18F－FDG PET－CT在非小細(xì)胞肺癌TNM分期中的應(yīng)用及其臨床意義

左曉軍，倪冠英

（吉林省腫瘤醫(yī)院PET－CT核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130012）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國城市與農(nóng)村，男性與女性，在各種惡性腫瘤發(fā)病和死亡排名中肺癌均占第1位［1］。在肺癌的各種類型中，非小細(xì)胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）占全部肺癌的80%以上［2］。至今為止，對于NSCLC確診后的治療，正確的TNM分期至關(guān)重要。CT和PETCT是目前NSCLC患者TNM分期診斷的常用方法。然而，由于CT和PET－CT在應(yīng)用時(shí)具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如CT圖像解剖分辨率高、檢查快捷、費(fèi)用相對低廉，但是掃描范圍局限，能夠提供的病灶生物學(xué)信息少，對病變與鄰近結(jié)構(gòu)侵犯與否辨別能力較差；PET－CT能夠同時(shí)顯示病灶解剖與代謝信息、反映腫瘤生物活性，且一次掃描可以獲得全身信息，但是卻存在掃描時(shí)間較長、費(fèi)用高和易出現(xiàn)假陽性診斷等不足，這2種常用的非侵入性操作在NSCLC患者TNM分期診斷中的價(jià)值如何？目前仍然是臨床實(shí)踐中關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。為探討18F－FDG PET－CT顯像在NSCLC患者TNM分期中的臨床診斷價(jià)值，本研究擬對65例來本院檢查的NSCLC患者的18F－FDG PET－CT顯像進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月—2013年3月于本院 PET－CT 中心行全身18F－FDG PET－CT 顯像的NSCLC患者65例作為研究對象，其中男性39例，女性26例，年齡35～78歲，平均年齡（63.6±9.7）歲。65例患者均經(jīng)手術(shù)或支氣管鏡病理證實(shí)，其中鱗癌31例、腺癌24例、腺鱗癌6例和細(xì)支氣管肺泡癌4例。

1.2 顯像方法 患者檢查前禁食6h以上，檢測血糖、身高和體質(zhì)量后靜脈注射18F－FDG（0.15mci·kg－1），注射后靜臥45～60min。美國GE公司 DiscoveryTM VCT System PET－CT（64）掃描，CT采集電壓140kV，電流120mA，層厚3.75mm，PET選用3D采集模式，6～8床位，采集速度為2.5min／床位，圖像經(jīng)衰減矯正、迭代法重建后獲得橫斷面、冠狀面及矢狀面圖像。

1.3 圖像分析 采用A、B 2組盲法閱片，每組為2位PET－CT醫(yī)師，A組僅調(diào)閱CT圖像（簡稱CT組），B組可同時(shí)查閱患者CT、PET資料及融合圖像（簡稱PET－CT組）。依據(jù)美國聯(lián)合癌癥分類委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期。CT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：短徑＞10mm診斷為陽性；PET采用半定量分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：感興趣區(qū)（ROI）內(nèi)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）≥2.5診斷為惡性，SUVmax＜2.5診斷為良性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。T分期以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；N分期以手術(shù)或淺表淋巴結(jié)病理活檢或治療后復(fù)查腫大淋巴結(jié)縮小或病灶18F－FDG放射性濃聚程度減低為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。采用靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp）、陽性預(yù)測值（positive predicted value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predicted value，NPV）、符合率和Kappa分析評價(jià)PET－CT和CT 2種診斷方法在NSCLC患者TNM分期中的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 T分期 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別將CT和PET－CT對NSCLC T分期的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：65例NSCLC患者T分期中，CT組正確分期47例，過高分期2例，過低分期16例，診斷符合率為72.31%；PET－CT組正確分期51例，過高分期8例，過低分期6例，診斷符合率為78.46%。2種診斷方法的Kappa值分別為0.46和0.60。見表1。

表1 CT、PET－CT對NSCLC患者T分期診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較Tab.1 Comparison of diagnostic results of T－staging in NSCLC patients between CT，PET－CT and golden standard

2.2 N分期 以手術(shù)或淺表淋巴結(jié)病理活檢或治療后復(fù)查腫大淋巴結(jié)縮小或病灶18F－FDG放射性濃聚程度減低為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。65例NSCLC患者中，58例經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中43例經(jīng)手術(shù)或淺表淋巴結(jié)病理活檢證實(shí)，15例經(jīng)治療后復(fù)查腫大淋巴結(jié)縮小或病灶18F－FDG放射性濃聚程度減低證實(shí)），3例術(shù)后病理診斷為炎性改變，4例經(jīng)CT和PET－CT診斷均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。58例患者中，CT組正確N分期43例，過高分期4例，過低分期11例；PET－CT組正確分期51例，過高分期4例，過低分期3例。2種診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合率分別為74.14%和87.94%，Kappa值分別為0.50和0.78。見表2。

表2 CT和PET－CT對NSCLC患者N分期診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較Tab.2 Comparison of diagnostic results of N－staging in NSCLC patients between CT，PET－CT and golden standard

經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的58例患者中，共計(jì)對267枚淋巴結(jié)進(jìn)行了轉(zhuǎn)移情況的診斷。分別將CT和PET－CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行比較：CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Se＝64.04%，Sp＝77.53%，PPV＝85.07%，NPV＝51.88%，符合率＝68.54%，Kappa＝0.37；PET－CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Se＝91.01%，Sp＝83.15%，PPV＝91.53%，NPV＝82.22%，符合率＝88.39%，Kappa＝0.74。見表3。

表3 CT和PET－CT對NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較Tab.3 Comparison of diagnostic results of metastasis in NSCLC patients between CT，PET－CT and golden standard

2.3 M分期 65例患者中，PET－CT組發(fā)現(xiàn)37例患者共151處轉(zhuǎn)移灶，其中5例轉(zhuǎn)移到對側(cè)肺（其中1例治療后隨訪無變化考慮為假陽性），4例轉(zhuǎn)移至胸膜，20例出現(xiàn)不同程度骨轉(zhuǎn)移（經(jīng)MRI或治療后SUV值下降間接得以證實(shí)），3例腦轉(zhuǎn)移瘤（經(jīng)頭部MRI證實(shí)），5例肝轉(zhuǎn)移，8例發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移（其中2例對放療和化療均無反應(yīng)，最終診斷為良性）；總體患者檢出率為56.9%。CT組檢出24例患者共34處轉(zhuǎn)移灶，分別發(fā)生于對側(cè)肺、胸膜、肝、腦及骨；總體患者檢出率為36.9%。PET－CT對NSCLC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的總體患者檢出率和轉(zhuǎn)移灶檢出量均高于CT。

3 討 論

近年來，隨著PET－CT在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，以及臨床醫(yī)生和患者對其認(rèn)識度的提高，PET－CT在惡性腫瘤分期與再分期中的作用逐漸得到臨床腫瘤醫(yī)生的認(rèn)可［3－5］。Seltzer 等［6］統(tǒng) 計(jì)247例行PET－CT檢查的NSCLC患者中，61%的檢查目的是為了準(zhǔn)確分期，20%為明確診斷，6%為療效觀察。

本研究中，PET－CT對NSCLC患者T分期診斷符合率（78.46%）高于CT（72.31%），與Lardinois等［7－8］的研究結(jié)果類似，提示與 CT 比較，18F－FDG PET－CT在肺癌T分期中有更高的診斷價(jià)值。

在淋巴結(jié)狀態(tài)判定方面，PET－CT顯示出獨(dú)特優(yōu)勢。PET－CT能夠使功能顯像與解剖成像相融合，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷不再單純依賴于短徑或SUV值。CT上短徑＞1cm的 “陽性”淋巴結(jié)，在PET顯像中可呈現(xiàn)出不同的放射性濃聚程度和放射性分布形式，依據(jù)其SUV值、滯留指數(shù)及放射性分布特點(diǎn)可以鑒別其性質(zhì)［9］。Romam等［10］對32例NSCLC患者進(jìn)行N分期研究，單獨(dú)PET正確診斷8例，其中3例淋巴結(jié)短徑＜1cm，但對于淋巴結(jié)內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移，其大小與代謝均可為正常，PET－CT常無法顯示造成假陰性。Vansteenkiste等［11］對68例NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的研究表明：PET－CT對肺癌區(qū)域淋巴結(jié)的分期優(yōu)于單獨(dú)CT，其Se、Sp分別為93%、95%和75%、63%。本研究中，單獨(dú)CT組診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 Se、Sp、PPV和NPV分別為64.04%、77.53%、85.07%和51.88%；PET－CT組則分別為91.01%、83.15%、91.53%和82.22%，均高于CT單獨(dú)診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，提示18F－FDG PET－CT在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值較CT更高。

本研究中PET－CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)的假陽性，其原因可能為：淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、并發(fā)感染和淋巴結(jié)結(jié)核。有研究［12－15］發(fā)現(xiàn)：N0期 NSCLC患者的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率較高，并可出現(xiàn)跳躍性微轉(zhuǎn)移，而常規(guī)病理檢查對淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率僅為3.4%～28.9%；部分NSCLC患者常并發(fā)阻塞性肺炎，易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生而導(dǎo)致PET－CT顯像的假陽性；近年來我國結(jié)核發(fā)病率呈抬頭趨勢，處于活動(dòng)期的淋巴結(jié)結(jié)核亦會出現(xiàn)18FFDG的高濃聚影像。

本研究還對PET－CT在NSCLC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)67例患者中，PET－CT檢出了37例患者共151處轉(zhuǎn)移灶，而CT僅檢出24例患者共34處轉(zhuǎn)移灶，顯示出PET－CT在對NSCLC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的總體患者檢出率和轉(zhuǎn)移灶檢出量均高于CT。肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見部位為骨、肝、腦和腎上腺，大量研究顯示：6%～17%的NSCLC患者行全身PET－CT檢查時(shí)能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，PET與CT融合，在提高Se和Sp的同時(shí)，減少了假陽性的發(fā)生。

TNM分期是肺癌臨床分期的依據(jù)和基礎(chǔ)，PET－CT憑借其對腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判斷得出較CT更為可信的TNM分期，進(jìn)而可準(zhǔn)確地劃分臨床分期，為患者制定個(gè)體化的治療方案，最大限度地控制腫瘤提供基礎(chǔ)。

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