寬QRS波心動過速的鑒別診斷

王承剛，羅春波

寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）一般是指QRS波時限＞120ms，頻率＞100次/min的心動過速，是臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生需要立即判斷和處理的心血管急癥。主要包括室性心動過速（VT）、室上性心動過速（SVT）伴差傳或束支阻滯、旁路前傳型AVRT，其中VT 約占80%。臨床上WCT主要是VT和SVT的鑒別，因為兩者的電生理機制、診斷、治療和預后截然不同，故及時準確鑒別WCT具有重要的臨床意義。

目前臨床上仍然是根據(jù)體表12導聯(lián)心電圖來鑒別WCT，常用的指標有：房室分離（包括室性奪獲和室性融合波）、QRS波時限、電軸極性、胸前導聯(lián)QRS波同向性、左束支或右束支傳導阻滯形態(tài)時V1-V6導聯(lián)的QRS波形等，雖有較高的特異性，但因受到醫(yī)生的經(jīng)驗、WCT 的頻率和心電圖描記的質量等主客觀因素的影響，從而導致敏感性不高，臨床上時有因WCT誤診誤治而導致嚴重后果。介紹幾種特異性和敏感性相對較高的方法：Brugada四步法、Vereckei四步法、aVR導聯(lián)四步法以及測量Ⅱ導聯(lián)QRS波第一峰時限（R-wavepeaktime，RWPT）來鑒別寬QRS 波心動過速。

1 Brugada四步診斷法

1991 年由Brugada 等［1］提出，是目前鑒別VT 與SVT 的重要方法。具體診斷標準及步驟：（1）所有胸導聯(lián)均無RS 波診斷VT；（2）任一胸導聯(lián)RS 時限＞100ms 診斷VT；（3）發(fā)現(xiàn)房室分離診斷VT；（4）觀察V1 和（或）V6 導聯(lián)是否有符合VT 的圖形，有則診斷為VT，否則為SVT 伴束支傳導阻滯或心室內差異性傳導，見圖1。

Brugada 四步法只適用于VT 與SVT 伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于VT 與SVT 伴旁道前傳的WCT還需要Antunes三步法進行鑒別，見圖2。

圖1 Brugada四步法流程

圖2 Antunes三步法流程

2 Vereckei四步診斷法

2007 年由Vereckei 等［2］提出具體步驟：（1）是否存在房室分離診斷VT；（2）aVR 起始是否R 波（R、RS，非Rs）診斷VT；（3）QRS 波不符合束支或分支傳導阻滯診斷VT；（4）Vi/Vt≤1診斷VT，VT時初始激動擴布是較緩慢的心肌-心肌間傳導，至激動到達普肯野纖維后傳導加快，故Vi慢于Vt；SVT時間隔部的初始心肌激動速度是恒定不變的，室內傳導延遲導致QRS中-末部分增寬，故Vi快于Vt，見圖3。

圖3 Vereckei四步法流程

Vi：QRS 波起始點40ms 處的振幅；Vt：QRS 波終末點40ms處的振幅

3 aVR導聯(lián)四步診斷法

2008 年由Vereckei等［3］提出,原理是VT時aVR導聯(lián)QRS 波起始除極的方向和速度與SVT 下傳者不同。aVR導聯(lián)又稱無人區(qū)電軸，是診斷室速室早的可靠指標。SVT 伴束支阻滯時心室除極的總趨勢是右上向左下，背離aVR導聯(lián)形成負向波，VT除極的方向自左下向右上，在aVR 導聯(lián)以R 波為主。具體步驟：（1）若aVR 導聯(lián)起始部為R 波診為VT；（2）若aVR 導聯(lián)起始r 波或q 波＞40ms 診為VT；（3）若aVR 導聯(lián)起始負向、主波向下的QRS 波下降支出現(xiàn)頓挫診為VT；（4）測量心室初始除極40ms時的振幅（vi）與心室終末除極前40ms時的振幅（vt）的比值，若Vi/Vt≤1則為VT，見圖4。

圖4 aVR導聯(lián)四步法流程

4 Ⅱ導聯(lián)QRS 波第一峰時限（R-wave peak time，RWPT）測定

2010 年由Luis 等［4］提出，在心電圖Ⅱ導聯(lián)測量QRS波第一峰時限（RWPT），即Ⅱ導聯(lián)的QRS波起點至第一峰轉折點之間的間期，RWPT≥50ms，考慮為室性心動過速，RWPT＜50ms 考慮為室上性心動過速。其理論基礎是激動在希浦系統(tǒng)和心室肌的傳導速度不同，SVT 沿希浦系統(tǒng)下傳心室，初始傳導速度快，QRS波第一峰時限短；VT沿心室肌傳導，初始傳導速度緩慢，QRS第一峰時限長。選用Ⅱ導聯(lián)是因為其電軸方向與心臟長軸相同，心臟長軸細胞的-端連接處的縫隙連接最多，相鄰心肌細胞電傳導性能好，因此沿心臟長軸心電傳導速度最快從而使Ⅱ導聯(lián)能夠獲得更多的心室除極心電信號。

5 結語

WCT 是臨床一種常見的心電圖表現(xiàn)，目前都是根據(jù)體表心電圖來辨別。Vereckei 法、aVR 導聯(lián)法單獨依據(jù)aVR 導聯(lián)QRS 波形態(tài)，Ⅱ導聯(lián)RWPT 測定法不需描述胸導聯(lián)，僅需Ⅱ導聯(lián)就能對WCT 進行鑒別，這些方法簡單，無需復雜的圖形辨認，且容易記憶，適用于臨床緊急情況的處理，值得我們推廣。然而這些方法也有一定局限性。Brugada法過于繁瑣和復雜，心動過速是房室分離多難以辨認；Vereckei 法和aVR 導聯(lián)法在前間壁心肌梗死、預激性心動過速、分支性VT 等影響Vi/Vt 結果時和VT 的鑒別存在難度。Ⅱ導聯(lián)RWPT 測定在心室率過快和室上速伴旁道前傳時會影響QRS 波形態(tài)，尤其是左室特發(fā)性室速的QRS 波時限相對較窄，其向下主波的RWPT 均小于50ms，易誤診。因此，在臨床遇到WCT 時還需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，綜合上述各種方法以及食道調搏、心內電生理檢查以減少誤診。對有疑問的WCT患者，可遵循按VT處理的原則。

［1］Brugada P，Brugada J，Mont L，et a1.A new approach to the differential Diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex［J］.Circulation,1991.83（5）：1649-1659.

［2］Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et a1.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm，2007,28（5）：589-600.

［3］Vereckei A，Duray G.Newalgorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm,2008,5（1）：89-98.

［4］Pava LF，Perafán P，Badiel M，et a1.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias［J］.Heart Rhythm，2010，7（7）：927-928.