肌電圖在糖尿病性周圍神經(jīng)病和酒精中毒性周圍神經(jīng)病診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

逄紫千，葉玉琴，李秋明

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，吉林 長春 130117；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021）

糖尿病性周圍神經(jīng)病（diabetic polyneuropathy，DPN）是 糖 尿 病 （diabetes mellitus，DM）患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，可累及運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)纖維，神經(jīng)病變以節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性為主。目前認(rèn)為DPN發(fā)病率可達(dá)60%～90%［1］，另有研究者認(rèn)為若把無癥狀但神經(jīng)傳導(dǎo)異常者包括在內(nèi)，其發(fā)生率可達(dá)100%［2］。DPN常隱匿起病，不易早期發(fā)現(xiàn)，從而錯(cuò)過病程可逆的最佳時(shí)期。近年來，肌電圖檢查成為DPN診斷的金指標(biāo)［3－4］，可在癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)的損傷。在DPN患者的肌電圖檢查中以神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（nerve conduction studies，NCS）和交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)（sympathetic skin response，SSR）價(jià)值較大。NCS的測定主要反映周圍運(yùn)動(dòng)和感覺纖維的傳導(dǎo)功能。SSR是反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位，能反映無髓小纖維和自主神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能。這2項(xiàng)肌電圖檢查可以全面評(píng)估DPN不同階段的神經(jīng)受損情況。國外根據(jù)這2項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)DPN患者可僅累及單神經(jīng)，如表現(xiàn)為腕管綜合征，也可僅累及自主神經(jīng)纖維［5］。國內(nèi)劉莎等采用NTSS－6評(píng)分方法，在神經(jīng)肌電圖檢查中對(duì)DPN患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的傳導(dǎo)速度確定了異常值標(biāo)準(zhǔn)［6］。因此對(duì)DPN患者采用肌電圖監(jiān)測病情，并及時(shí)采取有效的干預(yù)手段有重要意義。酒精中毒性周 圍 神 經(jīng) 病 （alcoholic peripheral neuropathy，APN）為長期大量飲酒5～10年而引起的一種最常見的并發(fā)癥。近年來該病患病率有逐年增加的趨勢，除了酒精本身可能的毒性作用之外，飲食不足以及吸收障礙也可能起重要作用，其發(fā)病率約占慢性酒精中毒患者的30%～50%［7］。肌電圖檢測對(duì)APN的診斷有重要意義，據(jù)國外研究［8］顯示：APN主要累及小神經(jīng)纖維和感覺纖維。目前DM和酗酒的患者非常常見，因此DPN及APN也常常發(fā)生。為早期診斷并鑒別診斷這2種疾病，本文作者收集58例DPN患者和30例APN患者的肌電圖資料，從2種疾病的肌電圖的特征性表現(xiàn)，對(duì)照分析2種疾病的神經(jīng)電生理表現(xiàn)及二者之間的區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用2006年4月—2014年6月期間在吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室行肌電圖檢查的DPN患者和APN患者的檢查資料。DPN組，男性30例，女性28例；年齡38～77歲，平均年齡（48.66±19.03）歲；病程1～20年，平均病程（6.93±5.58）年；所有患者均為2型DM。將DPN組所有患者按病程分為1～5年組，30例；6～10年組，16例；11～15年組，5例；16～20年組，7例。APN組，男性30例，女性0例；年齡41～76歲，平均年齡（56.69±11.28）歲；病程10～40年，平均病程（22.62±10.28）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) DPN組。DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入選者均診斷為2型DM；DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，至少有一項(xiàng)異常診斷為DPN；DPN排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他病因引起的神經(jīng)病變。包括糖尿病足患者，有精神或心理疾患、酗酒、皮膚病變，其他原因?qū)е轮袠谢蛑車窠?jīng)病變者，有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者，并發(fā)有胰腺、腎上腺或甲狀腺等內(nèi)分泌疾病者。以及其他類型的DM。APN組。APN診斷標(biāo)準(zhǔn)：有5年以上飲白酒史，每日飲酒量在150g以上，有周圍神經(jīng)受累的癥狀或體征，神經(jīng)電圖檢測至少有一項(xiàng)異常和（或）肌電圖針電極檢查為神經(jīng)元性損害診斷為APN；APN排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他因素引起的周圍神經(jīng)病變。其中包括飲酒并發(fā)DM者。

1.3 檢測儀器和檢測方法 采用丹麥Keypoint－4Ch肌電圖誘發(fā)電位儀檢查，控制室溫25℃以上，肢體溫度保持在32℃以上。采用常規(guī)方法［9］及正常參考值［10］，NCS行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測；正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波；脛神經(jīng)H反射及四肢SSR檢測。檢測指標(biāo)：波幅（Amp）、遠(yuǎn)端潛伏期（Lat）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳 導(dǎo) 速 度 （motor neuron conduction velocity，MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory neuron conduction velocity，SCV）。異常結(jié)果判定：遠(yuǎn)端潛伏期延長，波幅降低，傳導(dǎo)速度減慢或波形未引出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡和病程采用符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示，各檢測指標(biāo)的顯著性差異采用方差齊的t檢驗(yàn)。異常率以陽性例數(shù)／整體例數(shù)的百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 DPN患者不同病程N(yùn)CS和SSR檢測上下肢異常檢出情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)DPN組患者中，單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損4例，運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)并發(fā)受損3例，感覺和自主神經(jīng)并發(fā)受損23例，運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)均受損28例。DPN患者隨DM病程延長，NCS及SSR異常率也相應(yīng)升高，且SSR異常率高于NCS（P＜0.05）。NCS檢測結(jié)果顯示感覺傳導(dǎo)檢測異常為主，且以感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降為主要表現(xiàn)，下肢重于上肢。NCS檢測結(jié)果：11～15年組異常率最高，為100%；1～5年組異常率最低，為46.67%。 下 肢 總 異 常 率 為 74.14%， 較 上 肢（60.34%）高（P＜0.05）。隨病程延長陽性率有明顯上升趨勢。SSR檢測結(jié)果：各階段上、下肢異常率均明顯高于NCV異常檢出率（P＜0.05）。1～5年組上肢異常率為66.67%，下肢為90.00%。而16～20年組SSR上下肢異常率均為100%。見表1。

表1 不同病程DPN患者NCS和SSR上下肢異常率Tab.1 Abnormality rates of upper limbs and lower limbs of NCS and SSR in patients with DPN with different course［n（η／%）］

2.2 DPN及APN患者神經(jīng)傳導(dǎo)檢測異常情況APN患者NCS檢測結(jié)果顯示上下肢運(yùn)動(dòng)及感覺纖維各指標(biāo)異常率明顯高于DPN患者。DPN和APN患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測總體情況均顯示Lat和MCV異常率較Amp顯著升高 （P＜0.01）。而在感覺傳導(dǎo)檢測中，APN患者的Amp和SCV均顯示為高異常率，且2項(xiàng)指標(biāo)異常情況相近；DPN患者的Amp異常率為SCV異常率的1.5倍，DPN患者的Amp異常率與APN患者的Amp異常率持平或略高于后者。見表2。

表2 DPN及APN患者NCS各指標(biāo)的異常率Tab.2 Abnormality rates of NCS indexes in DPN and APN patients ［n（η／%）］

3 討 論

以往對(duì)DPN的研究中對(duì)肌電圖的研究報(bào)道的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)各不相同。楊昉等［11］報(bào)告中下肢異常率為24.9%，高于上肢 （11.4%）、感覺 （19.6%）和運(yùn)動(dòng) （18.2%）異常率。DM 10年以上者運(yùn)動(dòng)和感覺異常率為24.3%和33.0%，明顯高于病程小于10年者，其認(rèn)為下肢異常高于上肢，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)明顯。趙靜等［12］研究顯示：SCV異常率為85.0%，MCV異常率為74.1%，SCV和MCV異常率均為69.1%，但未對(duì)波幅及潛伏期進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究對(duì)56例DPN患者進(jìn)行了肌電圖檢測，綜合評(píng)價(jià)了Lat、Amp、MCV和SCV的異常率。結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)神經(jīng) Lat（43.86%）和 MCV（42.11%）異常率較高；感覺神經(jīng)Amp異常率（73.21%）遠(yuǎn)高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的 Amp異常率（29.82%），提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維以脫髓鞘為主，而感覺神經(jīng)纖維以軸索損害為主。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Amp下肢重于上肢，感覺神經(jīng)Amp上肢重于下肢。因此，DPN患者感覺傳導(dǎo)檢測異常以感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降為主要表現(xiàn)，考慮DPN患者以感覺纖維受損為主，運(yùn)動(dòng)纖維受損相對(duì)較輕，且下肢神經(jīng)損傷較上肢明顯。

SSR提供了有用的檢測交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能的方法，能發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀及體征的亞臨床病變。NCS檢測可評(píng)價(jià)快有髓大纖維，而對(duì)慢有髓或無髓纖維無法評(píng)價(jià)。而DPN超早期受累的多是無髓及有髓的感覺神經(jīng)小纖維和自主神經(jīng)小纖維。SSR的異常與周圍神經(jīng)損害的程度、病程及神經(jīng)長度呈正相關(guān)關(guān)系，越遠(yuǎn)端的纖維損害越嚴(yán)重［13－14］，這與本研究結(jié)果相符。周立春等［15］研究發(fā)現(xiàn)：在血糖控制良好的且無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的DM患者中，SSR潛伏期較正常對(duì)照組也有顯著延長，波幅較對(duì)照組顯著降低，潛伏期異常率為53%，提示SSR檢查有助于發(fā)現(xiàn)DM亞臨床的植物神經(jīng)損害。本研究結(jié)果顯示：隨DM患病時(shí)間延長，NCS及SSR異常率相應(yīng)升高，且SSR異常率高于NCS，這提示在DPN中，以小纖維損害更明顯。16～20年組中所有患者SSR均為異常，而在1～5年組患者中主述沒有感覺障礙者為16例，而SSR異常為10例 （62.50%），說明在DM早期自主神經(jīng)小纖維受損通常發(fā)生在患者出現(xiàn)癥狀之前，且異常率很高；這種自主神經(jīng)小纖維損害在DPN中非常明顯，且可早于癥狀出現(xiàn)，是DPN最為典型的肌電特征之一，即SSR的出現(xiàn)具有超早期性。本文作者認(rèn)為：臨床上在DPN診斷和治療中應(yīng)該關(guān)注這一現(xiàn)象的普遍存在。這種現(xiàn)象可能與患者的血糖控制及胰島素用量有關(guān)［16－17］。

F波及H反射的傳導(dǎo)通路經(jīng)過近端神經(jīng)根及前角，因此其意義與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)及感覺傳導(dǎo)檢測不同，主要反映近端神經(jīng)功能狀態(tài)。在本次研究中DPN的F波和H反射異常率均為25%左右，提示周圍神經(jīng)近端纖維受損相對(duì)不明顯，且上下肢相對(duì)一致。這與以往報(bào)道的F波、H反射為DPN的敏感指標(biāo)不一致［18－19］。這可能與患者的發(fā)病地區(qū)有關(guān)，本組所收集的DPN患者均為中國東北地區(qū)病例。

在慢性酒精性中毒者中引起APN最為常見，大量飲酒導(dǎo)致的維生素B族缺乏及生化代謝缺陷引起多種神經(jīng)系統(tǒng)損害，但以周圍神經(jīng)病發(fā)病率最高。表現(xiàn)為神經(jīng)軸突變性、節(jié)段性脫髓鞘這些改變首先發(fā)生在最長最粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端，因此一般下肢先于上肢起病且重于上肢［20－21］。本研究結(jié)果顯示：對(duì)APN患者行肌電圖檢查，無論是上肢還是下肢，均出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)及感覺NCS各指標(biāo)的明顯改變。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Lat和MCV異常率顯著高于DPN指標(biāo)；感覺神經(jīng)SCV異常率顯著高于DPN指標(biāo)，下肢Amp異常率高于DPN指標(biāo)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Amp下肢重于上肢，感覺神經(jīng)Amp上肢重于下肢，與DPN特點(diǎn)相似，但均較DPN嚴(yán)重。本文作者認(rèn)為：APN患者四肢運(yùn)動(dòng)及感覺纖維均明顯受損，且其異常率均明顯高于DPN患者，考慮為APN患者周圍神經(jīng)損傷程度遠(yuǎn)較DPN明顯。感覺纖維軸突損傷重于髓鞘脫失，而運(yùn)動(dòng)纖維雖然整體受損較輕，但髓鞘脫失較軸突損傷相對(duì)明顯。所檢各神經(jīng)的電生理指標(biāo)異常率均明顯升高且無明顯差異，提示APN的患者周圍神經(jīng)脫髓鞘及軸突損傷均非常明顯。但APN的F波異常率為12.50%，H反射異常率為25.00%，提示在APN中周圍神經(jīng)損傷以遠(yuǎn)端纖維受損為主，近端神經(jīng)受損均相對(duì)較輕，且上肢近端損傷較下肢輕。

在APN患者中，早期因患者沒有癥狀，一般不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢測，所以早期的SSR評(píng)價(jià)很難獲得。本研究中APN患者均為有長期飲酒史，最短為10年，僅1例患者檢測SSR，表現(xiàn)為波幅低，潛伏期延長，故不作統(tǒng)計(jì)分析。有國外文獻(xiàn)報(bào)道，APN呈現(xiàn)下肢SSR缺失比例高，手掌SSR存在指尖SSR缺失，大多電生理表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)損害；交感泌汗異常與末梢神經(jīng)病變有關(guān)。急性酒精戒斷，SSR不能反映自主神經(jīng)功能變化［22］。

綜上所述，DPN及APN有其特殊的神經(jīng)肌電圖表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示：DPN早期可出現(xiàn)SSR異常，甚至早于神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，NCS以感覺纖維軸突受損為主，且下肢重于上肢；APN患者四肢運(yùn)動(dòng)、感覺纖維的髓鞘脫失及軸突損傷均非常明顯，且各指標(biāo)異常率明顯高于DPN，考慮APN患者神經(jīng)損傷更顯著。神經(jīng)肌電圖數(shù)據(jù)分析可以更清楚地了解DPN和APN神經(jīng)電生理特征，分析患者神經(jīng)損傷的程度和性質(zhì)，為臨床診斷和干預(yù)治療疾病提供客觀的臨床依據(jù)。在臨床上會(huì)遇到并發(fā)有DM的酒精中毒性患者，其周圍神經(jīng)受損的幾率會(huì)更大或更早，臨床醫(yī)生可以通過檢測其神經(jīng)肌電圖的特征性表現(xiàn)來監(jiān)控病情，判斷周圍神經(jīng)損傷主要來源是DM或酒精中毒，從而為臨床治療用藥提供依據(jù)。

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