎn)。目前治療焦慮抑郁癥藥物不良反應(yīng)較為常見,關(guān)于腦卒中后焦慮抑郁共病臨床研究報(bào)道較少。筆者從2012年10月至2013年4月采用隨機(jī)對照的方法觀察針刺十三鬼穴治療腦卒中焦慮抑郁共病的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患者均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科及卒中單元病房患者。采取用SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)(1～90),產(chǎn)生相應(yīng)隨機(jī)編號。根據(jù)患者進(jìn)入臨床觀察先后順序,選擇相應(yīng)隨機(jī)編號,設(shè)立3個組,進(jìn)行各組自身治療前后對照及組間對照,分別為針?biāo)幗M、針刺組、西藥組。3組年齡、性別、病種、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合ICD-10 internatF06.33器質(zhì)性抑郁障礙及F06.4器質(zhì)性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所選患者均為發(fā)病后7～10 d;②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)21項(xiàng)評分≥17分;③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評分≥14分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝、腎等全身器質(zhì)性病變;②遺傳性精神系統(tǒng)疾病、顱腦外傷導(dǎo)致的精神癥狀,昏迷、失語、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

3組均以4星期為1個療程,觀察1個療程。

2 治療方法

針刺組、針?biāo)幗M按照本院診療常規(guī)取穴進(jìn)行針刺治療(頭穴為百會穴透太陽穴,上肢取肩髃、外關(guān)、合谷,下肢取環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、昆侖,得氣后留針20 min),并均給予常規(guī)治療(如抗凝、降纖、腦保護(hù)營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦血循環(huán))和理療及康復(fù)訓(xùn)練。有高血壓、糖尿病者給予降糖和降壓藥物治療。

2.1 西藥組

舍曲林[選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)類,Pfizer美國輝瑞科研制藥產(chǎn)品],第1星期劑量每日25 mg,以后2星期復(fù)查1次,根據(jù)病情及副反應(yīng)大小增減劑量,用藥量在25～75 mg/d之間,共服4星期。

2.2 針刺組

取穴以十三鬼穴為主,每星期5次,周末休息2 d,共針刺4星期。

本研究是以唐代著名醫(yī)家孫思邈的經(jīng)驗(yàn)穴“十三鬼穴”為基礎(chǔ),考慮臨床實(shí)際操作穴位選取不便及患者接受難易程度予以剔除海泉及會陰。采用長25 mm毫針,以快速進(jìn)針手法分別依次針刺水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池穴。男從左起針,女從右起針。進(jìn)針后以得氣為止,可不留針。

2.3 針?biāo)幗M

在西藥治療基礎(chǔ)上配合針刺十三鬼穴,每星期5次,周末休息2 d,共針刺4星期。針刺方法同上。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

使用HAMD及HAMA總分及減分率評定臨床療效。減分率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%,分為4級。

痊愈:HAMA與HAMD評分＜8分或減分率≥75%。

顯效:HAMA與HAMD評分8～10分或減分率50%～74%。

有效:HAMA與HAMD評分較治療前降低10～l8分或減分率25%～49%。

無效:HAMA與HAMD評分與治療前相比無改善或減分率＜25%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后MAMD評分及HAMA評分比較

治療前3組間HAMA評分、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);針刺組及西藥組減分率與針?biāo)幗M比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3組HAMD評分及HAMA評分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明針刺組及西藥組在改善患者焦慮及抑郁方面療效相當(dāng),而針?biāo)幗M療效顯著。詳見表2、表3。

表2 3組治療前后MAMD評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后MAMD評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與針?biāo)幗M比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 減分率針?biāo)幗M 30 33.47±6.19 9.13±5.032) 0.70±0.13針刺組 30 30.27±7.18 12.67±5.781) 0.57±0.183)西藥組 30 32.20±7.29 14.13±8.121) 0.57±0.163)

表3 3組治療前后HAMA評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后HAMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與針?biāo)幗M比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 減分率針?biāo)幗M 30 28.73±4.04 8.73±4.742) 0.69±0.11針刺組 30 28.33±4.03 13.47±5.641) 0.52±0.173)西藥組 30 28.67±4.95 12.80±5.271) 0.54±0.183)

3.3.2 3組臨床療效比較

針?biāo)幗M總有效率為93.3%,治愈率為46.7%;針刺組總有效率為80.0%,治愈率為26.7%;西藥組總有效率為73.3%,治愈率為26.7%。各組之間總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);各組之間治愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)果表明3組在治愈率及總有效率方面相當(dāng)。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

腦卒中后焦慮抑郁共病是建立在中風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)之上,既具備中風(fēng)的臨床特點(diǎn),又有郁證表現(xiàn)的特殊性。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,病位涉及多個臟腑,加之患者情志不遂等因素的影響,臨床上辨證亦相對復(fù)雜[5]。眾多醫(yī)家根據(jù)其病變規(guī)律,充分認(rèn)識情志因素在本病發(fā)生中的重要作用。此外也與機(jī)體本身的狀況有極為密切的關(guān)系。情志內(nèi)傷主要影響的是以肝為先,主要病機(jī)是氣機(jī)郁滯。而中風(fēng)后抑郁的發(fā)生除與情志刺激的強(qiáng)烈程度及持續(xù)影響時(shí)間長短有關(guān)外,與機(jī)體本身狀況亦有極為密切的關(guān)系,所以說臟腑虛衰是發(fā)病的病理基礎(chǔ)。腦卒中焦慮抑郁共病發(fā)病與中風(fēng)后經(jīng)脈痹阻、臟腑陰陽失調(diào)有關(guān)[6]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為“心為五臟六腑之大主,主神明、主血脈”,而“腦為髓?！?故應(yīng)從心、腦論治。十三鬼穴是唐代著名醫(yī)家孫思邈(尊稱孫真人)據(jù)證施法,針灸并用,形成合理的治療體系,歷來為治療古代癲、狂、癇證的經(jīng)驗(yàn)穴,十三鬼穴大多位于四肢末端或血管、神經(jīng)末梢豐富之處,其所屬經(jīng)脈均與“元神之府”的腦和“主情志”的心有密切聯(lián)系。上述適應(yīng)證大多由于陰陽失調(diào),因此從此十三穴中可窺見其調(diào)整陰陽之妙。十三鬼穴在精神異常方面治療機(jī)理有以下兩方面,其一,所用的十三穴中除去經(jīng)外奇穴海泉外,剩下十二個穴,剛好是六穴為陽經(jīng)穴(水溝、申脈、風(fēng)府、頰車、上星、曲池),六穴為陰經(jīng)穴(少商、隱白、大陵、承漿、勞宮、會陰)。其二,從十二穴的所屬經(jīng)脈去考慮。十二穴所屬的經(jīng)脈除去任督二脈,有足太陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)、手太陰經(jīng)、足太陰經(jīng)、手陽明經(jīng)和足陽明經(jīng)。膀胱經(jīng)和心包經(jīng)屬于多血少氣,肺經(jīng)和脾經(jīng)屬于少血多氣,大腸經(jīng)和胃經(jīng)屬于多血多氣,氣為陽,血為陰,由此看來,分屬的六經(jīng)在陰陽上恰好對等,加上任督二脈亦是一陰一陽。

針刺治療中風(fēng)后抑郁[7-9]或中風(fēng)后焦慮癥狀[10]報(bào)道較多,但治療焦慮抑郁共病報(bào)道較少。目前SSRIs被看作為此類疾病治療的一線用藥[11]。該類藥物具有抗抑郁及焦慮的雙重作用,對于那些伴有抑郁癥狀、焦慮抑郁共病、驚恐發(fā)作或合并強(qiáng)迫癥狀的患者是較佳的選擇。該類藥耐受性好,副反應(yīng)(特別是心血管、抗膽堿能)較少,但胃腸癥狀和性功能障礙較突出。舍曲林在服較多其他藥的老年患者及軀體患者更適宜。收取患者多來自病房,患者基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜,故根據(jù)指南選取舍取林作為西藥對照組[11-13]。

本組病例采用以針刺十三鬼穴為主結(jié)合辨證取穴治療腦卒中后焦慮抑郁共病患者30例,其中治愈8例,顯效12例,有效4例,無效6例,總有效率為80.0%,與口服舍曲林治療結(jié)果相當(dāng),所有患者均未出現(xiàn)不適癥狀。同時(shí)表明針刺對于患者改善焦慮及抑郁方面與西藥組相當(dāng)。同時(shí)本課題證明針?biāo)幗Y(jié)合較單純西藥及單純針刺,可明顯改善焦慮及抑郁癥狀。以上結(jié)果均表明針刺治療腦卒中后焦慮抑郁共病具有療效肯定、副反應(yīng)小、操作簡便等特點(diǎn),值得臨床應(yīng)用,但由于本次收集臨床病例較少,治療時(shí)間短,該結(jié)果還有待大樣本進(jìn)一步臨床觀察來驗(yàn)證。

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