醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)及標(biāo)準(zhǔn)化管理的探索

■ 馮 丹 曹德森 周 丹 田 鷗

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)院運(yùn)行管理上存在的問題

國(guó)內(nèi)醫(yī)院在運(yùn)行管理上普遍存在以下問題：（1）管理結(jié)構(gòu)不合理。國(guó)內(nèi)醫(yī)院，尤其是軍隊(duì)醫(yī)院，普遍實(shí)施行政命令式管理，雖然醫(yī)院內(nèi)部有適宜本院的、明確的戰(zhàn)略目標(biāo)，但這種自上而下、逐層分解、逐級(jí)下達(dá)任務(wù)的管理方式，無(wú)法獲得有力的執(zhí)行力，難以達(dá)成預(yù)期。（2）上下思想不統(tǒng)一。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了變化，傳統(tǒng)的管理理念已不再適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的要求，而讓現(xiàn)有組織框架的各級(jí)管理者統(tǒng)一管理意識(shí)是一件非常困難的事情，使占醫(yī)院絕大多數(shù)的一線人員領(lǐng)會(huì)醫(yī)院管理策略，理解并轉(zhuǎn)化為執(zhí)行力更是件難上加難的事情。（3）管理與規(guī)模欠同步。醫(yī)院的規(guī)模在擴(kuò)大、門診量在增加、醫(yī)療技術(shù)在飛速發(fā)展，如果管理還停留在原有的水平上，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)“小馬拉大車”的現(xiàn)象，束縛醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。（4）管理方法不系統(tǒng)。目前醫(yī)院的管理也引進(jìn)了許多先進(jìn)的管理方法，但醫(yī)院管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，單一的、或者集中管理手法的使用難以取得顯著的整體效果，“單打獨(dú)斗”、“一招一式”或者是“人盯人戰(zhàn)術(shù)”很難推進(jìn)，管理也很難奏效。

這些問題的普遍存在促使醫(yī)院管理者進(jìn)行行之有效的管理革新，解放軍總醫(yī)院進(jìn)行了大膽的探索，取得了一定的成效。

2 解放軍總醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理

解放軍總醫(yī)院于2008年完成了基本的醫(yī)院規(guī)模建設(shè)，床位由1000余張擴(kuò)充到4000余張。為適應(yīng)新醫(yī)改的要求，突出公立醫(yī)院的公益性，深化研究型醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，研究了“后規(guī)模建設(shè)”階段醫(yī)院管理模式的創(chuàng)新，確立了醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、內(nèi)涵建設(shè)的質(zhì)量戰(zhàn)略。通過更新醫(yī)療質(zhì)量觀、強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)和優(yōu)化質(zhì)量管理方針，確立了質(zhì)量建設(shè)目標(biāo)，重構(gòu)了質(zhì)量管理體系，初步形成了醫(yī)院質(zhì)量文化。

近7年來(lái)，在深化研究型醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)上，在醫(yī)院管理上著力兩端探索實(shí)踐管理創(chuàng)新。在管理頂端，著力管理文化和管理理念創(chuàng)新，提出了“四個(gè)愿景”和“四個(gè)醫(yī)療”。在管理基層上，著力人才平臺(tái)、精細(xì)化管理和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提出了“四百工程”作為質(zhì)量支撐，引進(jìn)ERP實(shí)現(xiàn)了人財(cái)物全過程、全要素、全實(shí)現(xiàn)的可視、可控、實(shí)時(shí)、便捷管理。如何實(shí)現(xiàn)從頂端到底層管理的貫通，我院找準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化管理這一路徑，在醫(yī)院運(yùn)行上開啟了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基于流程串接了崗位，明確崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范，以及崗位承接上游、服務(wù)的下游、保障的需求和管理的要求，形成了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、員工行為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)運(yùn)行機(jī)制，搭建了醫(yī)院自上而下、自下而上的醫(yī)院管理基礎(chǔ)平臺(tái)，形成了由戰(zhàn)略層至崗位層的縱向貫通與反饋，部門和部門、業(yè)務(wù)與管理的橫向融合與協(xié)同。本文就我院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)化管理探索與成效進(jìn)行闡述。

2.1 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理模式的探索

圖1 解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理框架

圖2 解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系框架

自2011年以來(lái)，解放軍總醫(yī)院連續(xù)4年開展以標(biāo)準(zhǔn)化管理為抓手的“主題建院活動(dòng)”，即2011年開展的“標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)年”，2012年開展的“標(biāo)準(zhǔn)深化年”，2013年開展的“標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)年”，2014年開展的“標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收年”。通過不斷的探索，確立了5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)目標(biāo)：（1）借鑒國(guó)內(nèi)外評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建常態(tài)化標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制；（2）為患者提供“同等優(yōu)質(zhì)、安全有效”的醫(yī)療保障；（3）為臨床提供“方便精細(xì)、同步便捷”的服務(wù)保障；（4）為管理提供“常態(tài)剛性、持續(xù)改進(jìn)”的運(yùn)行保障；（5）促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式從數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量?jī)?nèi)涵型轉(zhuǎn)變。完成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)理論研究，確立了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理核心內(nèi)容，全方位構(gòu)建了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系，形成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化常態(tài)運(yùn)行機(jī)制。

通過學(xué)習(xí)、借鑒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和研究成果，參照國(guó)家和軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合解放軍總醫(yī)院常年積累的制度和規(guī)范，從梳理醫(yī)院崗位和工作流程入手，建立醫(yī)院業(yè)務(wù)流程、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范，理清醫(yī)院各部門關(guān)聯(lián)關(guān)系，圍繞為患者服務(wù)這一核心工作，建立了《臨床業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)學(xué)保障標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》和《標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)》，構(gòu)建了醫(yī)療層、保障層、管理層、決策層四級(jí)架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了從標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行、標(biāo)準(zhǔn)信息化管理到標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)考核全方位的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理（見圖1）?；跇I(yè)務(wù)、管理流程和崗位建立標(biāo)準(zhǔn)，通過標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行提升服務(wù)質(zhì)量、效率和效益，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行反饋發(fā)現(xiàn)的問題，利用質(zhì)量改進(jìn)工具分析根本原因、尋求對(duì)策，根據(jù)對(duì)策實(shí)證結(jié)果修訂完善標(biāo)準(zhǔn)，利用績(jī)效杠桿促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，形成了由點(diǎn)連線成面的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化PDCA閉環(huán)和循序向上的、良性循環(huán)的管理模式，切實(shí)保證了將標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到醫(yī)療一線和醫(yī)院管理之中，使標(biāo)準(zhǔn)化管理起到了促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的作用。

2.2 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)

圍繞規(guī)范醫(yī)療、集成醫(yī)療、安全醫(yī)療、溫馨醫(yī)療，以醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理流程、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和管理制度為基礎(chǔ)，針對(duì)臨床、醫(yī)技的醫(yī)務(wù)人員建立了患者服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)醫(yī)療保障人員建立了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)醫(yī)院管理人員建立了醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系框架（見圖2），形成了從頂層到末端、從部門到崗位、從定量到定性、從運(yùn)行到考評(píng)的解放軍總醫(yī)院“四個(gè)指南”標(biāo)準(zhǔn)體系：（1）《醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指南》，是醫(yī)院建設(shè)的戰(zhàn)略層面的標(biāo)準(zhǔn)，明確了醫(yī)院定位、建設(shè)、管理和發(fā)展的基本標(biāo)準(zhǔn)；（2）《業(yè)務(wù)運(yùn)行指南》，是醫(yī)院各業(yè)務(wù)領(lǐng)域的基本標(biāo)準(zhǔn)，明確了醫(yī)療、教學(xué)、科研、保障、管理及文化建設(shè)等各個(gè)方面的運(yùn)行流程和標(biāo)準(zhǔn)；（3）《員工行為指南》，是業(yè)務(wù)流程末端崗位行為標(biāo)準(zhǔn)，明確了各類人員的主要職責(zé)和重要考評(píng)指標(biāo)；（4）《標(biāo)準(zhǔn)考核指南》，督促標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)考核、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)、崗位標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，抽取其中的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，包括32組指標(biāo)、2285個(gè)考核點(diǎn)。

2.3 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制

通過4年對(duì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的研究和實(shí)踐探索，確定了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，建立了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系。為保證標(biāo)準(zhǔn)化管理的常態(tài)化，通過標(biāo)準(zhǔn)化管理試點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)和驗(yàn)收，形成了以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)運(yùn)行管理機(jī)制。

2.3.1 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌與運(yùn)行管理機(jī)制。設(shè)立了院、部、科三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，負(fù)責(zé)本部門標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)、落實(shí)和考核；成立了院標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管理科，負(fù)責(zé)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的監(jiān)測(cè)管理和標(biāo)準(zhǔn)考核，強(qiáng)化了標(biāo)準(zhǔn)化管理組織，保證了標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)效力。

2.3.2 標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核機(jī)制。形成標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)問題反饋與討論、標(biāo)準(zhǔn)理論測(cè)評(píng)、標(biāo)準(zhǔn)視教模擬、實(shí)戰(zhàn)操練比武競(jìng)賽“五位一體”的學(xué)準(zhǔn)、貫標(biāo)、考核方法，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，固化標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)。

2.3.3 院、部、科標(biāo)準(zhǔn)審核機(jī)制。成立院級(jí)、部級(jí)、科室標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)審員隊(duì)伍，統(tǒng)一內(nèi)審員資質(zhì)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)審核方法、頻次、量表，形成科室標(biāo)準(zhǔn)自查、自糾、自改，部門階段性標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)審、跟蹤問效，院級(jí)定期標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收、督導(dǎo)落實(shí)、審校標(biāo)準(zhǔn)，形成標(biāo)準(zhǔn)的良性循環(huán)。

2.3.4 標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。利用臨床路徑管理規(guī)范臨床標(biāo)準(zhǔn)；憑借標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行信息化監(jiān)控平臺(tái)、專家督導(dǎo)、追蹤法發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行中的問題；利用品管圈、根因分析等質(zhì)量改進(jìn)工具圍繞一線問題，分析根因，研究對(duì)策，完善標(biāo)準(zhǔn)體系；利用績(jī)效考核和目標(biāo)考評(píng)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)落地，形成標(biāo)準(zhǔn)化管理的PDCA循環(huán)。

3 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行成效

經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)深化年、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)年和標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收年的推進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)深入全員之心，達(dá)到了全員參與、全力落標(biāo)、全程導(dǎo)控、全面見效的目標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)化管理初見成效：（1）各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)均有所改善，平均住院日由2010年的13.5天下降到2013年的8.47天，住院醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用由2010年的2.2萬(wàn)元降到2013年的1.9萬(wàn)元，藥占比由2010年的46%下降到2013年的37%，地方患者滿意率由2010年的75%提升到現(xiàn)在的96%，軍隊(duì)患者滿意度保持在99%以上；（2）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)呈現(xiàn)良好走勢(shì)，收益率17.63%，藥占比35.47%，會(huì)診及時(shí)率>95%，感染率<10%，抗菌藥物使用率<60%；（3）醫(yī)療質(zhì)量安全水平大幅提高，2014年前5個(gè)月，外科首次實(shí)現(xiàn)了患者“零投訴”，非預(yù)期二次手術(shù)同比下降80%；內(nèi)科疑難危重?fù)尵瘸晒β侍岣叩?8%，心梗患者DtoB 時(shí)間達(dá)到77分鐘。

經(jīng)過4年的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)與實(shí)踐，解放軍總醫(yī)院初步建立了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，構(gòu)建了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系，形成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)運(yùn)行機(jī)制。我們深深體會(huì)到標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作，是一把手工程；患者服務(wù)是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作的核心，患者安全、醫(yī)療質(zhì)量是標(biāo)準(zhǔn)化工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，信息化是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的支撐體和倍增器。我們也體會(huì)到標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行必須常態(tài)化，需要持續(xù)改進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)化管理的成效不是一蹴而就的，標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。

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