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    超聲診斷右心房血管肉瘤一例

    2014-12-01 06:40:50朱向明胡國兵
    皖南醫(yī)學院學報 2014年1期
    關鍵詞:右房右心房心包

    張 穎,朱向明,張 霞,胡國兵

    (皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學科,安徽 蕪湖241001)

    1 病例資料

    患者男,37歲,因發(fā)熱、胸悶伴胸背部酸脹10 d入院,有胸部隱痛、咳嗽、氣喘、低熱不退、盜汗、全身乏力等癥狀,無體質(zhì)量減輕。查體:心音正常,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音,有心包摩擦音。門診就診時行急診超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)少至中等量心包積液及右房實質(zhì)性團塊(考慮為贅生物或繼發(fā)灶可能),以“心包積液”收入院,住院期間結(jié)合患者癥狀考慮結(jié)核性心包炎可能性大,在抗感染治療基礎上行抗結(jié)核藥物診斷性治療,并加用糖皮質(zhì)激素防止心包粘連。欲行心包積液穿刺定位并心包積液生化及其他相關檢查,但因心包積液主要集中于側(cè)心包,穿刺難度較大,未能成功穿刺。后經(jīng)強心利尿、抗生素、抗結(jié)核、糖皮質(zhì)激素規(guī)范化治療10 d后復查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包腔未見明顯積液,右心房頂部、上腔靜脈入口處見實質(zhì)性團塊(圖1、2),大小約33 mm×24 mm,以寬基底附著于右房頂部,無蒂,反復觀察未見明顯移動征象,上腔靜脈回流受壓,局部血流輕度加速,考慮右房惡性腫瘤可能性大。后請心胸外科會診因右房占位有手術指征轉(zhuǎn)入心胸外科,因入院檢查TB-Ab、PPD試驗均為陰性,結(jié)核證據(jù)不足暫不予抗結(jié)核治療,繼續(xù)強心利尿、抗感染治療。2012年12月6日患者在皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院心胸外科行全體外循環(huán)下右房腫瘤切除術,術中準備快速病理,明確腫瘤性質(zhì)以便手術方案的選擇。術中發(fā)現(xiàn),心包有少量血性滲出液。完整切除腫瘤及右房壁,心包補片修補右房,切除腫瘤大小約45 mm×30 mm,肉眼呈灰紅、灰白色,呈“魚肉樣”,質(zhì)偏韌。手術病理結(jié)果:血管肉瘤,瘤組織侵及心肌、神經(jīng),脈管內(nèi)見瘤栓。免疫組化:CD34(+)、CD31(+)、F8部分(+)、bcl-2(+)、S-100蛋白(-),結(jié)果符合血管肉瘤并提示中低度惡性(圖3)。

    圖1 心尖四腔觀右心房占位

    圖2 劍突下雙房觀右心房近上腔靜脈口處占位

    圖3 鏡下見腫瘤細胞呈梭形、深染,間質(zhì)血管豐富(HE×200)

    2 討論

    原發(fā)性心臟腫瘤是一種較罕見的心臟疾病,發(fā)病率為0.001 7% ~0.003 3%,多發(fā)于女性,其臨床表現(xiàn)差別很大,早期常不典型,與其性質(zhì)、類型、部位及大小有關,診斷檢出率很低,因無特異性臨床表現(xiàn)容易漏診、誤診且預后較差,故早期診斷并早期手術治療對患者的預后極其重要。其中良性腫瘤中最常見的是黏液瘤,惡性腫瘤中最常見的是血管肉瘤,約占30%,多發(fā)生于右心房?;颊叨酁?0~60歲,病情進展快,早期不易被發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭,胸悶、氣促、心包積液甚至心包填塞。本例患者因胸悶、胸痛,心包積液入院,經(jīng)規(guī)范化保守治療10 d后復查超聲心動圖,發(fā)現(xiàn)心包積液消失,與相關文獻報道的心臟血管肉瘤心包積液發(fā)展迅速且易發(fā)生心包填塞有一定的差別,可能與本例中血管肉瘤的中低度惡性及早期發(fā)現(xiàn)、臨床規(guī)范化治療相關。惡性腫瘤超聲聲像圖特征為腫瘤邊界不規(guī)則,回聲不均勻,活動度小,腫瘤體部可隨心動周期有規(guī)律地抖動,但基底部不動,無蒂,以寬基底附著于心房面,可與右房黏液瘤鑒別;黏液瘤多有蒂,擺動幅度大,形態(tài)多規(guī)則,多發(fā)生在左心房,蒂常與房間隔相連。惡性腫瘤常伴有心包積液,在心臟占位性疾病伴發(fā)心包積液時要高度懷疑惡性腫瘤可能。右心房腫瘤常累及腔靜脈,該例右房血管肉瘤則累及了上腔靜脈,導致上腔靜脈血流回流受阻,局部血流加速,手術完全切除的風險也相應增大。由于心臟血管肉瘤生長部位的特殊性和其生長迅速、早期轉(zhuǎn)移、病死率高等特點,因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療顯得尤其重要,且常因術中體外循環(huán)極易導致腫瘤細胞經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,術后放療對延長腫瘤患者生存期有統(tǒng)計學意義,化療因?qū)θ饬雒舾行圆疃^少用。盡管有相關論文報道影像學檢查中CT及MRI對心臟腫瘤的部位及侵犯范圍及某些特殊類型的腫瘤,如脂肪瘤的診斷有一定優(yōu)勢,但是超聲心動圖在心臟腫瘤的診斷總體優(yōu)于其他檢查,可以動態(tài)實時安全無創(chuàng)地觀察腫瘤的活動度及心包積液的變化情況。超聲檢查時可以結(jié)合多個切面來減少漏診率及誤診率,右心房腫瘤劍下區(qū)探查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤有無累及上腔、下腔靜脈。

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