天津市濱海新區(qū)水痘疫苗免疫效果評(píng)價(jià)

董曉靜 柳艷萍 王麗娟 王維梅 楊慧君 李永成 王 偉 韓永剛 莊振榮

(天津市濱海新區(qū)漢沽疾病預(yù)防控制中心，天津 300480)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒所致的一種常見、多發(fā)、有高度傳染性的傳染病，是世界各地常見的傳染病。易感家庭接觸者的繼發(fā)感染率在61%～100%發(fā)病。在未實(shí)施疫苗接種之前，大多數(shù)人至中年期幾乎都受過感染，其中學(xué)齡前兒童或剛剛?cè)胄W(xué)的兒童發(fā)病率最高［1，2］?；疾『罂梢蛑委熍c護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致肺炎、腦炎、心肌炎或其他器官并發(fā)癥，嚴(yán)重者死亡，病死率高達(dá)5%～25%［3，4］。目前治療上尚無有效藥物，接種疫苗預(yù)防至關(guān)重要。

2010年天津市濱海新區(qū)水痘發(fā)病突然增多，托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)兒童中出現(xiàn)聚集發(fā)病情況，嚴(yán)重影響到教學(xué)秩序。為此，在小學(xué)和學(xué)齡前1～12歲兒童實(shí)施了接種水痘疫苗的免疫預(yù)防控制措施。其后對(duì)接種水痘疫苗人群進(jìn)行跟蹤，目的是評(píng)價(jià)使用無明膠凍干型水痘減毒活疫苗后的保護(hù)效果，繼而探討水痘疫苗免疫策略，并為在全市推廣應(yīng)用，降低傳染病發(fā)病率提供參數(shù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 居住在濱海新區(qū)的滿12月齡～12歲(即1997年11月1日至2009年12月31日期間出生，在學(xué)兒童上限至六年級(jí))，未接種過水痘疫苗，且未患過水痘的兒童均為接種對(duì)象。采用分層隨機(jī)抽樣方法［5］，在天津市濱海新區(qū)的四個(gè)地區(qū)(塘沽、漢沽、大港、開發(fā)區(qū))各抽取1～4個(gè)街、鄉(xiāng)，采用主動(dòng)監(jiān)測研究方法跟蹤搜索突破病例和其他水痘病例;在濱海新區(qū)其他街、鄉(xiāng)采用被動(dòng)監(jiān)測研究方法搜索接種水痘疫苗人群中的突破病例和其他水痘病例。

將環(huán)城四區(qū)(東麗、西青、津南和北辰區(qū))同齡兒童(即1997年11月1日至2009年12月31日期間出生)中未接種水痘疫苗，且無水痘病史者作為對(duì)照人群，采取被動(dòng)監(jiān)測研究搜索水痘病例的發(fā)生情況。

研究項(xiàng)目通過了倫理審查，所有研究對(duì)象得到研究內(nèi)容的告知，疫苗受種者以及接受調(diào)查的對(duì)象簽署了《知情同意書》。

1.2 方法 使用長春百克生物科技股份公司生產(chǎn)的無明膠凍干型水痘減毒活疫苗，批號(hào)為201003018-1和 201003018-2，規(guī)格為 0.5 ml/劑，有效期至2011年9月24日，疫苗經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督批簽發(fā)檢定合格，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《預(yù)防接種工作規(guī)范》(2005年)、《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》和疫苗說明書規(guī)定進(jìn)行保存、運(yùn)輸和使用。2010年10月～2010年12月為疫苗接種時(shí)間。在目標(biāo)人群的右上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射1劑次0.5 ml疫苗。

疫苗的免疫效果以疫苗保護(hù)率評(píng)價(jià)。以接種水痘疫苗的人群作為觀察組，觀察接種疫苗42 d至2年半水痘病例的發(fā)生情況;以環(huán)城四區(qū)未接種水痘疫苗的同年齡組人群作為對(duì)照組，觀察2年半內(nèi)水痘病例的發(fā)生情況;兩組對(duì)比觀察計(jì)算水痘疫苗保護(hù)率。濱海地區(qū)和環(huán)城四區(qū)病例發(fā)生后，都按照天津市水痘病例監(jiān)測要求，對(duì)病例進(jìn)行調(diào)查處理，及時(shí)上報(bào)，并在調(diào)查表及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的備注中填寫“水痘疫苗查漏補(bǔ)種”做標(biāo)記。

參照國內(nèi)普遍采用的美國疾病預(yù)防控制中心疫苗預(yù)防疾病指導(dǎo)手冊的定義，將接種水痘疫苗第42天后患水痘的病例定義為水痘突破病例［6，7］。對(duì)所有突破病例進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案核實(shí)診斷和流行病學(xué)調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制和資料的統(tǒng)計(jì)處理 調(diào)查工作質(zhì)量控制措施包括統(tǒng)一培訓(xùn)研究項(xiàng)目參加人員，規(guī)范病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查處理，要求具有醫(yī)師以上資格、從事本專業(yè)三年以上、經(jīng)培訓(xùn)考核合格后參與本項(xiàng)研究。培訓(xùn)內(nèi)容涉及觀察方案和方法、受種者選取、疫苗用途及保存運(yùn)輸、接種途徑與劑量和觀察隨訪方法等。濱海新區(qū)和市CDC組建質(zhì)量控制組，不定期隨機(jī)抽取≥5%監(jiān)測對(duì)象進(jìn)行回訪、復(fù)核。質(zhì)量控制工作覆蓋每個(gè)監(jiān)測單位，通過電話回訪，與監(jiān)測單位記錄情況進(jìn)行核對(duì)。研究數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入方式。資料的統(tǒng)計(jì)處理采用EXCEL和EPIDATA3.1收集、錄入、分析。所獲數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。保護(hù)率計(jì)算公式［5］:疫苗保護(hù)率。

2 結(jié)果

2.1 水痘突破病例發(fā)生情況 2010年10月1日～12月31日，天津市濱海新區(qū)四個(gè)地區(qū)目標(biāo)人群接種水痘疫苗兒童38 883人，接種后42天至2年半期間發(fā)生水痘突破病例134例，發(fā)生率為3.45‰。突破病例中年齡最小為1歲，最大為12歲，年齡中位數(shù)為5歲。按照兒童生理特點(diǎn)將接種者分為幼兒、學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童三個(gè)年齡組，突破病例發(fā)生率分別為5.07‰、3.92‰和1.98‰。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，三組人群突破病例發(fā)生率差異別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.70，P＜0.05)。分別比較，幼兒與學(xué)齡前兒童的發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.73，P＞0.05)，而幼兒與學(xué)齡兒童、學(xué)齡前兒童與學(xué)齡兒童之間的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.62和9.49，P ＜0.05)，見表1。

同一期間，環(huán)城四區(qū)對(duì)照組200 298人，發(fā)生水痘3 622例，發(fā)病率18.08‰。接種水痘疫苗的保護(hù)率為80.92%。

表1 天津市濱海新區(qū)接種水痘減毒活疫苗突破病例發(fā)生情況Tab.1 Tianjin New Area with live attenuated vaccine against varicella breakthough occurred case

表2 突破病例與未接種水痘疫苗水痘病例臨床癥狀比較Tab.2 Break case and not varicella vaccine varicella cases compared with clinical symptom

2.2 水痘突破病例臨床特征 濱海新區(qū)134例水痘突破病例中，皮疹伴有發(fā)熱癥狀者59例，占44.0%(59/134)，體溫多在37.5～38.0℃(86.4%)。皮疹伴咳嗽者6例(4.5%)，皮疹伴皮膚瘙癢者 8例(6.0%)，皮疹伴有他癥狀的有21例，主要是食欲不振(13/21)。另有40例僅有單純皮疹，占29.8%。從出疹的密度看，皮疹數(shù)＞50個(gè)的13例(9.7%)，皮疹數(shù)＜50個(gè)的121例(90.3%)。所有突破病例中，無并發(fā)癥發(fā)生。

同一期間，在濱海新區(qū)接種目標(biāo)人群中采用被動(dòng)監(jiān)測搜索發(fā)現(xiàn)水痘病例906例，804例接受了個(gè)案調(diào)查，其中464例沒有水痘疫苗接種史。464例患者臨床上出現(xiàn)皮疹伴有發(fā)熱癥狀的211例(45.5%)，其中體溫＞38.5℃者占45.0%。皮疹伴皮膚瘙癢13例(2.8%)，皮疹伴咳嗽19例(4.1%)。僅有單純皮疹者56例，占12.1%。出疹密度 ＞50個(gè)的412例(88.8%)，皮疹數(shù)＜50個(gè)的52例(11.2%)。發(fā)生并發(fā)癥37例，其中腦炎1例，氣管炎4例，肺炎32例。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，突破病例與未種水痘疫苗病例在多發(fā)癥、皮疹及皮疹密度方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示未種水痘疫苗病例在皮疹合并發(fā)熱、咳嗽、頭痛、食欲不振、皮膚瘙癢及皮疹密度方面均嚴(yán)重于突破病例(表2)。

3 討論

天津市自2000年引入水痘疫苗，免疫程序?yàn)闈M1周歲接種1針次，屬于自愿自費(fèi)接種的疫苗。濱海新區(qū)2010年水痘發(fā)病率高達(dá)96.88/10萬，為有效控制水痘在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等場所的傳播流行，濱海新區(qū)政府將免費(fèi)為全區(qū)小學(xué)生和學(xué)齡前兒童接種水痘疫苗納入了20項(xiàng)民心工程之一，實(shí)施水痘疫苗免疫控制策略，對(duì)1-12歲兒童免費(fèi)接種1針次水痘疫苗。此次水痘疫苗免疫控制策略的防控效果，以實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究設(shè)計(jì)采用分層隨機(jī)抽樣方法在接種區(qū)域抽取部分做主動(dòng)監(jiān)測，同時(shí)在未抽取的區(qū)域進(jìn)行被動(dòng)監(jiān)測，輔以嚴(yán)格的監(jiān)測質(zhì)量控制措施，避免了病例漏診、漏報(bào)情況。未實(shí)施該項(xiàng)措施的環(huán)城四區(qū)(東麗、西青、津南和北辰區(qū))與濱海新區(qū)人群結(jié)果、經(jīng)濟(jì)和文化狀況較為接近，將同齡兒童作為對(duì)照，減少了實(shí)驗(yàn)人群的非均衡性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接種水痘疫苗后大多數(shù)人可以獲得免疫，保護(hù)率為80.92%，發(fā)生突破病例發(fā)生率只有0.35%，低于國外報(bào)道的2%～3%的發(fā)生率及國內(nèi)報(bào)道的 0.8%［8，9］。

突破病例的臨床癥狀輕、病程短，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)分析突破病例比未接種疫苗的病例在發(fā)熱合并咳嗽、頭痛、食欲不振、皮膚瘙癢等臨床癥狀均較輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.72，P ＜0.05)，這與疫苗提供部分免疫有一定關(guān)系。本次免疫使用長春百克生物制品有限公司生產(chǎn)的無明膠水痘減毒活疫苗，采用一針接種。接種后隨訪2年半的80.92%人群保護(hù)率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，具有良好的流行病學(xué)保護(hù)效果，不但減輕了兒童病痛，亦降低了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2010年水痘疫苗免疫控制策略的效果仍在延續(xù)，2011年濱海新區(qū)將水痘疫苗納入常規(guī)計(jì)劃免疫，對(duì)1～12歲齡兒童全部實(shí)施免費(fèi)接種。濱海新區(qū)水痘發(fā)病率逐年下降，發(fā)病率已從2010年的96.88/10萬，下降到2011年的27.80/10萬、2012年的23.60/10萬，而且2011年以來未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)和聚集性病例。隨時(shí)間的延續(xù)接種者中的突破病例仍會(huì)發(fā)生，提示疫苗免疫效果仍需提升，免疫程序需要改進(jìn)。有研究證實(shí)，接種1劑疫苗后約86%的人可獲得免疫保護(hù)，接種2劑后免疫保護(hù)率可達(dá)99%［10］。北京市疾病預(yù)防控制中心等已經(jīng)就2針次免疫做了研究，并且提出指導(dǎo)意見［7］。

基于濱海新區(qū)的水痘免疫策略實(shí)施效果，以及經(jīng)歷，天津市需要考慮將水痘疫苗納入計(jì)劃免疫，并實(shí)施2針法接種。

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