不同術(shù)式特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果比較

李靈燕+李留霞+張穎+劉艷霞

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療特殊部位子宮肌瘤的臨床應(yīng)用價值。方法：比較68例腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)（觀察組）和39例腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)（對照組）的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院日及術(shù)后病率。結(jié)果：兩組手術(shù)均獲成功，術(shù)中無1例發(fā)生周圍鄰近器官損傷。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院日及術(shù)后病率依次為：觀察組（113±13.7）min、（99±11.9）mL、（33.4±6.3）h、（5.3±0.8）d、8.8%，對照組（83±7.2）min、（124±15）mL、（54±9.6）h、（7.2±0.6）d、20.5%。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院日及術(shù)后病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡治療特殊部位子宮肌瘤療效顯著，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快等優(yōu)點，如果具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)安全可行。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 特殊部位子宮肌瘤； 開腹手術(shù)

A Comparative Study of Clinical Effects for Different Myomectomy with Privileged Site Uterus Myoma/LI Ling-yan， LI Liu-xia， ZHANG Ying， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：021-023

【Absract】 Objective： To investigate the feasibility of Laparoscopic myomectomy with privileged site uterus myoma. Method： A total of 107 patients with privileged site uterus myoma were divided into two groups： observer group （Laparoscopic myomectomy， 68 cases） and control group （Abdominal myomectomy， 39 cases）. The operation duration， blood lose in operation， postoperative anal exhaust time， postoperative retention period in hospital and postoperative morbidity were observed and compared. Result： All cases were performed successfully. No injury occurred around the adjacent organs. Observer group： the operation duration（113±13.7）min， blood lose in operation（99±11.9）mL， postoperative anal exhaust time （33.4±6.3）h， postoperative retention period（5.3±0.8）d and postoperative morbidity 8.8%； control group： （83±7.2）min， （124±15）mL， （54±9.6）h， （7.3±0.6）d， 20.5%. There were significant differences between operation duration， blood lose in operation， postoperative anal exhaust time， postoperative retention period in hospital and postoperative morbidity （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic myomectomy is effective in treating privileged site uterus myoma， with less trauma， shorter hospital stay and quicker recovery. If you have skilled laparoscopic operation technique，laparoscopic myomectomy with privileged site uterus myoma is feasible and safe.

【Key words】 Laparoscopic myomectomy； Privilege sited uterus myoma； Abdominal myomectomy

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.007

子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)病率達20%～30%[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、腹痛、尿頻、不孕等，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。近年來，隨著婦女自身保健意識的增強和健康體檢的普及，其發(fā)病率似有增加的趨勢，且子宮的生理功能和機體器官的完整性逐漸受到重視，使得子宮肌瘤剔除術(shù)也日益增加。而隨著婦科腹腔鏡技術(shù)不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為手術(shù)醫(yī)生和患者的首選[2]。但由于腹腔鏡操作技術(shù)的限制及解剖部位的特殊性，一些特殊部位的子宮肌瘤在腹腔鏡下剔除有一定的困難和風險，傳統(tǒng)觀點認為選擇開腹手術(shù)為宜[3]，因此探討腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性及安全性具有重要的臨床意義。本文對本院2012年1月-2014年1月子宮闊韌帶肌瘤、峽部肌瘤、宮角部肌瘤以及宮頸肌瘤等特殊部位所行的子宮肌瘤剔除術(shù)進行回顧性分析，探討其手術(shù)技巧及臨床應(yīng)用價值，總結(jié)經(jīng)驗以予共享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院進行的特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)患者107例，單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑6～12 cm為納入對象。根據(jù)患者手術(shù)方式分為兩組，觀察組：腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)68例（其中闊韌帶肌瘤32例，峽部肌瘤8例，宮角部肌瘤4例，宮頸肌瘤24例），年齡28～49歲，平均（37.6±4.5）歲，肌瘤直徑（8.2±1.6）cm；對照組：腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)39例（其中闊韌帶肌瘤21例，峽部肌瘤2例，宮角部肌瘤2例，宮頸肌瘤14例），年齡27～48歲，平均（36.9±4.8）歲，肌瘤直徑（8.6±1.6）cm。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 評估指標 （1）手術(shù)時間；（2）術(shù)中出血量：吸引器吸取液-沖洗液量；（3）術(shù)后肛門排氣時間；（4）術(shù)后住院日；（5）術(shù)后病率：指術(shù)后24 h連續(xù)2次間隔4 h體溫超過38 ℃[4]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征及彩超等輔助檢查，峽部肌瘤、宮角部肌瘤、宮頸肌瘤診斷基本明確。對易誤診為卵巢腫瘤的闊韌帶肌瘤，可行CT、MRI、CA125等檢查以協(xié)助診斷。術(shù)前行泌尿系統(tǒng)彩超檢查，或靜脈腎盂造影，了解輸尿管走形及有無受壓、擴張，必要時行膀胱鏡下輸尿管插管，以免術(shù)時損傷輸尿管。術(shù)前2天起用潔膚凈擦洗陰道消毒，詳細周到地對患者及家屬講解手術(shù)的適應(yīng)證及風險，知情同意并簽字。手術(shù)前晚和術(shù)日晨各灌腸1次。術(shù)前30 min預防性靜脈應(yīng)用抗生素。

1.3.2 觀察組手術(shù)方式 全身麻醉，取膀胱截石位，頭低腳高，取4孔操作（臍部、左下腹2個，右下腹1個），根據(jù)肌瘤位置及大小決定操作孔位置，對不同部位的肌瘤采取不同手術(shù)方式。

1.3.2.1 闊韌帶肌瘤 剝離肌瘤前先探明同側(cè)輸尿管走向，于瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素6 U（用生理鹽水稀釋到60～80 mL）。對凸向闊韌帶前葉的肌瘤選擇闊韌帶前葉縱行切口；凸向闊韌帶后葉的肌瘤選擇遠離輸尿管的闊韌帶后葉縱行切口，暴露肌瘤，助手持大抓鉗在真包膜內(nèi)牽拉、旋轉(zhuǎn)肌瘤，分離鉗鈍性剝離肌瘤表面的疏松筋膜組織，有索狀帶時，仔細辨認排除輸尿管后，以雙極電凝離斷。術(shù)者持雙極在瘤體剝除同時電凝瘤體表面及瘤體根部的供應(yīng)血管，一是阻斷血供，明顯減少術(shù)中出血；二是在瘤體完全剝離瘤腔前，將可能引起出血的部位凝固、止血，明顯減少術(shù)后出血、滲血，檢查瘤腔內(nèi)有無滲血。如無活動性出血，用2-0可吸收線連續(xù)縫合瘤腔；若有活動性出血，需再次探明同側(cè)輸尿管走向，然后用雙極電凝止血后封閉瘤腔[5]。

1.3.2.2 峽部肌瘤 前壁峽部肌瘤可先打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，于瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素，使瘤體變白，縱行或橫行切開肌瘤表面子宮肌層，暴露肌瘤，抓鉗抓持瘤核或肌瘤鉆刺入瘤體固定，邊牽拉邊旋轉(zhuǎn)，單級電鉤離斷肌瘤周圍組織。蒂部以雙極鉗電凝離斷。創(chuàng)面以可吸收線或自封線連續(xù)縫合。后壁峽部肌瘤用舉宮器向前上舉起子宮，全面了解肌瘤的大小，與子宮下段兩側(cè)壁級宮頸的關(guān)系，在瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素后，在有利于主刀縫合的方向斜形切開肌瘤表面肌層，肌瘤剝離方法同前。縫合時先縫合靠近宮頸部位的瘤腔，再連續(xù)縫合剩余殘腔。

1.3.2.3 宮角部肌瘤 盡量遠離卵巢固有韌帶及輸卵管，于瘤體與肌壁交界部位注射垂體后葉素，在宮角部取斜形切口，游離肌瘤至蒂部后，因?qū)m角部位血流豐富，蒂部以套扎為主。創(chuàng)面縫合時盡量保持角部的解剖結(jié)構(gòu)，對于未曾生育的病人尤其重要。

1.3.2.4 宮頸肌瘤 于肌瘤包膜下注射垂體后葉素鹽水，切開包膜，宮頸前唇肌瘤需下推膀胱，宮頸后唇肌瘤需下推直腸，側(cè)方的宮頸肌瘤需明確輸尿管走形，為避免輸尿管損傷，術(shù)前可行輸尿管插管或術(shù)中游離輸尿管[6]，切口選擇利于術(shù)者縫合的斜形切口。

剝除肌瘤用旋切器旋切后取出，縫合后常規(guī)放置腹腔引流管，瘤腔較大的再在腔內(nèi)放置引流管1根。術(shù)后予以抗生素3～5 d預防感染，靜脈點滴縮宮素3 d以加強子宮收縮，術(shù)后1個月門診復查子宮及雙附件彩超。

對照組取正中切口或平行恥骨聯(lián)合上的橫行切口手術(shù)，同常規(guī)手術(shù)操作步驟[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)均獲成功，觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹，兩組手術(shù)無一例發(fā)生周圍器官損傷。腹腔鏡組手術(shù)時間、出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院日及術(shù)后病率與開腹組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥 腹腔鏡組除6例出現(xiàn)雙肩酸痛及季肋部脹痛外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合率100%；開腹組有2例切口出現(xiàn)硬結(jié)紅腫反應(yīng)，經(jīng)理療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)臨床效果評估 子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保留了患者的生育功能，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底的完整性，有利于術(shù)后患者的身心健康。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可大大改善子宮肌瘤切除術(shù)的弊端，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點，如切口美觀、術(shù)后排氣早、住院時間短、術(shù)后恢復快等[9-10]。本文顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后病率均低于開腹組（P<0.05）。過去對于特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、峽部肌瘤、宮角肌瘤及宮頸肌瘤，由于要求較高的腹腔鏡縫合技術(shù)及出血多、易損傷周圍臟器，被列為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的禁忌證[6]。但近年來隨著腹腔鏡器械發(fā)展以及醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高，一些專家已提出腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的位置及大小無嚴格限制[11]。本院自2012年1月-2014年1月對68例患者進行腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)，過程均順利，所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血減少，術(shù)后排氣及住院時間均明顯縮短。成功的經(jīng)驗說明，當腹腔鏡下常規(guī)部位子宮肌瘤剔除技術(shù)提高以及經(jīng)驗積累到一定程度后，腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)也可順利完成。

3.2 手術(shù)技巧與縫合技術(shù)是成功的關(guān)鍵 對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術(shù)難度較??；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術(shù)難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的幾率也較多。對于特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質(zhì)量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵在于縫合。術(shù)者對側(cè)的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術(shù)者端的肌瘤縱切口較有利于縫合?？p合既可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內(nèi)層組織連續(xù)縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續(xù)縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關(guān)閉瘤腔，減少術(shù)后滲血及繼發(fā)感染。

3.3 減少術(shù)中出血 肌瘤剔除后，快速有效縫合殘腔是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵[12]，但特殊部位的子宮肌瘤剔除及縫合都比較困難，如剝離面出血多，困難就更大了。而術(shù)中選用適量宮縮劑及血管收縮劑能減少剝離面出血，筆者選用垂體后葉素（6 U加入生理鹽水60～80 mL）在瘤體周圍注射[13]，使子宮肌瘤變硬，與子宮界限更清楚，在剝離過程中出血明顯減少，其作用維持時間約30～60 min，而絕大部分腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的剝離加縫合都可在這個時間段內(nèi)完成。若肌瘤大或縫合困難，手術(shù)時間超過l h，創(chuàng)面出血增多時可追加6 U垂體后葉素。垂體后葉素因同時有子宮平滑肌及子宮血管收縮的雙重作用，其作用時間長，無明顯血壓升高及其他副反應(yīng)，已成為子宮肌瘤剔除術(shù)的常規(guī)用藥。另外，對于巨大子宮肌瘤，表面血運豐富，在排除惡變的情況下，可先行子宮動脈栓塞或藥物治療3～6個月縮小子宮肌瘤，減少血運而降低手術(shù)難度，減少出血，并可縮短手術(shù)時間[14]。

總之，對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生是可行、安全、有效的，手術(shù)技巧及操作步驟應(yīng)該靈活掌握。如何更好地減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證，仍需要增加更多的手術(shù)病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經(jīng)驗。

參考文獻

[1] Cheng M H， Chao H T， Wang P H. Medical treatment for uterine myomas[J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47（1）：18-23.

[2] Kalogiannidis I， Prapas N， Xiromeritis P， et al. Laparoscopically assisted myomectomy versus abdominal myomectomy in short-term outcomes： a prospective study[J]. Arch Gynecol Obstet，2010，281（5）：865-870.

[3]王銳敏，侯懿.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效比較[J].重慶醫(yī)學，2014，43（7）：852-853.

[4]邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：65-66.

[5]壽堅，桑霞，吳鵬.子宮闊韌帶肌瘤38例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（11）：1257-1258.

[6]周美濃，吳佳捷.43例特殊部位巨大子宮肌瘤臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（6）：457-458.

[7]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：208-210.

[8]汪香梅，吳其秀，笪迎春.較困難的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)37例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，20ll，15（6）：721-722.

[9]朱惠湘，陳燕君，劉靜文.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)125例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，28（2）：75-77.

[10] Advincula A P， Song A， Burke W， et al. Preliminary experience with robot-assisted laparoscopic myomectomy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（4）：511-518.

[11]楊春紅，岳瑛.腹腔鏡治療子宮肌瘤研究進展[J].中國婦幼保健，2013，28（1）：1685-1686.

[12]夏恩蘭.腹腔鏡治療子宮肌瘤進展[J].實用腫瘤雜志，2004，19（1）：9-11.

[13]魯靜，韓莉莉，張嵐，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（9）：1725-1727.

[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文編輯：王宇）

3.2 手術(shù)技巧與縫合技術(shù)是成功的關(guān)鍵 對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術(shù)難度較小；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術(shù)難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的幾率也較多。對于特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質(zhì)量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵在于縫合。術(shù)者對側(cè)的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術(shù)者端的肌瘤縱切口較有利于縫合?？p合既可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內(nèi)層組織連續(xù)縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續(xù)縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關(guān)閉瘤腔，減少術(shù)后滲血及繼發(fā)感染。

3.3 減少術(shù)中出血 肌瘤剔除后，快速有效縫合殘腔是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵[12]，但特殊部位的子宮肌瘤剔除及縫合都比較困難，如剝離面出血多，困難就更大了。而術(shù)中選用適量宮縮劑及血管收縮劑能減少剝離面出血，筆者選用垂體后葉素（6 U加入生理鹽水60～80 mL）在瘤體周圍注射[13]，使子宮肌瘤變硬，與子宮界限更清楚，在剝離過程中出血明顯減少，其作用維持時間約30～60 min，而絕大部分腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的剝離加縫合都可在這個時間段內(nèi)完成。若肌瘤大或縫合困難，手術(shù)時間超過l h，創(chuàng)面出血增多時可追加6 U垂體后葉素。垂體后葉素因同時有子宮平滑肌及子宮血管收縮的雙重作用，其作用時間長，無明顯血壓升高及其他副反應(yīng)，已成為子宮肌瘤剔除術(shù)的常規(guī)用藥。另外，對于巨大子宮肌瘤，表面血運豐富，在排除惡變的情況下，可先行子宮動脈栓塞或藥物治療3～6個月縮小子宮肌瘤，減少血運而降低手術(shù)難度，減少出血，并可縮短手術(shù)時間[14]。

總之，對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生是可行、安全、有效的，手術(shù)技巧及操作步驟應(yīng)該靈活掌握。如何更好地減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證，仍需要增加更多的手術(shù)病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經(jīng)驗。

參考文獻

[1] Cheng M H， Chao H T， Wang P H. Medical treatment for uterine myomas[J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47（1）：18-23.

[2] Kalogiannidis I， Prapas N， Xiromeritis P， et al. Laparoscopically assisted myomectomy versus abdominal myomectomy in short-term outcomes： a prospective study[J]. Arch Gynecol Obstet，2010，281（5）：865-870.

[3]王銳敏，侯懿.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效比較[J].重慶醫(yī)學，2014，43（7）：852-853.

[4]邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：65-66.

[5]壽堅，桑霞，吳鵬.子宮闊韌帶肌瘤38例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（11）：1257-1258.

[6]周美濃，吳佳捷.43例特殊部位巨大子宮肌瘤臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（6）：457-458.

[7]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：208-210.

[8]汪香梅，吳其秀，笪迎春.較困難的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)37例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，20ll，15（6）：721-722.

[9]朱惠湘，陳燕君，劉靜文.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)125例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，28（2）：75-77.

[10] Advincula A P， Song A， Burke W， et al. Preliminary experience with robot-assisted laparoscopic myomectomy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（4）：511-518.

[11]楊春紅，岳瑛.腹腔鏡治療子宮肌瘤研究進展[J].中國婦幼保健，2013，28（1）：1685-1686.

[12]夏恩蘭.腹腔鏡治療子宮肌瘤進展[J].實用腫瘤雜志，2004，19（1）：9-11.

[13]魯靜，韓莉莉，張嵐，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（9）：1725-1727.

[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文編輯：王宇）

3.2 手術(shù)技巧與縫合技術(shù)是成功的關(guān)鍵 對于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過電凝和簡單的縫合對合子宮切口，手術(shù)難度較??；對于特殊部位的子宮肌瘤，手術(shù)難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的幾率也較多。對于特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過高質(zhì)量的縫合，才能達到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵在于縫合。術(shù)者對側(cè)的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術(shù)者端的肌瘤縱切口較有利于縫合。縫合既可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內(nèi)層組織連續(xù)縫合，既能達到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續(xù)縫合。無論哪種縫合方式，目的是完全關(guān)閉瘤腔，減少術(shù)后滲血及繼發(fā)感染。

3.3 減少術(shù)中出血 肌瘤剔除后，快速有效縫合殘腔是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵[12]，但特殊部位的子宮肌瘤剔除及縫合都比較困難，如剝離面出血多，困難就更大了。而術(shù)中選用適量宮縮劑及血管收縮劑能減少剝離面出血，筆者選用垂體后葉素（6 U加入生理鹽水60～80 mL）在瘤體周圍注射[13]，使子宮肌瘤變硬，與子宮界限更清楚，在剝離過程中出血明顯減少，其作用維持時間約30～60 min，而絕大部分腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的剝離加縫合都可在這個時間段內(nèi)完成。若肌瘤大或縫合困難，手術(shù)時間超過l h，創(chuàng)面出血增多時可追加6 U垂體后葉素。垂體后葉素因同時有子宮平滑肌及子宮血管收縮的雙重作用，其作用時間長，無明顯血壓升高及其他副反應(yīng)，已成為子宮肌瘤剔除術(shù)的常規(guī)用藥。另外，對于巨大子宮肌瘤，表面血運豐富，在排除惡變的情況下，可先行子宮動脈栓塞或藥物治療3～6個月縮小子宮肌瘤，減少血運而降低手術(shù)難度，減少出血，并可縮短手術(shù)時間[14]。

總之，對于特殊部位的子宮肌瘤，對有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生是可行、安全、有效的，手術(shù)技巧及操作步驟應(yīng)該靈活掌握。如何更好地減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量及擴大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證，仍需要增加更多的手術(shù)病例，遵循學習曲線，循序漸進，逐步積累經(jīng)驗。

參考文獻

[1] Cheng M H， Chao H T， Wang P H. Medical treatment for uterine myomas[J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47（1）：18-23.

[2] Kalogiannidis I， Prapas N， Xiromeritis P， et al. Laparoscopically assisted myomectomy versus abdominal myomectomy in short-term outcomes： a prospective study[J]. Arch Gynecol Obstet，2010，281（5）：865-870.

[3]王銳敏，侯懿.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效比較[J].重慶醫(yī)學，2014，43（7）：852-853.

[4]邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：65-66.

[5]壽堅，桑霞，吳鵬.子宮闊韌帶肌瘤38例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（11）：1257-1258.

[6]周美濃，吳佳捷.43例特殊部位巨大子宮肌瘤臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（6）：457-458.

[7]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：208-210.

[8]汪香梅，吳其秀，笪迎春.較困難的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)37例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，20ll，15（6）：721-722.

[9]朱惠湘，陳燕君，劉靜文.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)125例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，28（2）：75-77.

[10] Advincula A P， Song A， Burke W， et al. Preliminary experience with robot-assisted laparoscopic myomectomy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（4）：511-518.

[11]楊春紅，岳瑛.腹腔鏡治療子宮肌瘤研究進展[J].中國婦幼保健，2013，28（1）：1685-1686.

[12]夏恩蘭.腹腔鏡治療子宮肌瘤進展[J].實用腫瘤雜志，2004，19（1）：9-11.

[13]魯靜，韓莉莉，張嵐，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（9）：1725-1727.

[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文編輯：王宇）