前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)展規(guī)律

麥智鵬，嚴(yán)維剛，陳 健，張寅生，黃鐘明，肖 河，紀(jì)志剛，李漢忠

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

研究論文

前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)展規(guī)律

麥智鵬，嚴(yán)維剛*，陳 健，張寅生，黃鐘明，肖 河，紀(jì)志剛，李漢忠

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

目的探討不同定義下的前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁隨時間的變化規(guī)律及其相關(guān)因素。方法2010年3月至2013年11月，由同一術(shù)者完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)91例。患者年齡51～75歲，平均67歲。術(shù)前PSA 0.1～50.8 μg/L，中位數(shù)為10.3μg/L；Gleason評分5～8分；TNM分期T1c～T2c。術(shù)后10～17 d拔除尿管，分析其術(shù)后尿失禁的發(fā)生率及發(fā)展規(guī)律?？啬蛄己玫亩x分為不漏尿、有少量尿滴漏但不用尿墊以及每天使用尿墊不超過1張，共3種。結(jié)果隨訪1～45個月，平均18個月。根據(jù)3種不同的定義，術(shù)后拔除尿管后控尿率分別為0%、5%和33%，術(shù)后1個月為5%、22%和63%，術(shù)后3個月為30%、63%和93%，術(shù)后6個月為54%、88%和97%，術(shù)后12個月為76%、98%和100%。結(jié)論前列腺癌根治術(shù)后尿失禁常見，多數(shù)在術(shù)后6個月內(nèi)好轉(zhuǎn)。根據(jù)嚴(yán)格的控尿定義，近1/4患者在術(shù)后1年仍有尿失禁；但若根據(jù)寬松的控尿定義，則幾乎所有患者均在1年內(nèi)達(dá)到基本控尿。

前列腺癌；根治術(shù)；尿失禁

壓力性尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后較常見的并發(fā)癥。其發(fā)生率為2%～66%，不同文獻(xiàn)報道差異較大[1]，主要和尿失禁標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。前列腺癌根治術(shù)后控尿良好定義有：完全控制的不漏尿[2]，有少量尿滴漏但不用尿墊[3]以及每天只用不超過1張尿墊[4]3種，3種不同定義之間缺少可比性。北京協(xié)和醫(yī)院于2010年3月至2013年11月，由同一術(shù)者完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)91例，現(xiàn)將本組的尿失禁發(fā)生情況報告如下：

1 對象與方法

臨床資料 本組患者91例，年齡51～75歲，平均67歲。術(shù)前PSA 0.1～50.8 μg/L，中位數(shù)為10.3 μg/L；Gleason評分3+2分2例，3+3分62例，3+4分17例，4+3分8例，4+4分2例；TNM臨床分期T1c期42例，T2a期13例，T2b期7例，T2c期29例；前列腺體積16.3～107 mL，中位數(shù)為31.2 mL。體重指數(shù)(body mass index, BMI)為20.3～30.3 kg/m2，平均24.4 kg/m2。83例為經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢診斷，8例為經(jīng)直腸途徑活檢診斷。9例使用1～3個月的新輔助內(nèi)分泌治療(比卡魯胺+LHRH類似物)。患者術(shù)前控尿均良好。

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。高危前列腺癌患者(35例)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。12例因膀胱頸部偏大以3～0薇蕎線行膀胱頸部重建。本組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時間105～380 min，平均185 min；術(shù)中出血量50～1 300 mL，平均254 mL，均未輸血。27例術(shù)后吻合口漏尿，持續(xù)1～10 d好轉(zhuǎn)；2例在術(shù)后2個月出現(xiàn)吻合口狹窄，行尿道擴(kuò)張2～4次后好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)淋巴漏，保留恥骨后引流6～13 d，未作特殊處理好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予抗凝治療好轉(zhuǎn)。無術(shù)中直腸損傷及術(shù)后膀胱直腸瘺病例。

術(shù)后病理分期提示切緣陽性21例，占23%。35例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃病例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后10～16 d拔除尿管，記錄其控尿情況并常規(guī)行提肛運(yùn)動直到控尿完全正常。術(shù)后1、3、6及12個月對患者進(jìn)行門診或電話隨訪并了解其控尿情況，患者均知情同意。分析其術(shù)后尿失禁的發(fā)生率、發(fā)展規(guī)律及其與術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨訪1～45個月，平均18個月，其中49例患者隨訪時間在12個月以上。根據(jù)3種不同的定義，術(shù)后拔除尿管后控尿率分別為0%、5%和33%，術(shù)后1個月為5%、22%和63%，術(shù)后3個月為30%、63%和93%，術(shù)后6個月為54%、88%和97%，術(shù)后12個月為76%、98%和100%。

術(shù)后12個月，完整隨訪患者數(shù)為49例，其中37例患者完全控尿，達(dá)到定義1標(biāo)準(zhǔn)；11患者少量漏尿但不用尿墊，達(dá)到定義2標(biāo)準(zhǔn)；1例患者每1～2 d使用一個尿墊，達(dá)到定義3的控尿標(biāo)準(zhǔn)。按照定義3標(biāo)準(zhǔn)，49例患者在術(shù)后12個月全部達(dá)到良好的控尿。將37例完全控尿者和12例不完全控尿者的年齡、BMI、血清PSA、術(shù)前Gleason評分、前列腺體積、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后尿漏時間及術(shù)后Gleason評分作比較，僅在術(shù)后尿漏時間上，完全控尿組顯著少于不完全控尿組(Plt;0.05)(表1)，在其他各參數(shù)上，兩組間無差異。

表1 術(shù)后12個月兩組不同控尿程度病例的各項(xiàng)參數(shù)

*Plt;0.05 compared with complete urinary control group.

3 討論

壓力性尿失禁是前列腺癌根治術(shù)(包括開放手術(shù)，腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù))后較常見并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，給患者帶來精神上的痛苦，影響其日常生活。有很多患者因?yàn)閾?dān)心壓力性尿失禁而拒絕行前列腺癌根治術(shù)。

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的病因仍未十分明確。術(shù)中可能損傷控尿尿道、遠(yuǎn)端括約肌、盆底肌肉、韌帶和筋膜等,從而導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的發(fā)生[5]?；颊吣挲g、術(shù)前是否有尿漏、膜部尿道長度等與尿失禁相關(guān)[6- 8]。本組結(jié)果提示完全控尿與不完全控尿組的年齡、BMI、血清PSA、術(shù)前Gleason評分、前列腺體積、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后尿漏時間及術(shù)后Gleason評分均無顯著性差異，但這也不排除本組病例數(shù)過少有關(guān)。

由于前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察時間不同，不同文獻(xiàn)報道其發(fā)生率差異較大[1]。壓力性尿失禁的定義為：在腹壓升高時，尿液不自主的從尿道外口流出，即定義1標(biāo)準(zhǔn)[9]。根據(jù)這一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，本組病例術(shù)后6個月的控尿率為57%，和文獻(xiàn)結(jié)果接近[2]。定義2標(biāo)準(zhǔn)為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁定義為不需要使用任何尿墊的控尿。這種定義較定義1標(biāo)準(zhǔn)略為寬松[10- 11]。國外多數(shù)文獻(xiàn)也采用這種定義[12- 16]。根據(jù)這種定義，本組病例術(shù)后12個月的控尿率為98%，術(shù)后24個月及36個月的控尿率尚需進(jìn)一步隨訪。有部分學(xué)者將前列腺癌根治術(shù)后控尿良好的定義為每日使用0～1個尿墊，即定義3標(biāo)準(zhǔn)[17- 19]。本組術(shù)后12個月控尿率為100%，屬于比較理想的結(jié)果。

本結(jié)果也說明，前列腺癌根治術(shù)后剛拔除尿管即術(shù)后2周，多數(shù)患者均有不同程度的尿失禁，按照定義1標(biāo)準(zhǔn)，無1例患者能達(dá)到完全控尿。但1年后，尿失禁多數(shù)可以恢復(fù)，按照定義2或定義3的標(biāo)準(zhǔn)則可以達(dá)到接近100%或100%，恢復(fù)時間則多數(shù)集中在術(shù)后3～6個月。這和國外文獻(xiàn)結(jié)果一致[13]。

總之，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁常見，但多數(shù)能在1年內(nèi)能達(dá)到基本控制。相信隨著對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的理解的加深及手術(shù)方法的改進(jìn)，患者尿失禁的要求也將由“我是否會永久性失禁”轉(zhuǎn)化為“我的失禁將持續(xù)多長時間”。

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Urinary incontinence development following laparoscopic radical prostatectomy

MAI Zhi-peng, YAN Wei-gang*, CHEN Jian, ZHANG Yin-sheng, HUANG Zhong-ming, XIAO He,JI Zhi-gang, LI Han-zhong

(Dept. of Urology, PUMC Hospital, CAMS amp; PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo assay the time-variations and relating factors of Stress Urinary Incontinence (SUI) after radical prostatectomy.MethodsDuring Mar.2010 to Nov.2013, 91 cases of laparoscopic radical prostatectomy were performed by a single surgeon, followed-up over 1 year. Basic information of all cases: the age range was 51～75 years, 67 on average; PSA range before surgery was 0.1～50.8 μg/L, 10.3 μg/L on median; the Gleason score was 6～8; and TNM stage range T1c～T2c. The catheter removal undertook 2 weeks after operation, then analyzed the incontinence rate and development pattern of incontinence after surgery. Urinary continence defined as following 3 conditions: urine leakage free, little leakage without urinal pads or less than 1 pad per day.ResultsThe follow-up visit range 1～45 months, 18 on average. In line with the 3 definitions, urinary continence rate after catheter removal were: 0%, 5% and 33%; 30%, 63% and 93% by 3 months after surgery; 76%, 98% and 100% by 12 months after surgery.ConclusionsThe SUI after laparoscopic radical prostatectomy is a common, however, the majority of which can improve within 3～6 months after surgery, and reach basic control in 1 year.

prostate cancer; radical prostatectomy; urinary incontinence

2014- 03- 10

2014- 05- 27

*通信作者(correspondingauthor)：ywgpumch@sina.com

1001-6325(2014)10-1397-04

R 737.25

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