小夾板結(jié)合外展支架治療肱骨外科頸骨折療效觀察

柴亞鵬，楊孝麗，卜 明，潘海燕

（陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2科，陜西 安康 725000）

2010年7月至2013年7月，筆者用小夾板結(jié)合肩部外展支架治療肱骨外科頸骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共70例，均為安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診患者，隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組34例。治療組男17例，女19例；年齡40～80歲，平均（60.2±18.4）歲；病程1～9天，平均（5.2±4.8）天。對(duì)照組男16例，女18例；年齡43～79歲，平均（50.8±29.2）歲；病程1～10天，平均（6.2±3.6）天。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

經(jīng)X線攝片檢查，外展型36例，內(nèi)收型34例；無(wú)移位骨折10例，合并大結(jié)節(jié)骨折20例；左側(cè)39例，右側(cè)31例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。有外傷史，局部腫脹、疼病、功能障礙，有壓痛和縱軸叩擊痛，上臂內(nèi)側(cè)可見(jiàn)瘀斑，非嵌插性骨折可出現(xiàn)骨擦音和異?；顒?dòng)。X線攝片檢查示有移位骨折，X線正位、穿胸側(cè)位照片，可確定骨折的類(lèi)型及移位情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，開(kāi)放性骨折，兒童青枝骨折，皮膚軟組織有感染，并發(fā)有神經(jīng)損傷，合并肩關(guān)節(jié)脫位。

2 治療方法

復(fù)位：無(wú)移位的裂縫骨折或嵌插骨折不需整復(fù)。移位骨折，取仰臥或坐位，屈肘90°，前臂中立位，肩外展45°、前屈30°，囑患者放松，肌肉松弛，然后沿縱軸對(duì)抗拔伸牽引10min（一助手用布帶繞過(guò)腋窩向上提拉，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉），以糾正短縮和旋轉(zhuǎn)移位。外展型骨折，術(shù)者一手置于肩外側(cè)，固定骨折近端，另一手按于骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，由內(nèi)向外擠壓，助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收上臂復(fù)位。內(nèi)收型骨折，術(shù)者一手置于骨折遠(yuǎn)端的外側(cè)，由外向內(nèi)推按，另一手置于患肢的上臂遠(yuǎn)端（肘上）內(nèi)側(cè)由內(nèi)向外推按，助手同時(shí)在牽引下將上臂外展即可復(fù)位。

固定：①治療組固定：助手維持牽引，患側(cè)肩關(guān)節(jié)處放置內(nèi)側(cè)、后側(cè)、前內(nèi)側(cè)木質(zhì)小夾板，前外側(cè)、后側(cè)小夾板長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)肩關(guān)節(jié)，捆緊小夾板，小夾板松緊度以上下移動(dòng)1cm為準(zhǔn)，固定完畢后注意觀察上肢血運(yùn)及皮膚感覺(jué)情況。患肢用前臂吊帶懸吊于胸前，按時(shí)檢查小夾板松緊度，持續(xù)固定4～6周后改為外展支架（環(huán)球牌，北京環(huán)球精博康復(fù)輔具有限公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字號(hào)2008第1260630號(hào)，分大、中、小3種，具體根據(jù)患者情況選用），外展支架高度根據(jù)患者感覺(jué)調(diào)節(jié)，外展支架固定4周左右，期間定期復(fù)查X線片，療程為10周左右。②對(duì)照組固定：采用繞肩石膏托外固定，復(fù)位成功后，術(shù)者鋪石膏繃帶，長(zhǎng)短從患側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)經(jīng)繞肩至對(duì)側(cè)肩峰處，石膏厚度12～14層，腋窩處用棉墊保護(hù)，屈肘放于胸前，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)固定于外展中立位，石膏繃帶沿患肢外側(cè)繞肩至對(duì)側(cè)肩峰，令患者挺胸抬頭，8字繃帶包扎，待石膏凝固后成型后，患側(cè)腋下放置“蘑菇頭墊”固定4～6周后根據(jù)拍片情況拆除石膏，進(jìn)行功能鍛煉，療程10周。

中藥治療：兩組均根據(jù)中醫(yī)骨傷三期辨證用藥，早期活血化瘀、消腫止痛，方用桃紅四物湯加減（桃仁8g，紅花10g，生地黃15g，赤芍8g，當(dāng)歸10g，川芎6g，牛膝10g，木瓜10g，獨(dú)活8g，甘草10g）。中期活血化瘀、接骨續(xù)筋，方用續(xù)骨活血湯加減，藥用當(dāng)歸尾12g，赤芍10g，生地黃15g，紅花6g，地鱉蟲(chóng)6g，骨碎補(bǔ)12g，煅自然銅10g，續(xù)斷12g，乳香6g，沒(méi)藥6g。后期補(bǔ)益肝腎、接骨續(xù)筋，方用六味地黃湯加減，藥用熟地15g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，澤瀉10g，牛膝10g，川芎6g，補(bǔ)骨脂15g，骨碎補(bǔ)15g，甘草10g。日1劑，水煎400mL，早晚分服。

功能鍛煉：固定開(kāi)始即可行手及腕部鍛煉活動(dòng)，如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等，同時(shí)適當(dāng)行前臂旋轉(zhuǎn)及輕度的屈伸肘活動(dòng)，早期（骨折前2周）如骨折局部腫脹較甚，可用中藥熱熨方藥（活血、溫經(jīng)通絡(luò)中藥均可選用）局部熱熨以促進(jìn)腫脹消除，增加骨折患肢腫脹消退率，加快消腫速度，縮短消退時(shí)間［2］，但如水泡較多則應(yīng)慎用，以防造成局部皮膚二次傷害。待局部無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛、攝片示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線時(shí)（骨折后4～6周），治療組改為外展支架行肩部功能鍛煉（以不影響骨折穩(wěn)定為度），對(duì)照組則固定4～6周后根據(jù)拍片情況拆除石膏直接進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，可用舒筋活絡(luò)洗劑局部熱敷（防止?fàn)C傷，皮膚嚴(yán)重過(guò)敏及破損者禁用）以改善肩關(guān)節(jié)功能［3］。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

治愈：骨折愈合，對(duì)線對(duì)位滿意，功能及外形完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：骨折愈合，對(duì)位尚滿意或骨折復(fù)位欠佳，功能恢復(fù)尚可。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障礙。

數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。

4 治療結(jié)果

兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

5 討 論

肱骨外科頸骨折位于解剖頸下2～3cm，是大小結(jié)節(jié)移行于肱骨干所形成的松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨的交界處，加之老年人常合并骨質(zhì)疏松，因此更容易發(fā)生骨折。治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)，兩者各有利弊，療效不一，爭(zhēng)議較大［5］，石膏固定牢度尚可，但易引起關(guān)節(jié)僵硬；外展支架固定操作復(fù)雜，患者較痛苦不易接受；外固定支架外固定針道護(hù)理困難，容易形成針道感染；手術(shù)內(nèi)固定復(fù)位較理想，固定牢靠，但會(huì)增加創(chuàng)傷、影響血運(yùn)，遠(yuǎn)期效果不夠滿意，且老年人合并多種內(nèi)科疾病的前提下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。中醫(yī)傳統(tǒng)小夾板外固定，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)限制較小，在把握好松緊度的情況下有一定優(yōu)勢(shì)，如楊國(guó)云等［6］用手法復(fù)位超肩關(guān)節(jié)夾板外固定治療肱骨外科頸骨折120例效果滿意。顧英華等［7］采用手法復(fù)位治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位45例療效滿意。李紅專(zhuān)等［8］采用手法復(fù)位小夾板與外固定支具外固定治療內(nèi)收型肱骨外科頸骨折135例療效確切。邱榮標(biāo)等［9］采用手法復(fù)位小夾板外固定治療肱骨外科頸骨折165例，優(yōu)良率93.3%。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，且與肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胛骨有聯(lián)動(dòng)關(guān)系，代償能力強(qiáng)，加上骨折處血運(yùn)豐富，愈合較快，因此對(duì)于一些手法復(fù)位困難的骨折，特別是粉碎性骨折，在充分向患者講明病情及預(yù)后情況下，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后極易并發(fā)肩關(guān)節(jié)周?chē)滓约半哦^肌長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎等形成肩關(guān)節(jié)功能障礙，早期功能鍛煉很重要。如Zuckerman等［10］研究骨折保守治療的輕微移位的108例后發(fā)現(xiàn)，兩周后開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉者的恢復(fù)效果較兩周內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉者的恢復(fù)效果差。實(shí)際臨床上早期骨折斷端尚未穩(wěn)定，過(guò)早進(jìn)行功能鍛煉反而適得其反，很多患者在急于鍛煉過(guò)程中造成骨折二次移位，不得不接受再次治療，因此早期鍛煉的時(shí)間和活動(dòng)程度應(yīng)嚴(yán)格控制。

后期結(jié)合外展支架可有效改善功能活動(dòng)度和減少骨折二次移位。

［1］張安楨，武春發(fā).中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：205-206.

［2］李世偉，李鵬.中藥熱熨治療四肢骨折后腫脹的臨床觀察［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013，33（1）：37-38.

［3］侯偉衛(wèi)，郜鋒，王曉鋒，等.舒筋活絡(luò)洗劑治療肩關(guān)節(jié)周?chē)?6例［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29（1）：12-13.

［4］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：163.

［5］費(fèi)正國(guó)，張曦，王凱，等.肱骨外科頸骨折的治療［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26（1）：106-107.

［6］楊國(guó)云，王華舉，秦登明.手法復(fù)位超肩關(guān)節(jié)夾板外固定治療肱骨外科頸骨折的療效［J］.求醫(yī)問(wèn)藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（8）：262.

［7］顧英華，馬莉.手法治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位［J］.中國(guó)骨傷，2006，19（6）：332.

［8］李紅專(zhuān)，李盛華.手法復(fù)位小夾板與外固定支具外固定治療內(nèi)收型肱骨外科頸骨折135例［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（11）：48-49.

［9］邱榮標(biāo)，陳細(xì)明.手法復(fù)位夾板外固定治療肱骨外科頸骨折［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（3）：390-391.

［10］Koval K J，Gallagher M A，Zuckerman J D.Functional outcome after minimally displaced fracture of the proximal part of the humerus［J］.Bone Joint Surg（AM），1997，79：203-207.