早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)老年慢性心力衰竭患者的療效觀察

李 欣，李秀川，胡佳雨，祈亞楠

慢性心力衰竭是由于心臟解剖結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苷系K而引起左心室收縮和舒張功能障礙的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和社會(huì)的快速發(fā)展，本病的患病率也逐年遞增［1］。作為心血管內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，臨床上主要通過(guò)常規(guī)的藥物治療和細(xì)心的生活護(hù)理來(lái)改善患者的癥狀，但僅通過(guò)以上方法，遠(yuǎn)期效果并不理想。本研究將早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者的治療，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年2 月～2014 年2 月入住我科的93例慢性心力衰竭患者，按就診順序單雙號(hào)分為康復(fù)組47例和對(duì)照組46例。對(duì)照組男23例，女23例；年齡（60.0±9.5）歲，NYHAⅡ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)8例；其中高血壓8例，冠心病19例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病14例。康復(fù)組男25例，女22例，年齡（58.2±10.2）歲；NYHAⅡ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)7例；其中高血壓7例，冠心病20例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病15例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)等情況經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，確診為慢性心力衰竭；（2）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York HeartAssociation，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)［3］；（3）患者言語(yǔ)正常，有讀、寫(xiě)能力，且自愿參加本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）伴精神類疾??；（3）語(yǔ)言溝通障礙；（4）有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等病史。

1.2 護(hù)理方法 兩組病例入院后均遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)檢查及藥物治療，并根據(jù)病情需要給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等心力衰竭的常規(guī)護(hù)理?？祻?fù)組在實(shí)施常規(guī)治療與護(hù)理的同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行從低運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患者心功能分級(jí)制定不同的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，并且均由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)實(shí)施，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中均以不增加患者疲勞、出現(xiàn)呼吸困難、心累氣緊等不適為原則，療程為2周。

1.2.1 NYHA 心功能Ⅱ級(jí) 患者入院后一般情況良好者，需保證足夠的休息時(shí)間，且自行進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁大小便等生活照顧，每天在病區(qū)內(nèi)走廊內(nèi)步行運(yùn)動(dòng)30min，并上下樓梯10min，在以上負(fù)荷運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及床上的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以上運(yùn)動(dòng)2～3次/d，均以不感疲勞為度。

1.2.2 NYHA 心功能Ⅲ級(jí) 患者入院后為改善不適癥狀需臥床休息1～3d，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)；第4～5d 協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及床上的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，在床邊站立5～10min，并協(xié)助扶床步行，3～4次/d；第6d開(kāi)始，患者病情穩(wěn)定后在病區(qū)走廊內(nèi)進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)10～20min，1～2 次/d，并根據(jù)患者心臟負(fù)荷情況，逐漸增加步行距離和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.2.3 NYHA心功能Ⅳ級(jí) 患者入院后第1～3d絕對(duì)臥床休息，給予對(duì)癥治療，保證充足睡眠；第4～7d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如手臂的前屈后伸，4 次/d，5～10 min/次；第8～10d，協(xié)助患者過(guò)渡至床邊站立及床邊活動(dòng)；第11～15d責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成洗臉、刷牙、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，心功能Ⅳ級(jí)的患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)。在以上康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中，需密切觀察患者的反應(yīng)，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，或不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前及治療2 周后進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)，并用心臟彩超測(cè)定兩組患者治療前及治療2 周后的心功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率以及每搏量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組與組之間及同組之間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前的檢查結(jié)果 對(duì)照組和康復(fù)組治療前比較，SV、FS、LVEF、6min 步行距離均無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組患者在心功能和運(yùn)動(dòng)耐量方面具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前的檢查結(jié)果（±s）

表1 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前的檢查結(jié)果（±s）

2.2 對(duì)照組治療前后的檢查結(jié)果 對(duì)照組治療前后比較，SV、FS、LVEF無(wú)明顯差異（P＞0.05），6min步行距離治療后較治療前有所改善（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)照組治療后運(yùn)動(dòng)耐量較治療前雖有所提高，但心功能無(wú)明顯改善，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組治療前后的檢查結(jié)果（n=46,±s）

表2 對(duì)照組治療前后的檢查結(jié)果（n=46,±s）

2.3 康復(fù)組治療前后的檢查結(jié)果 康復(fù)組治療前后比較，SV、FS、LVEF、6min 步行距離治療后較治療前均有所改善（P＜0.05）。說(shuō)明康復(fù)組治療后心功能、運(yùn)動(dòng)耐量較治療前均有明顯改善，見(jiàn)表3。

表3 康復(fù)組治療前后的檢查結(jié)果（n=47,±s）

表3 康復(fù)組治療前后的檢查結(jié)果（n=47,±s）

2.4 對(duì)照組和康復(fù)組治療2 周后的檢查結(jié)果 對(duì)照組和康復(fù)組治療2周后結(jié)果比較，F(xiàn)S、LVEF無(wú)明顯差異（P＞0.05），但康復(fù)組SV、6min步行距離差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明心力衰竭患者在接受早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)后，患者的每搏量和運(yùn)動(dòng)耐量較常規(guī)治療有明顯的改善，見(jiàn)表4。

表4 兩組老年慢性心力衰竭患者治療2周后的檢查結(jié)果（±s）

表4 兩組老年慢性心力衰竭患者治療2周后的檢查結(jié)果（±s）

3 討論

慢性心力衰竭是老年患者常見(jiàn)的一種心血管疾病，病情重，預(yù)后差，在臨床治療過(guò)程中，改善患者心功能，提高生活質(zhì)量，顯得尤為重要。目前，對(duì)于老年慢性心力衰竭患者的治療，主要是通過(guò)常規(guī)藥物治療來(lái)改善其癥狀，但遠(yuǎn)期效果并不理想。通過(guò)本研究證實(shí)了，將適度的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者的治療，不僅可以提高患者主動(dòng)性，增加治療疾病的信心，更能使患者心臟功能在短期內(nèi)得到很好的改善，運(yùn)動(dòng)耐量也顯著增加。

心力衰竭時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，一方面可使心肌收縮力增強(qiáng)，外周血管收縮，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；另一方面會(huì)促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉潴留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷；除此之外，RAS被激活后，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮分泌使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生重塑，這些不利因素的長(zhǎng)期作用，將加重心肌損傷和心功能惡化。另外，心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血液中去甲腎上腺素水平升高，也會(huì)促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心肌重塑。

然而，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能降低血漿神經(jīng)激素水平，如精氨酸血管加壓素（AVP）、心鈉素（ANP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（Aldo），減輕心臟的前、后負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞凋亡，抑制心臟重塑，延緩心衰患者的病程進(jìn)展。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可降低交感神經(jīng)活性，減少各種有毒介質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，增加心肌細(xì)胞新陳代謝和收縮能力，使心力衰竭患者的臨床癥狀得到有效改善［4］。以上可能是早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使老年慢性心衰患者心臟功能在短期內(nèi)得到很好的改善，運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加的重要機(jī)制。

綜上所述，對(duì)于老年慢性心衰患者的治療除了進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管以及防治心肌重構(gòu)的常規(guī)藥物治療之外，聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以更好的改善患者的心功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。但由于本研究只能觀察到近2周的療效，而對(duì)于遠(yuǎn)期的療效和預(yù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

［1］王磊，王明生，王河，等.慢性心力衰竭患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭多元化管理模式的有效性研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（8）：1285-1286.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［3］The Criteria Committee of the New York Heart Association.Nomenclatureand criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels［M］.9th edition.Boston：Little，Brown and Company，1994：253-256.

［4］任力，張彥霞，李小林，等.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者心肌損傷及血漿CGRP 和ET-1 的影響［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（5）：520.