腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效

汪立，張弘，杜建青，吳忠隱，李榮華，肖艷賞

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血管外科，河北 承德 067000；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200082）

大隱靜脈曲張（great saphenous vein varices，GSV）是常見下肢血管病變，其主要病因?yàn)樯铎o脈瓣膜不能完全閉合，或局部靜脈管腔增寬，引起下肢靜脈血液倒流，影響靜脈瓣膜關(guān)閉功能[1-3]。外科手術(shù)是GSV 主要治療手段，傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)簡單易行，療效肯定，但切口較多，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)17%[4]。激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）是微創(chuàng)手術(shù)，研究[5-7]表明，EVLT 聯(lián)合傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)在GSV 的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢。既往研究[8-9]已證實(shí)深淺靜脈間交通支在GSV 發(fā)病及復(fù)發(fā)中起到關(guān)鍵作用。腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）處理交通靜脈具有獨(dú)特優(yōu)勢，如易尋找交通支，結(jié)扎徹底，操作簡便，創(chuàng)傷小[10-11]。本研究嘗試分析SEPS 術(shù)聯(lián)合EVLT 治療GSV 的療效及對下肢瘀斑面積、創(chuàng)傷定量指標(biāo)、生活質(zhì)量的影響，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年10 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的78 例GSV 患者進(jìn)行前瞻性對照研究，依據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各39 例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、下肢靜脈曲張分級（clinical，etiology，anatomic，pathophysiologic classification system，CEAP）、側(cè)別、靜脈臨床嚴(yán)重程度評分、病程均衡可比（均P＞0.05）（表1）。且本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：2019-7-25）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=39）Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients (n=39)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 均符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[12]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵ CEAP 分級C4～C6 級；⑶ 無GSV 手術(shù)史；⑷ 患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 深靜脈血栓及血栓后遺癥；⑵ 心、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；⑶ 凝血功能障礙；⑷ 嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑸ 行走功能障礙或需長期臥床；⑹ 妊娠和哺乳期婦女；⑺ 精神障礙或語言溝通障礙；⑻ 髂靜脈受壓患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)+EVLT。術(shù)前行下肢靜脈順行造影，標(biāo)記病變穿通靜脈及曲張淺靜脈。連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)采用改良Linton 術(shù)式,由標(biāo)記處直接切開深筋膜,暴露和結(jié)扎小腿交通支靜脈；自腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm 處沿皮紋作橫行切口（長約3 cm），切開皮膚及皮下組織，以卵圓窩為中點(diǎn)，對淺筋膜行順皮紋切開，分離并固定大隱靜脈主干，逐一結(jié)扎、切斷其主要屬支，穿刺患肢內(nèi)踝大隱靜脈（16 號套管針），退出針芯，置入超滑導(dǎo)絲，將5 F 導(dǎo)管順行插入（至大隱靜脈主干全程），拔出導(dǎo)絲，置入專用激光光纖（600 μm），功率12 W，脈沖與間隔時(shí)間均為1 s，一邊發(fā)射激光，一邊將光纖持續(xù)緩慢后退（0.5～1.0 cm/s）。同時(shí)沿大隱靜脈走向，在光纖尖端燈光閃爍指導(dǎo)下加壓，使大隱靜脈塌陷閉合；對于屬支曲張靜脈可多點(diǎn)穿刺，直接導(dǎo)入激光光纖進(jìn)行燒灼。

1.3.2 研究組 采取SEPS+EVLT。術(shù)前行下肢靜脈順行造影，標(biāo)記病變穿通靜脈及曲張淺靜脈。連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取脛骨粗隆內(nèi)側(cè)旁開4 cm 作一橫行切口（1.5 cm），分離皮下組織至深筋膜。將內(nèi)鏡置于深筋膜和肌層之間，筋膜下CO2充氣，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于第一切口下方3 cm，內(nèi)側(cè)4 cm 作第二切口。屏幕監(jiān)視下，交刺鞘置入同一間隙，采用分離鉗對深筋膜下疏松結(jié)締組織作鈍性分離。分離穿通靜脈，粗大穿通靜脈采用0 號可吸收線結(jié)扎近遠(yuǎn)端后燒灼切斷；細(xì)小穿通靜脈電凝燒灼切斷。退出內(nèi)鏡，間斷縫合2 個(gè)切口，淺表曲張靜脈采用EVLT 術(shù)。方法同對照組。

兩組術(shù)后均抗生素治療2～3 d，用彈力繃帶加壓包扎l～2 周，去除繃帶后改穿彈力襪維持6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期情況，包括：手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、切口長度、下肢瘀斑面積、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等內(nèi)容。術(shù)前與術(shù)后24、72 h 檢測對比兩組創(chuàng)傷定量指標(biāo)，包括：谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPx）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、白介素6（IL-6）。術(shù)前及術(shù)后1 周生活質(zhì)量，采用慢性靜脈功能不全問卷評價(jià)，包括精神心理、體能、社會活動(dòng)、疼痛4 個(gè)維度，共20 個(gè)問題，1～5 級評分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括隱神經(jīng)損傷、患肢疼痛、皮下血腫、切口愈合不良、下肢深靜脈血栓、發(fā)熱等）。采用電話形式于術(shù)后每月進(jìn)行1 次電話隨訪，連續(xù)隨訪12 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中失血量、住院費(fèi)用少于對照組，下肢瘀斑面積、切口長度小于對照組（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=39，）Table 2 Comparison of perioperative variables between the two groups (n=39,)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=39，）Table 2 Comparison of perioperative variables between the two groups (n=39,)

2.2 創(chuàng)傷定量指標(biāo)

術(shù)前兩組間血清GSH-Px、MDA、SOD、NO、IL-6 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后24、72 h 兩組血清MDA、NO、IL-6 水平較術(shù)前增高，GSH-Px、SOD 水平較術(shù)前降低，但研究組血清MDA、NO、IL-6 水平低于對照組，GSH-Px、SOD 水平高于對照組（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組創(chuàng)傷定量指標(biāo)比較（n=39，）Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups (n=39,)

表3 兩組創(chuàng)傷定量指標(biāo)比較（n=39，）Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups (n=39,)

注：1）與本組術(shù)前比較，P＜0.05Notes：1）P＜0.05 vs.the preoperative value of the same group

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)前兩組間精神心理、體能、社會活動(dòng)、疼痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后1 周兩組精神心理、體能、社會活動(dòng)、疼痛評分較術(shù)前增高，且研究組高于 對照組（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（n=39，）Table 4 Comparison of scores for quality of life between the two groups (n=39,)

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（n=39，）Table 4 Comparison of scores for quality of life between the two groups (n=39,)

注：1）與本組術(shù)前比較，P＜0.05Notes：1）P＜0.05 vs.the preoperative value of the same group

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（2.56%vs.20.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups [n (%)]

2.5 疾病復(fù)發(fā)率

兩組術(shù)后均隨訪12 個(gè)月，觀察組失訪3 例，對照組失訪5 例。術(shù)后3、6、9 個(gè)月兩組間疾病復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后12 個(gè)月，研究組疾病復(fù)發(fā)率低于對照組（5.56%vs.26.47%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組疾病復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 6 Comparison of disease recurrence rates between the two groups [n (%)]

3 討論

GSV 是血管外科最常見疾病，主要病理表現(xiàn)為下肢血流回流障礙[13-16]。隨微創(chuàng)手術(shù)普及及人們對美學(xué)要求的提高，EVLT 以其創(chuàng)傷小、美容效果好、恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸引起臨床醫(yī)師關(guān)注[17-19]。EVLT 利用腔內(nèi)射頻技術(shù)在靜脈腔內(nèi)輸注紅外線激光，產(chǎn)生熱作用，使血管內(nèi)膜蛋白質(zhì)變性，引起靜脈壁結(jié)構(gòu)破壞、纖維化，形成永久性閉鎖，達(dá)到與手術(shù)切除相似的療效，且僅需在靜脈處作微小切口將激光設(shè)備及特殊藥物引入血管內(nèi)，避免血管廣泛剝離損傷，創(chuàng)傷較小，減輕患者痛苦，術(shù)后不留疤，患者接受度高[20-22]，但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率。

交通支靜脈瓣膜功能不全是GSV 發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[23-24]。研究發(fā)現(xiàn)，CEAP 分級在C4～C6 級的GSV 患者多存在交通支靜脈瓣膜功能不全。故如何有效處理交通支靜脈，成為降低GSV 復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵所在。SEPS 處理交通靜脈具有獨(dú)特優(yōu)勢。SEPS 能通過阻斷小腿內(nèi)側(cè)功能不全的交通靜脈，減少足靴區(qū)靜脈反流，控制靜脈高壓，其在處理大隱靜脈的同時(shí)阻斷交通靜脈反流，可更好地控制靜脈反流及高壓所致組織微循環(huán)改變[25-26]。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后12 個(gè)月研究組疾病復(fù)發(fā)率低于對照組，因此也說明SEPS 聯(lián)合EVLT 治療GSV 可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究也發(fā)現(xiàn)，SEPS 聯(lián)合EVLT 治療在改善手術(shù)情況、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。提高生活質(zhì)量方面也具有明顯優(yōu)勢。與傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)相比，SEPS 微創(chuàng)優(yōu)勢在于：⑴ 切口小，減少切口并發(fā)癥，且遠(yuǎn)離病變皮膚，改善下肢外觀；⑵ 深筋膜下間隙均采用鈍性分離，損傷小；⑶ 手術(shù)操作在驅(qū)血狀態(tài)下進(jìn)行，并精確定位筋膜下間隙內(nèi)的交通支靜脈，縮短手術(shù)時(shí)間；⑷ 小腿往往存在大量瓣膜功能不全的交通靜脈，導(dǎo)致足靴區(qū)明顯的淤血癥狀；此術(shù)式可徹底離斷交通靜脈，降低下肢瘀斑面積，且利于潰瘍迅速愈合[27-28]。

創(chuàng)傷定量指標(biāo)是有創(chuàng)性治療方式的重要參考方面，可直觀反映治療過程中及治療后機(jī)體應(yīng)激程度與恢復(fù)效果[29-31]。手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺水平升高，通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，引起MDA、GSH-Px、SOD、NO、IL-6 等多種細(xì)胞因子水平改變。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后24、72 h 研究組血清MDA、NO、IL-6 水平低于對照組，GSH-Px、SOD 水平高于對照組。提示SEPS 聯(lián)合EVLT 治療GSV 患者，可減輕術(shù)后早期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從血清學(xué)方面顯示了其微創(chuàng)優(yōu)勢。

筆者認(rèn)為，SEPS 聯(lián)合EVLT 治療GSV 有其無可比擬的優(yōu)勢，另外，SEPS 主要適用于嚴(yán)重慢性靜脈功能不全，即CEAP 分級4 級及以上，包括C4（皮膚色素沉著）、C5（愈合后的潰瘍）、C6（活動(dòng)性潰瘍）患者；而對皮膚病變較輕或無皮膚營養(yǎng)障礙性表現(xiàn)的病例則無需施行SEPS。

綜上可知，SEPS 聯(lián)合EVLT 治療GSV 患者，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢，可降低創(chuàng)傷定量指標(biāo)水平，減少下肢瘀斑面積，提高生活質(zhì)量。本研究不足之處在于，病例選取及樣本量有一定局限性，有待更多中心、大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。