尿道外括約肌牽張治療神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

2014-11-25 05:11:11張衍輝余航陳書煌熊俊

中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2014年31期

張衍輝+余航+陳書煌+熊俊

【摘要】目的：觀察尿道外括約肌牽張治療神經(jīng)源性膀胱排尿障礙的療效。方法：選擇存在神經(jīng)源性膀胱的40例男性脊髓損傷患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各20例，對照組患者僅進(jìn)行單純間歇導(dǎo)尿治療，治療組患者在單純間歇導(dǎo)尿治療的基礎(chǔ)上加以球囊牽張尿道外括約肌治療。觀察治療前后兩組患者24 h間歇導(dǎo)尿次數(shù)、殘余尿量、最大尿道壓、排尿方式的變化。結(jié)果：經(jīng)治療后兩組患者殘余尿量、間歇導(dǎo)尿次數(shù)、最大尿道壓及排尿方式等方面均有改善，但治療組改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：尿道外括約肌的牽張治療神經(jīng)源性膀胱可以減少間歇導(dǎo)尿次數(shù)、減小尿道流出道阻力、降低殘余尿量，有利于自主排尿恢復(fù)；該技術(shù)具有安全簡便易于操作，副作用小、不良反應(yīng)少、選擇性高等優(yōu)點(diǎn)，便于推廣使用。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)源性膀胱；排尿障礙；牽張；球囊擴(kuò)張；間歇導(dǎo)尿

Clinical Observation of the Therapeutic Effects of External Urethral Sphincter Distraction on Neurogenic Bladde/ZHANG Yan-hui， YU Hang， CHEN Shu-huang， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：012-014

【Abstract】 Objective： To investigate the therapeutic effects of external urethral sphincter distraction on neurogenic blade. Method： 40 male neurogenic bladde patients with spinal cord injury were recruited in this study. The patients were divided randomly into two groups， each contained 20 cases. The control group was only treated by intermittent catheterization， and the treatment group was treated by ballon dilation of external urethral sphincter and intermittent catheterization. Changes of 24 hours intermittent catheterization times， residual urine volume， maximum urethral pressure and micturition mode of the two groups were studied. Result： In treatment group， residual urine volume of 18 patients was less than 100 mL （15 cases with recovery of automatic micturition， 3 cases with micturition rely on abdominal pressure）， and residual urine volume of 2 patients decreased. And， maximum urethral pressure and intermittent catheterization times reduced. Reducing the residual urine volume and the number of catheterization of the treatment groups was better than that of the control group （P<0.01）. Conclusion： The treatment group is significantly more improved the situation of urinary dysfunction than the control group. The therapy of ballon dilation of external urethral sphincter can reduce the residual urine volume， maximum urethral pressure， urethral catheterization times， and is conducive to the recovery of automatic micturition. The combined treatment of ballon dilation of external urethral sphincter and intermittent catheterization is more effective in external urethral sphincter distraction.

【Key words】 Neurogenic Bladder； Urination Disorders； Stretch； Balloon Dilatation； Intermittent Catheterization

First-authors address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.004endprint

神經(jīng)源性膀胱是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙）[1]。神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的并發(fā)癥之一，可以由外傷、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物等原因引起，尤其多見于脊髓損傷。排尿障礙型是臨床常見神經(jīng)源性膀胱的類型，主要癥狀為排尿困難，殘余尿增多，常因?yàn)榘螂變?nèi)壓力增高和膀胱順應(yīng)性降低引起腎積水和腎功能損害，最終導(dǎo)致患者腎功能衰竭，使生活質(zhì)量下降[2]?？祻?fù)治療的首要目標(biāo)是利用適當(dāng)?shù)哪蛞阂鞣绞剑拱螂拙哂信趴漳芰ν瑫r(shí)具備適當(dāng)?shù)目啬蚰芰?，以達(dá)到膀胱內(nèi)低壓性尿存留和低壓性尿排泄，防止尿液反流，減少腎功能損害，提高生存質(zhì)量[3]。

尿道外括約肌不能松弛（張力增高）是排尿障礙的機(jī)制之一[4]，目前國內(nèi)外針對此機(jī)制沒有特異性的治療方法[5]。本研究通過局部球囊反復(fù)牽張尿道外括約肌，以期選擇性降低過度或相對興奮尿道外括約肌的興奮性，使尿道外括約肌松弛，降低膀胱流出道阻力，減少殘余尿量，改善排尿功能。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月-2014年2月于本院治療的神經(jīng)源性膀胱患者40例。診斷均符合美國脊柱損傷協(xié)會2000年標(biāo)準(zhǔn)[6]，已度過休克期的不完全性脊髓患者，全身情況穩(wěn)定，無尿路感染及尿液反流，經(jīng)尿動力學(xué)檢查存在的排尿障礙?；颊呔鶠槟行浴０措S機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組：尿道外括約肌牽張加間歇導(dǎo)尿治療組20例（治療組），平均年齡（32.5±10.1）歲，病程（1.34±0.43）月；單純間歇導(dǎo)尿治療組20例（對照組），平均年齡（29.5±9.6）歲，病程（1.41±0.38）月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法所有病例在治療前均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，治療前后均為患者制訂飲水導(dǎo)尿計(jì)劃[1]，每天飲水量控制在2000 mL以內(nèi)，三餐每次飲水約400 mL，在10：00 am、4：00 pm、8：00 pm各飲水200 mL，8：00 pm到次日6：00 am不再飲水。每4～6小時(shí)導(dǎo)尿1次，每日不超過6次。自動排尿間隔每次大于2 h或者排尿后殘余尿量<100 mL，膀胱容量在250 mL以上，且始終無感染時(shí)可終止治療。2006年國際尿控協(xié)會（ICS）推薦使用12～14 Fr的導(dǎo)管，本研究統(tǒng)一采用型號Fr14（直徑4.7 mm醫(yī)用乳膠導(dǎo)尿管）。

1.2.1 對照組患者在全身情況穩(wěn)定后，行間歇性導(dǎo)尿，實(shí)施前為患者制訂飲水導(dǎo)尿計(jì)劃。采用型號Fr14 直徑4.7 mm醫(yī)用乳膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿頻率4～6次/d。

1.2.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加尿道外括約肌牽張治療。采用型號Fr14 直徑4.7 mm醫(yī)用乳膠導(dǎo)尿管導(dǎo)尿完成后后，在氣囊內(nèi)注水（注水量因人而異）反復(fù)牽張尿道外括約肌。牽張頻率為每隔2天1次，每次牽張5 min，每次重復(fù)2～3次，10次治療為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察記錄兩組患者治療前后的24 h間斷導(dǎo)尿次數(shù)（catheterization times， CT）和排尿方式，并采用加拿大萊博瑞尿流動力學(xué)檢查儀于治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，測量和記錄治療前后的殘余尿量（residual urine volume， RV）、最大尿道壓（micturitional urethral pressure， MUP）。以評估其尿道流出道阻力及膀胱排尿功能狀況[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，采用配對t檢驗(yàn)評估治療前后殘余尿量及每日導(dǎo)尿次數(shù)的變化情況；通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評估治療組與對照組經(jīng)治療后兩組數(shù)據(jù)情況。計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后兩組患者殘余尿量、間歇導(dǎo)尿次數(shù)、最大尿道壓及排尿方式等方面均有改善，但治療組改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。治療后治療組自主排尿反射15例（75%），明顯高于對照組2例（10%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者因擴(kuò)張過度出現(xiàn)尿道局部出血，暫停擴(kuò)張1次后自愈；無尿路感染發(fā)生。對照組3例出現(xiàn)尿路感染，1例出現(xiàn)尿液反流。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是由于患者控制排尿的中樞或外周神經(jīng)受到損害導(dǎo)致排尿功能障礙[8]，若處理不當(dāng)患者會出現(xiàn)尿路感染、尿路結(jié)石、排尿困難、尿液反流等癥狀，甚至腎功能衰竭[9]。目前國內(nèi)外治療神經(jīng)源性膀胱的方法有間歇導(dǎo)尿治療、膀胱功能再訓(xùn)練、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)刺激治療、外科手術(shù)治療、干細(xì)胞移植等[10]，上述治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[11]。目前我國李爽等[12]在1990-2004年，使用球囊擴(kuò)張治療小兒尿路梗阻，已經(jīng)取得成功。本研究首次嘗試將此技術(shù)應(yīng)用到神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療中，在間歇導(dǎo)尿治療的基礎(chǔ)上針對尿道外括約肌牽張治療解除尿潴留癥狀，使患者恢復(fù)排尿能力。

本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者殘余尿量、間歇導(dǎo)尿次數(shù)、最大尿道壓及排尿方式等方面均有改善，但治療組改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尿道外括約肌牽張技術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱療效顯著，通過排尿方式及尿動力學(xué)參數(shù)的變化可予證明，但是擴(kuò)張過度患者出現(xiàn)尿道局部出血，暫停擴(kuò)張1次后自愈；無尿路感染發(fā)生。

因?yàn)槟?、女泌尿生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)不同，二者在尿道長度及直徑、尿道外括約肌長度、生理彎曲、最大尿道壓等方面存在明顯差異[13]。本研究統(tǒng)一采用男性病例作為研究對象。尿道外括約肌不能松弛（張力增高）是尿潴留的機(jī)制之一[14]。牽張技術(shù)是康復(fù)療法常用技術(shù)[15]，通過局部治療選擇性降低過度或相對興奮肌肉的興奮性或選擇性拉長攣縮的肌肉。尿道外括約肌屬于橫紋肌，具有延展性[16]，通過導(dǎo)尿管球囊反復(fù)牽張尿道外括約肌，有助于降低尿道外括約肌的興奮性，降低膀胱流出道阻力，減少殘尿量，改善排尿功能。endprint

因符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例有限，隨訪時(shí)間不足，難以對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析.對于尿動力學(xué)指標(biāo)的選擇仍需進(jìn)一步深入。在今后的研究中，將在此研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本例數(shù)，延長隨訪時(shí)間，并對不同節(jié)段、不同損傷程度與療效進(jìn)行相關(guān)性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括約肌牽張技術(shù)治療后，出現(xiàn)尿道局部出血，予暫停擴(kuò)張1次后自愈，考慮擴(kuò)張過度所致，提示注意擴(kuò)張度及擴(kuò)張時(shí)間。

尿道外括約肌的牽張治療神經(jīng)源性膀胱可以減少間歇導(dǎo)尿次數(shù)、減小尿道流出道阻力、降低殘余尿量，有利于自主排尿恢復(fù)；該技術(shù)具有安全簡便易于操作，副作用小、不良反應(yīng)少、選擇性高等優(yōu)點(diǎn)，便于推廣使用。

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（收稿日期：2014-04-28）（本文編輯：王宇）endprint