簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試的漢化及在腦卒中患者中的信度

王云龍，陳長(zhǎng)香，馬素慧，李淑杏，王建輝，郝習(xí)君

約75%腦卒中患者遺留不同程度運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及平衡功能等障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。對(duì)腦卒中偏癱患者的平衡功能進(jìn)行客觀(guān)評(píng)定，對(duì)于確定患者疾病嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后和制定康復(fù)方案都有十分重要的意義[2]。簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試(mini-Balance Evaluation Systems Test,mini-BEStest)[3]在平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試(Balance Evaluation Systems Test,BEST-est)[5]基礎(chǔ)上研制而成，克服了BESTest測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn)，同時(shí)補(bǔ)充了平衡量表動(dòng)態(tài)平衡方面的測(cè)試，如加入了斜坡站立、邊走邊執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)測(cè)試等，更能反映日常生活中的平衡能力[4]。本研究引進(jìn)mini-BESTest，并在國(guó)內(nèi)腦卒中人群中進(jìn)行信度檢驗(yàn)，為該量表在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年10月收入河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院患者61例。男性39例(63.93%)，女性22例(36.07%)；平均年齡(59.41±1.53)歲；腦梗死57例(93.44%)，腦出血4例(6.56%)；左側(cè)偏癱32例(52.45%)，右側(cè)偏癱29例(47.55%)；病程3～32 d，平均(9.95±0.78)d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③年齡≤80歲；④有肢體功能障礙；⑤入院時(shí)意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定，可接受動(dòng)作性指令；⑥坐位平衡達(dá)2級(jí)以上；⑦對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神癥狀；②伴聽(tīng)力障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；③伴嚴(yán)重的心肺功能障礙；④進(jìn)行性腦卒中；⑤伴其他引起平衡功能障礙的疾病，如頸椎性眩暈、前庭功能障礙和小腦病變等；⑥拒絕測(cè)評(píng)，中斷測(cè)評(píng)。

1.2 研究方法

mini-BESTest包括預(yù)訂姿勢(shì)調(diào)整、姿勢(shì)反應(yīng)、方位覺(jué)和步態(tài)穩(wěn)定4個(gè)維度，每個(gè)維度各有3、3、3、5個(gè)條目，共計(jì)14個(gè)條目[3]。每個(gè)條目0～2分，0分代表差，1分代表中等，2分代表正常，滿(mǎn)分28分，根據(jù)受試者的完成質(zhì)量記分。

1.2.1 量表的漢化 獲得原量表開(kāi)發(fā)人的授權(quán)同意，引進(jìn)mini-BESTest。遵循目前國(guó)際通行的翻譯、逆向翻譯、文化調(diào)適、預(yù)試驗(yàn)的程序[6]譯制及修訂。由2名英語(yǔ)水平較高的康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員分別對(duì)量表進(jìn)行初譯，形成譯稿Al和A2，再由第三者將兩人的譯稿合并和記錄，形成譯稿B。邀請(qǐng)兩位物理治療師閱讀譯稿B，對(duì)量表缺乏代表性的項(xiàng)目提出意見(jiàn)，進(jìn)行文化調(diào)適，修改后形成譯稿C。請(qǐng)一名不了解原版量表且英文較好的康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員將譯稿C回譯成英文，并請(qǐng)一名康復(fù)專(zhuān)家對(duì)回譯的量表和原量表進(jìn)行審查，指出與原文不一致的地方，進(jìn)行修改形成譯稿D。最后將經(jīng)專(zhuān)家校對(duì)后的中文版量表由10例腦卒中肢體障礙患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，做最后修改，最終定稿。見(jiàn)表1。

表1 mini-BESTest中文版

條目 指導(dǎo)語(yǔ) 動(dòng)作要領(lǐng) 評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)7睜眼雙足站立 雙腳并攏站立，盡量站穩(wěn)在硬地面上進(jìn)行。雙手放于臀部，雙腳并攏，目視前方，盡可能保持穩(wěn)定，直到治療師說(shuō)停止30 s<30 s不能做8閉眼雙足站立 請(qǐng)將雙腳并攏站立并閉眼，盡量站穩(wěn)30 s<30 s不能做9閉眼斜坡站立 雙腳并攏站立、閉眼，盡量站穩(wěn)在記憶海綿上進(jìn)行。雙手放于臀部，雙腳并攏，目視前方，閉眼，盡可能保持穩(wěn)定，直到治療師說(shuō)停止。在患者閉眼時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)患者走上斜坡，足尖向上。雙臂置于體側(cè)，雙腳分開(kāi)，治療師在患者閉眼時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)30 s<30 s不能做10變速走 請(qǐng)開(kāi)始行走，并聽(tīng)我的指令加速或減速患者以平常的速度開(kāi)始行走，當(dāng)治療師說(shuō)“快”時(shí)盡可能走到最快，當(dāng)治療師說(shuō)“慢”時(shí)走得很慢顯著改變步行速度時(shí)不會(huì)失去平衡變速時(shí)失去平衡不能變速且失去平衡11行走時(shí)左右轉(zhuǎn)頭 請(qǐng)開(kāi)始行走，并聽(tīng)我的指令向左轉(zhuǎn)頭或向右轉(zhuǎn)頭患者以平常的速度行走，盡量走直線(xiàn)。當(dāng)治療師說(shuō)“右”時(shí)，患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)；當(dāng)治療師說(shuō)“左”時(shí)，患者頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。轉(zhuǎn)頭時(shí)行走速度不變，且身體保持平衡轉(zhuǎn)頭時(shí)行走速度變慢轉(zhuǎn)頭時(shí)失去平衡12行走時(shí)向后轉(zhuǎn)身 請(qǐng)開(kāi)始行走，并聽(tīng)我的指令向后轉(zhuǎn)立定患者以平常的速度行走，當(dāng)治療師說(shuō)“向后轉(zhuǎn)，立定”時(shí)，迅速向后轉(zhuǎn)，并停止行走，轉(zhuǎn)身后雙腳并攏轉(zhuǎn)身時(shí)腳步停止迅速(≤3步)，且身體平衡轉(zhuǎn)身時(shí)腳步停止迅速(≥4步)，且身體平衡無(wú)法平穩(wěn)地在行走中轉(zhuǎn)身13跨越障礙 請(qǐng)開(kāi)始行走，并跨越前方障礙物患者以平常的速度開(kāi)始行走，當(dāng)遇到一個(gè)箱子時(shí)，邁過(guò)它，不降低步速且保持身體平衡。邁過(guò)箱子時(shí)步速稍稍改變，并且身體保持平衡能邁過(guò)箱子，但是碰到箱子，或邁過(guò)時(shí)降低步速不能邁過(guò)箱子，或繞箱子而行14定時(shí)起立-走(TUG)(1)請(qǐng)站起行走3米并轉(zhuǎn)身返回坐下210210210210210210210210兩個(gè)測(cè)試在坐、站、行走中無(wú)明顯差異與TUG相比，干擾TUG影響了數(shù)數(shù)或行走行走時(shí)不能數(shù)數(shù)或數(shù)數(shù)時(shí)停止行走(2)請(qǐng)站起行走3米并轉(zhuǎn)身返回坐下，在行走時(shí)一直倒數(shù)3個(gè)數(shù)字直至坐下(1)TUG：當(dāng)聽(tīng)到“走”的口令時(shí)，從椅子上站起來(lái)，以正常速度開(kāi)始行走，走到地板上的3米線(xiàn)，轉(zhuǎn)身走回來(lái)，坐到椅子上(2)干擾TUG：從任意數(shù)開(kāi)始，倒數(shù)3個(gè)數(shù)，當(dāng)聽(tīng)到“走”的口令時(shí)，從椅子上站起來(lái)，以平時(shí)的速度開(kāi)始行走，走到地板上的3米線(xiàn)，轉(zhuǎn)身走回來(lái)，坐到椅子上。整個(gè)過(guò)程一直倒數(shù)那3個(gè)數(shù)

1.2.2 測(cè)試注意事項(xiàng) ①患者測(cè)試時(shí)應(yīng)穿平底鞋或光腳。②測(cè)試工具：記憶海綿墊(10×60×60 cm，中等密度)、無(wú)扶手和輪子的椅子、傾斜斜坡、秒表、23 cm高的箱子，測(cè)量出距離椅子3 m的位置，并用膠帶標(biāo)記出來(lái)。③如果測(cè)試時(shí)需要使用輔助設(shè)備，則該項(xiàng)評(píng)分降一個(gè)級(jí)別。④如果測(cè)試時(shí)需要外界幫助，則評(píng)分為0分。⑤第3項(xiàng)(單腳站立)和第6項(xiàng)(側(cè)方邁步反應(yīng))取分?jǐn)?shù)較差的一側(cè)成績(jī)。⑥第3項(xiàng)(單腳站立)每側(cè)均測(cè)2次，取被測(cè)量側(cè)的最好成績(jī)。⑦第14項(xiàng)(TUG)如果在干擾TUG行走中步速較TUG減慢10%，則減掉1分。⑧第8項(xiàng)(閉眼雙足站立)改為先站在平地上，若在平地上站立不穩(wěn)發(fā)生跌倒，直接記0分，不再閉眼站立在海綿墊上，以保證患者安全，防止發(fā)生跌倒。⑨在評(píng)估過(guò)程中注意保護(hù)患者安全。

1.2.3 評(píng)估方法 由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并已掌握mini-BESTest評(píng)估方法的研究生，對(duì)受試者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估?；颊咴谝庾R(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病、神經(jīng)學(xué)癥狀72 h內(nèi)沒(méi)有進(jìn)展即可進(jìn)行測(cè)評(píng)。在首次評(píng)估48 h內(nèi)，隨機(jī)選取其中30例患者，進(jìn)行第2次評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算2名評(píng)定者之間組間相關(guān)系數(shù)(inter-class coefficient,ICC)；兩次評(píng)定結(jié)果進(jìn)行Pearson相關(guān)分析；計(jì)算mini-BESTest總分和4個(gè)維度之間Cronbach'sα系數(shù)。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行相關(guān)計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定者間信度和重測(cè)信度

mini-BESTest總分及4個(gè)維度ICC=0.856～0.978(P<0.01)，重測(cè)Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.795～0.951(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 mini-BESTest測(cè)量者間信度和重測(cè)信度

2.2 內(nèi)部一致性

總分和4個(gè)維度間Cronbach'sα=0.775～0.968(P<0.01)，4個(gè)維度兩兩之間r=0.742～0.827(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 mini-BESTest內(nèi)部一致性信度

3 討論

臨床上準(zhǔn)確評(píng)估平衡功能有助于判斷跌倒可能性的發(fā)生[7]。身體的姿勢(shì)控制包括安靜狀態(tài)下和干擾情況下的姿勢(shì)控制、預(yù)期的姿勢(shì)控制而發(fā)生的自發(fā)運(yùn)動(dòng)(如提舉物體時(shí))，以及動(dòng)態(tài)步態(tài)時(shí)的姿勢(shì)控制[8]。常用的平衡量表有Berg平衡量表(BBS)、腦卒中姿勢(shì)評(píng)定量表(PASS)、Brunel平衡評(píng)定量表(BBA)等，但這些量表未能囊括姿勢(shì)控制的4個(gè)方面。

相對(duì)于目前最常用的BBS，mini-BESTest的預(yù)訂姿勢(shì)調(diào)整維度中，增加了踝背屈動(dòng)作指令，考察平衡調(diào)節(jié)的踝調(diào)節(jié)策略、下肢肌力及預(yù)期的姿勢(shì)控制而發(fā)生的自發(fā)運(yùn)動(dòng)；在姿勢(shì)反應(yīng)維度，涉及跨步調(diào)節(jié)策略，而在平衡控制的策略中，跨步策略是在踝調(diào)節(jié)和髖調(diào)節(jié)策略無(wú)效的情況下的最高策略，是一種在失去平衡時(shí)通過(guò)邁步來(lái)恢復(fù)平衡的保護(hù)性反應(yīng)；在方位覺(jué)維度，在評(píng)價(jià)外周感覺(jué)維持平衡的能力時(shí)不僅排除了視覺(jué)干擾(閉眼站立)，而且還適當(dāng)干擾本體覺(jué)(站記憶海綿墊、斜坡)，增加了測(cè)試難度，而B(niǎo)BS并未進(jìn)行本體覺(jué)干擾；在步態(tài)穩(wěn)定維度，增加了變速走、行走轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)身、跨越障礙和干擾TUG，分別從易到難模擬人們?cè)谌粘Ｉ钪行凶邥r(shí)的狀態(tài)，避免了BBS在腦卒中患者應(yīng)用過(guò)程中存在的“天花板效應(yīng)”[9]。

PASS所測(cè)的體位更為全面，但缺乏動(dòng)態(tài)步態(tài)和感覺(jué)定向力的測(cè)試。雖可評(píng)定臥、坐、站3種姿勢(shì)的平衡能力[10]，但人體平衡能力主要還是體現(xiàn)在站立時(shí)的平衡，且站立時(shí)的平衡機(jī)制復(fù)雜于臥位與坐位。

BBA雖然包括了行走功能[11]，但動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)試相對(duì)較少，且缺少方位覺(jué)測(cè)試，如閉眼站立、斜坡站立等。

此外，PASS與BBA僅限用于腦卒中患者，并不適用于其他疾病引起平衡功能障礙的評(píng)定。

相對(duì)于BESTest，mini-BESTest更加節(jié)省時(shí)間，10～15 min即可完成測(cè)試[12]，更加方便臨床應(yīng)用。mini-BESTest不僅包括了靜態(tài)平衡反應(yīng)，還包括了動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試，且行走項(xiàng)目的評(píng)價(jià)更加接近實(shí)際步行；避免了量表評(píng)價(jià)中得分較高，患者的實(shí)際站立、行走能力較低的現(xiàn)象，即減少了“天花板效應(yīng)”的發(fā)生[12]。

量表的漢化過(guò)程應(yīng)當(dāng)注意語(yǔ)言的本地化，使?jié)h化后的量表?xiàng)l目以及操作細(xì)則表述清楚，可操作性強(qiáng)。本量表將原量表中海綿墊厚度、箱子高度單位由英寸改為厘米，方便今后在臨床推廣和應(yīng)用。

mini-BESTest在國(guó)外及我國(guó)香港地區(qū)已應(yīng)用于腦卒中和帕金森病患者[13-14]。結(jié)果顯示，mini-BESTest組間信度較好，提示評(píng)價(jià)系統(tǒng)設(shè)計(jì)較合理[15]，不同人員評(píng)測(cè)同一受試者的結(jié)果相近。重測(cè)信度和Cronbach's α系數(shù)均>0.7，且Cronbach'sα系數(shù)大于該維度與其他維度間的相關(guān)系數(shù)，表明量表的內(nèi)部一致性良好，穩(wěn)定性較好[15]。與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果較為一致[12]。

第三個(gè)維度方位覺(jué)的組間信度、重測(cè)信度和Cronbach'sα系數(shù)較低的原因，可能在于研究者為保護(hù)患者安全對(duì)第8個(gè)條目進(jìn)行調(diào)整有關(guān)，但并不影響量表的整體信度。

漢化的mini-BESTest能較客觀(guān)準(zhǔn)確地評(píng)測(cè)患者的平衡功能，具有較高的組間信度、重測(cè)信度和內(nèi)部一致性，針對(duì)性高，覆蓋面廣，可行性強(qiáng)，建議在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用及進(jìn)行進(jìn)一步的科學(xué)研究。

[1]饒明利.中國(guó)腦血管防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1.

[2]Chen IC,Cheng PT,Chen CL,et al.Effect s of balance training on hemiplegic stroke patients[J].JChang Gung Med,2002,25(9):583-590.

[3]Franchignoni F,Horak F,Godi M,et al.Using psychometric techniques to improve the Balance Evaluation Systems Test:themini-BESTest[J].JRehabil Med,2010,42(4):323-331.

[4]Horak FB,Wrisley DM,Frank J.The Balance Evaluation Systems Test(BESTest)to differentiate balance deficits[J].Phys Ther,2009,89(5):484-498.

[5]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[6]林潤(rùn),陳錦秀,馮木蘭,等.腦卒中失語(yǔ)癥患者生活質(zhì)量量表漢化及信效度測(cè)評(píng)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):349-351.

[7]Thurman DJ,Stevens JA,Rao JK.Practice parameter:Assessing patients in a neurology practice for risk of falls(an evidence-based review):report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].Neurology,2008,70(6):473-479.

[8]Gillespie LD,Robertson MC,Gillespie WJ,et al.Interventions for preventing falls in older people living in the community[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2):CD007146.

[9]Lemay JF,Nadeau S.Stranding balance assessment in ASIAD paraplegic and tetraplegic participants:concurrent validity of the Berg Balance Scale[J].Spinal Cord,2010,48(3):245-250.

[10]甕長(zhǎng)水.腦卒中患者姿勢(shì)控制量表(PASS)介紹[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(12):724-725.

[11]肖靈君,廖麗貞,燕鐵斌,等.Brunel平衡量表中文版的開(kāi)發(fā)及信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(2):145-148.

[12]Godi M,Franchignoni F,Caligari M,et al.Comparison of reliability,validity,and responsiveness of the mini-BESTest and Berg Balance Scale in patients with balance disorders[J].Phys Ther,2013,93(2):158-167.

[13]Tsang CS,Liao LR,Chung RC,et al.Psychometric properties of the mini-Balance Evaluation Systems Test(mini-BESTest)in community-dwelling individuals with chronic stroke[J].Phys Ther,2013,93(8):1102-1115.

[14]Duncan RP,Earhart GM.Four square step test performance in peoplewith Parkinson disease[J].JNeurol Phys Ther,2013,37(1):2-8.

[15]張紅,鄒莉,宋麗君.漢化版關(guān)節(jié)炎患者自我效能量表信度效度的測(cè)試研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(31):50-52.