逆向法定位穿刺點(diǎn)在鎖骨下靜脈置管術(shù)中的對(duì)比研究

楊寶生+張瑋+夏婧+錢傳云

【摘要】 目的：比較右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)中關(guān)于定位穿刺點(diǎn)和穿刺方向的兩種方法：逆向定位法和鎖骨中點(diǎn)下定位法的差異。方法：對(duì)筆者所在科2010-2013年進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺的102例患者，以個(gè)體匹配設(shè)計(jì)方法分為兩組，試驗(yàn)組51例按逆向定位法進(jìn)行穿刺，對(duì)照組51例按鎖骨中點(diǎn)下定位法進(jìn)行穿刺，觀察兩種定位方法的置管成功率、置管平均耗時(shí)以及并發(fā)癥的差異。結(jié)果：成功率試驗(yàn)組為100%，對(duì)照組為72.5%，置管平均耗時(shí)試驗(yàn)組為（407±59）s，對(duì)照組為（577±97）s，并發(fā)癥累計(jì)人次試驗(yàn)組為2例次，對(duì)照組為11例次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：逆向定位法較常規(guī)法有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨下靜脈； 穿刺點(diǎn)； 角度； 成功率； 并發(fā)癥

Comparative Study on the Method of Positioning Puncture Site in the Opposite Direction in Subclavian Vein Cannulation/YANG Bao-sheng， ZHANG Wei， XIA Jing， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：007-011

【Abstract】 Objective： To compare the success rate and complications of two different positioning puncture site methods traditional method below the clavicle midpoint and opposite-direction positioning puncture site method in subclavian vein cannulation. Method： Researched 102 cases from 2010 to 2013 in our department were divided into two groups by individual matching method. Experimental group （n=51） was punctured by the method of opposite-direction positioning puncture site， while control group （n=51） was punctured by the method of positioning puncture site under the clavicle midpoint. To compared success rate， operative time and complication rate. Result： The experimental group success rate was 100%， while the control group was 72.5%. The operative time of experimental group was（407±59）seconds， while the control group was（577±97）seconds. Total complication were 2 in the experimental group， while it were 11 in the control group， with a significant difference （P<0.05）. Conclusion： The opposite direction positioning puncture site method is more advantageous than the conventional method.

【Key words】 Subclavian vein； Puncture site； Angle； Success rate； Complication

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Yunnan， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.003

鎖骨下靜脈（SCV）穿刺置管術(shù)在臨床上有重要作用[1-4]，筆者使用傳統(tǒng)的鎖骨中點(diǎn)下1～2 cm定位法進(jìn)行穿刺置管時(shí)，發(fā)現(xiàn)置管成功率并不高且有一定并發(fā)癥，根據(jù)前人已取得的SCV解剖依據(jù)，受力的向量原理啟發(fā)，筆者嘗試了一種新的定位方法，發(fā)現(xiàn)其有一些優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2013年12月筆者所在醫(yī)院急診科，根據(jù)病情需要行鎖骨下靜脈穿刺置管的患者102例，為提高基線均衡性，將某些可能會(huì)影響到試驗(yàn)結(jié)果的因素按個(gè)體匹配設(shè)計(jì)的方法進(jìn)行分組，這些因素包括性別、年齡和肺氣腫情況，其中按肺氣腫和性別因素嚴(yán)格匹配，年齡因素盡量匹配但因臨床資料有限最終未完全匹配，基線資料如下表，經(jīng) 字2檢驗(yàn)兩組患者的基線具有可比性。使用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的益心達(dá)牌中心靜脈穿刺套件（單腔或雙腔）進(jìn)行穿刺置管，見表1。

1.2 定位穿刺方法 在臥位下以鎖骨為參照來(lái)定義以下3對(duì)方位，前后（即腹側(cè)和背側(cè)）、上下（即頭側(cè)和下肢側(cè)）和內(nèi)外，兩組的相同之處如下，穿刺置管均由第一作者操作，均采取頭下去枕體位，頭位從左右方向上看居中，以右鎖骨下靜脈的鎖骨下途徑來(lái)穿刺，上臂外展45°，若仍不能消除肱骨頭對(duì)穿刺針尾阻擋的，給予后背脊柱正中墊小枕，使肩關(guān)節(jié)和肱骨頭得以朝床面方向下垂，從而盡量減少肱骨頭的阻擋。根據(jù)頸外靜脈充盈程度，估計(jì)有低血容量的搖高床腳15°左右，使SCV處于相對(duì)低下肢相對(duì)高的位置以利于SCV充盈，注射器內(nèi)盛6 U/mL的稀肝素鹽水2 mL，一般在鎖骨下1 cm穿刺，若遇到少數(shù)較肥胖或鎖骨前后徑較厚的穿刺點(diǎn)可適當(dāng)下移，以能越過(guò)鎖骨而刺中位于其背面的鎖骨下靜脈為度，但距鎖骨下緣不超過(guò)2 cm，遵循常規(guī)無(wú)菌操作原則，依次消毒、鋪巾、定位、局麻與穿刺，與皮膚呈約30°角進(jìn)針皮下后壓低穿刺針桿，使穿刺針指向緊貼鎖骨背側(cè)緣方向且盡量平行于患者冠狀面（即床面方向）進(jìn)針，間歇快速進(jìn)針，間歇回抽，即每次快速進(jìn)針3～4 mm，進(jìn)針時(shí)注射器不給負(fù)壓，停止進(jìn)針后再抽吸注射器了解有無(wú)回血，確認(rèn)無(wú)回血后停止負(fù)壓再沿同一方向快速進(jìn)針3～4 mm后再回抽，進(jìn)針至預(yù)定深度若仍無(wú)回血改持續(xù)負(fù)壓退針觀察回血情況，退針至皮下后若仍無(wú)回血?jiǎng)t以上次穿刺方向?yàn)榛A(chǔ)將針桿朝床面方向平行下壓3～4 mm后再嘗試最多3次。兩組的不同點(diǎn)如下：試驗(yàn)組稱逆向定位法共兩步（如圖1），第一步為鋪巾后，先沿著鎖骨上緣向內(nèi)側(cè)觸摸到胸鎖關(guān)節(jié)突然向下拐角的突出點(diǎn)A，由該點(diǎn)沿著鎖骨上緣向外移2 cm處為B點(diǎn)，BC為垂直于該處鎖骨長(zhǎng)軸的垂線，C點(diǎn)為垂線鎖骨中下1/3交點(diǎn)，將穿刺針尖置于C點(diǎn)，穿刺金屬針桿尾部的末端在鎖骨下1～2 cm處位置為D點(diǎn)，相當(dāng)于DC為穿刺針長(zhǎng)度6.5 cm，D點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，DC為穿刺方向；第二步：與BC在同一直線上距鎖骨下緣0.5 cm處為E點(diǎn)，D點(diǎn)仍為第二步的穿刺點(diǎn)，DE為第二步的穿刺方向，先在D點(diǎn)處常規(guī)局麻，再在DC方向上鎖骨下骨膜附近行局麻，先沿DC方向穿刺，當(dāng)進(jìn)針至穿刺針長(zhǎng)度6.5 cm時(shí)由于軟組織有彈性，還可再向前擠壓皮膚繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm，即進(jìn)針已達(dá)7 cm仍無(wú)回血?jiǎng)t改持續(xù)負(fù)壓退針，若退針至皮下后也無(wú)回血，如前述將針桿朝床面方向平行下壓3～4 mm后再嘗試，以此類推若試穿3次，估計(jì)已下壓穿刺針至距離鎖骨背側(cè)緣9～12 mm仍無(wú)回血，則退針皮下后按逆向定位法第二步即DE方向按相同步驟最多可再試穿3次。對(duì)照組以鎖骨中點(diǎn)下1～2 cm為穿刺點(diǎn)，針尖指向甲狀軟骨上緣與胸骨上切跡之間中點(diǎn)的方向穿刺，若試穿三次失敗可在上下適當(dāng)調(diào)整穿刺方向，再試穿3次仍不能置入導(dǎo)管宣布失敗。endprint

1.3 研究指標(biāo) （1）穿刺置管平均耗時(shí)：由于兩組失敗的例數(shù)不同，劃定為失敗的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響到平均耗時(shí)，故只計(jì)數(shù)穿刺置管成功例數(shù)的平均耗時(shí)，以秒表由穿刺針進(jìn)皮膚開始計(jì)時(shí)，到置入導(dǎo)管至預(yù)定刻度并回抽回血通暢結(jié)束計(jì)時(shí)。（2）穿刺次數(shù)：由于穿刺次數(shù)越多，引起并發(fā)癥的幾率越大，故計(jì)算平均穿刺次數(shù)時(shí)成功或失敗所產(chǎn)生的的穿刺次數(shù)都計(jì)入。宣布失敗的予換頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)SCV穿刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，將兩組原始數(shù)據(jù)分別用1-Sample K-S 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若兩組資料均為正態(tài)性分布并且兩組之間方差齊，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果為正態(tài)性分布但方差不齊時(shí)采用校正t′檢驗(yàn)結(jié)果，如果兩組資料中至少一組為非正態(tài)性分布則使用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組穿刺成功44例中，其中的31例在推送導(dǎo)絲時(shí)感覺(jué)不到明顯阻力，其中的10例有輕微阻力但不影響導(dǎo)絲置入，以上41例置管成功拔出導(dǎo)絲其外觀均無(wú)明顯變形。然而對(duì)照組中有6例盡管穿刺成功回血通暢，但是導(dǎo)絲放置阻力大，退出導(dǎo)絲發(fā)現(xiàn)其外觀有輕微變形，且再回抽仍回血通暢，證明穿刺針確在血管內(nèi)，最終導(dǎo)絲不能放入而置管失敗。而試驗(yàn)組51例全部穿刺置管成功，其中僅1例放導(dǎo)絲時(shí)有輕微阻力但不影響導(dǎo)絲置入，其余50例放導(dǎo)絲時(shí)均無(wú)明顯阻力，具體數(shù)據(jù)見表2，此外，盡管對(duì)照組也盡量爭(zhēng)取平行患者冠狀面和緊貼鎖骨背側(cè)緣進(jìn)針，但有時(shí)會(huì)因肋骨的阻擋而壓低穿刺針尾受限，而試驗(yàn)組都沒(méi)有明顯的阻擋。

3 討論

本文研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組在穿刺置管成功率高、平均耗時(shí)低以及累計(jì)并發(fā)癥相對(duì)較少等指標(biāo)上較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，分析根本原因有以下4點(diǎn)。

3.1 逆向定位法穿刺所覆蓋的范圍大 （1）為了解通過(guò)超聲或尸體解剖得到的有關(guān)SCV數(shù)據(jù)，查閱到多個(gè)文獻(xiàn)[5-8]，關(guān)于SCV與鎖骨下緣交叉點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱交叉點(diǎn)）距鎖骨內(nèi)側(cè)端的距離各篇文獻(xiàn)報(bào)道的并不一致，考慮與抽樣差異和不同地域人體的體型差異等因素有關(guān)，對(duì)于直接給出范圍的，合并極差為2.2 cm～6.9 cm，對(duì)于以（x±s）形式描述的，以x±（s×2.58）計(jì)算其99%的范圍，為3.46 ～7.90 cm，上述兩者再合并為2.2 ～7.9 cm，逆向定位法穿刺點(diǎn)至鎖骨內(nèi)側(cè)端的距離為2+6.5=8.5 cm大于上限7.9 cm，處于交叉點(diǎn)的外側(cè)，而對(duì)照組按照鎖骨長(zhǎng)度的平均值在13.4～15.2 cm之間計(jì)算[5-7，9-10]，其一半為6.7～7.6 cm，都小于7.9 cm，試驗(yàn)組當(dāng)進(jìn)針6.5 cm至穿刺針最大限度時(shí)由于軟組織有彈性還可再擠壓皮膚繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm，所以進(jìn)針最深時(shí)距離鎖骨內(nèi)側(cè)端的距離是1.5 cm，比下限2.2 cm小，所以逆向法充分利用穿刺針的長(zhǎng)度，從長(zhǎng)度上覆蓋了盡可能多的區(qū)域和幾乎所有的SCV范圍，這是該方法成功率高的一個(gè)原因。（2）一般認(rèn)為SCV的內(nèi)徑在1 cm左右，而鎖骨的上下徑為2 cm左右，故還需從上下來(lái)考慮鎖骨與SCV的相對(duì)位置關(guān)系，根據(jù)與鎖骨的相對(duì)關(guān)系從外至內(nèi)將SCV人為分為上升支、水平支和降支，筆者閱讀了既往本院行右鎖骨下靜脈置管后的胸片或CT共60例，按上下方位將鎖骨分成三等分，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管水平部分有大約80%的位于鎖骨的中1/3和下1/3范圍內(nèi)，這與其他學(xué)者研究的結(jié)果相近[8]，故逆向法可穿刺到更大比例的SCV水平支，并且對(duì)于位于其上方的SCV可通過(guò)穿刺其上升支而兼顧到，然而對(duì)于圖2所示一部分SCV位置偏下的情況，小箭頭所指為深靜脈導(dǎo)管，圖片右側(cè)肱骨頭下方有10.15 mm和20.17 mm的長(zhǎng)度參照，對(duì)照組肯定錯(cuò)過(guò)SCV（如箭頭DF所示），逆向法第一步極難成功（如AB所示），逆向法第二步則能成功（如AC所示），所以用逆向法第二部彌補(bǔ)了由于SCV位置偏下而不在第一步穿刺覆蓋范圍的情況，這也是該方法成功率高的一個(gè)原因，在本研究中，用逆向法用第一步失敗再用第二部穿刺置管成功的有4例，且由于兩步是同一穿刺點(diǎn)，不需再做局麻。

圖2 對(duì)于鎖骨下靜脈位置偏下時(shí)三個(gè)穿刺方向的比較

3.2 逆向法穿刺針與SCV的夾角總體上要比對(duì)照組小 兩條直線相交會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)銳角和鈍角，為避免誤解，本文所指為銳角。（1）筆者在臨床上曾遇到過(guò)心肺復(fù)蘇3例，當(dāng)時(shí)由于外周血管穿刺困難而緊急行SCV置管，當(dāng)時(shí)穿刺針與鎖骨的夾角較大，穿刺成功回血通暢后緊接著放導(dǎo)絲，但阻力較大不能放入，退導(dǎo)絲后再回抽回血仍通暢，說(shuō)明針尖仍在血管內(nèi)，此時(shí)為爭(zhēng)取時(shí)間搶救患者，以估計(jì)針尖進(jìn)入SCV點(diǎn)為圓心沿冠狀面旋轉(zhuǎn)穿刺針降低了穿刺針與鎖骨的夾角，再回抽回血通暢，再放導(dǎo)絲成功，分析其根本原因如圖3所示：AD代表力的方向，其長(zhǎng)度代表力的大小，CABD為矩形，力AD向量可分解為AB與AC向量，在直角三角形ABD和ACD中，∠DAB的余弦值乘AD的長(zhǎng)度等于AB的長(zhǎng)度，根據(jù)角度越小對(duì)應(yīng)余弦值越大的原理，可得出：力與某方向的夾角越小，分解出來(lái)指向該方向的向量越大，同理可得出：力與某方向的夾角越小，分解出來(lái)垂直該方向的向量越小，而對(duì)于右側(cè)SCV，可得出導(dǎo)絲與SCV的夾角越小，平行于SCV向左前進(jìn)的向量越大，垂直于SCV對(duì)其后壁產(chǎn)生壓力并轉(zhuǎn)化為摩擦力的向量越小，摩擦力將阻礙導(dǎo)絲向左前進(jìn)，所以?shī)A角越小，兩個(gè)因素都使導(dǎo)絲更容易向左移動(dòng)，而當(dāng)這個(gè)夾角越大時(shí)正好相反，用該原理可解釋上述三個(gè)案例，由于開始時(shí)穿刺針與SCV之間的夾角較大，造成了盡管穿刺成功但導(dǎo)絲不能放入的局面，而當(dāng)降低了穿刺針與SCV之間的夾角后，向左前進(jìn)的向量增大，而摩擦力減小了，前者大于后者，導(dǎo)絲又能置入。然而以上3例置管成功后穿刺點(diǎn)均有不同程度滲血，當(dāng)時(shí)囑助手同時(shí)從鎖骨上下以兩指尖并攏后，朝大約穿刺針進(jìn)血管點(diǎn)方向壓迫10 min左右滲血停止，該旋轉(zhuǎn)方法筆者不主張常規(guī)使用，這是因?yàn)?，?dāng)旋轉(zhuǎn)的圓心不在穿刺針進(jìn)血管點(diǎn)或穿刺針已刺入后壁后再旋轉(zhuǎn)可能會(huì)造成血管穿孔，而應(yīng)該在開始時(shí)就采用與SCV較小的夾角進(jìn)行穿刺。endprint

圖3 力的向量分解示意圖

（2）現(xiàn)將試驗(yàn)組和對(duì)照組與鎖骨的夾角進(jìn)行比較，首先如圖4：為計(jì)算方便將鎖骨簡(jiǎn)化為一長(zhǎng)矩形，假定DF為鎖骨內(nèi)側(cè)段的上下距離為2.1 cm，其1/3為0.7 cm，即EK為該處鎖骨下1/3段的長(zhǎng)度等于0.7 cm，KF等于2 cm，KG取鎖骨下1～2 cm的平均值為1.5 cm，A點(diǎn)為逆向法的穿刺點(diǎn)，AE為該法第一步穿刺方向，AE等于穿刺針的長(zhǎng)度為6.5 cm，在直角三角形AEG中，根據(jù)EG與AE的比值為0.338，查正弦值表對(duì)應(yīng)的角度為19.8°即為∠EAG的度數(shù)，等于穿刺針與鎖骨的夾角，同理可計(jì)算出逆向法第二步穿刺針與鎖骨的夾角度數(shù)為4.4°。B點(diǎn)為對(duì)照組的穿刺點(diǎn)，BC為穿刺方向，假定DC長(zhǎng)2.9 cm，即指向鎖骨內(nèi)側(cè)端上2.9 cm處穿刺，在直角三角形BCH中，CH長(zhǎng)2.9+2.1+1.5=6.5 cm，按照鎖骨長(zhǎng)度的平均值在13.4～15.2 cm之間[5-7，9，10]，取兩者的中間值為14.3 cm，其一半即BH長(zhǎng)為7.15 cm，根據(jù)BC2=BH2+CH2得出BC長(zhǎng)為9.66 cm，同前用正弦值計(jì)算后查表可得出∠CBH=42.3°，比之前的逆向法第一步角度19.8°大22.5°。其次SCV位于鎖骨背側(cè)，其與鎖骨內(nèi)1/3段的平面幾乎平行[8]，呈內(nèi)側(cè)靠前而外側(cè)靠后的方向，明顯該兩平面并不平行于冠狀面，當(dāng)采用平行患者冠狀面進(jìn)針時(shí)，與SCV所處的平面肯定相交，準(zhǔn)確說(shuō)，越靠?jī)?nèi)側(cè)的SCV由于其與冠狀面的相對(duì)關(guān)系更靠前，越容易最先被穿刺到。即使有部分SCV的水平支位置太偏上并且降支起始端位置太偏內(nèi)側(cè)時(shí)，可能會(huì)使盡管相對(duì)靠前的這兩個(gè)部分都錯(cuò)過(guò)穿刺針，但如前所述，SCV的上升支仍在其穿刺覆蓋范圍內(nèi)，在逐步朝床面下壓穿刺針的過(guò)程中，仍可再穿刺到SCV的上升支而獲得成功，計(jì)算穿刺到上升支時(shí)穿刺針與SCV的夾角如下，SCV與鎖骨交叉點(diǎn)處兩者之間的夾角平均值在35.85°～38°之間[5，6，9，10-12]，按照前面計(jì)算到的逆向法第一步穿刺針與鎖骨的夾角為19.8°，跟上述范圍值相減后得16.1°～18.2°，即逆向法第一步當(dāng)穿刺針穿刺到SCV上升支時(shí)兩者之間的夾角平均值范圍，也遠(yuǎn)比對(duì)照組42.3°要小。同理可計(jì)算出少數(shù)情況下需使用逆向法第二步當(dāng)穿刺針穿刺到SCV上升支時(shí)兩者之間的夾角平均值范圍為31.5°～33.6°，也比對(duì)照組42.3°小，所以，穿刺針與SCV的夾角大小逆向法總體上都要比對(duì)照組要小，這可以解釋本研究對(duì)照組穿刺成功后放導(dǎo)絲有阻力的比例為32.6%，較試驗(yàn)組的2.0%高（P<0.001），其中有6例還因阻力太大而造成導(dǎo)絲不能放入，此外，在X線下或尸體解剖中鎖骨外側(cè)確可清晰定位，然而在臨床操作中，由于軟組織對(duì)骨質(zhì)間隙的充填，很多情況下觸摸不到鎖骨外側(cè)的確切分界點(diǎn)，并且當(dāng)患者頭后仰程度不同時(shí)，喉結(jié)與胸骨上切跡的距離也會(huì)不同，并且有些女性的喉結(jié)根本摸不到，這些因素都造成了對(duì)照組在定位穿刺點(diǎn)和穿刺方向上的不確定性，而當(dāng)穿刺點(diǎn)定位更偏內(nèi)側(cè)或穿刺針指向更偏上時(shí)，都將使穿刺針與SCV的夾角更大，由于盡管穿刺成功但置管失敗，退針再次穿刺時(shí)血液將沿周圍滲出，理論上會(huì)增加血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，本研究試驗(yàn)組血腫形成有1例，對(duì)照組有6例，P=0.117，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚看不出差異，考慮與樣本量相對(duì)小有關(guān)。采用偏外側(cè)定位穿刺點(diǎn)以及穿刺針與鎖骨之間較小夾角下進(jìn)行穿刺，臨床上發(fā)現(xiàn)效果較好的，也有類似報(bào)道[13-16]。

3.3 第三方面優(yōu)點(diǎn)有兩個(gè)因素 （1）如圖1所示F為第一肋骨前端，由于骨質(zhì)受壓后不易變形，加上其位置比較靠前，所以該處不容易被壓凹陷，H為第二肋，沿著鎖骨下緣由內(nèi)側(cè)向外側(cè)來(lái)比較，從第二肋與鎖骨下緣交叉位置來(lái)看兩者之間有一定間隙，間隙內(nèi)為軟組織充填，所以此處已較內(nèi)側(cè)容易被壓凹陷，繼續(xù)向外，D點(diǎn)附近只有肩胛骨位于較后方，該處前面皮膚與后面肩胛骨之間距離較大也為軟組織充填，較內(nèi)側(cè)更容易被壓凹陷，所以在人體上，用指腹沿著鎖骨下緣往后按壓，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)移動(dòng)過(guò)程中，可清晰感覺(jué)到越往外胸壁越容易被壓凹陷，在穿刺時(shí)，被壓凹陷后才有利于壓低穿刺針桿越過(guò)鎖骨而刺中位于其背面的SCV，鎖骨下動(dòng)脈（SCA）總體上位于SCV的后方，有時(shí)位于后上方，肺尖位于SCV的后上方[5，6，9]，胸壁被壓凹陷后有利于平行冠狀面和緊貼鎖骨背側(cè)緣進(jìn)針，這從空間位置關(guān)系上有利于減少刺中SCA和肺尖的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)就試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行比較，前已述及，對(duì)照組穿刺點(diǎn)至鎖骨內(nèi)側(cè)端距離平均值范圍為6.7～7.6 cm[5-7，9-10]，而逆向法為6.5+2=8.5 cm比上述范圍上限還大，所以逆向法穿刺點(diǎn)位置總體上位于對(duì)照組外側(cè)，所以操作中前者比后者更容易朝床面方向壓低穿刺針桿。（2）如圖1，在鎖骨下區(qū)，穿刺針與鎖骨的夾角越大，注射器尾部位置越容易偏內(nèi)，越容易受到第一、二兩根肋骨前端的阻擋，如前所述，穿刺針與SCV的夾角大小對(duì)照組總體上要比逆向法要大，盡管對(duì)照組也盡量爭(zhēng)取平行患者冠狀面和緊貼鎖骨背側(cè)緣進(jìn)針，但相對(duì)試驗(yàn)組來(lái)說(shuō)更易受肋骨的阻擋而壓低穿刺針尾受限，而試驗(yàn)組在操作中壓低穿刺針桿時(shí)都沒(méi)有明顯的阻擋。所以試驗(yàn)組較對(duì)照組穿刺點(diǎn)更靠外且穿刺針與鎖骨的夾角更小，這兩個(gè)因素均有利于創(chuàng)造條件來(lái)平行患者冠狀面和緊貼鎖骨背側(cè)緣進(jìn)針，有利于穿刺針越過(guò)鎖骨而刺中位于其背面的SCV，有利于減少刺中SCA和肺尖的風(fēng)險(xiǎn)，有利于節(jié)省操作時(shí)間。

3.4 逆向定位法 最長(zhǎng)進(jìn)針深度針尖與胸骨線之間大約距離1.5 cm，避開了中線結(jié)構(gòu)，有利于避免刺中位于中線的結(jié)構(gòu)如氣管、血管、神經(jīng)等，有利于避免造成縱隔血腫從而造成對(duì)重要結(jié)構(gòu)的壓迫，對(duì)照組沒(méi)有考慮到穿刺針的長(zhǎng)度因素，當(dāng)進(jìn)針至皮下后由于不能直視進(jìn)入人體的部分，要估計(jì)出穿刺針進(jìn)入的確切深度有一定困難，刺入過(guò)淺刺不到SCV，刺入過(guò)深甚至?xí)讨形挥陬i部的重要結(jié)構(gòu)，若造成頸部血腫甚至?xí)浩葰夤芤鹬舷⒌奈ｋU(xiǎn)。

通過(guò)以上4點(diǎn)分析可得出：逆向定位法在基本原理上更合理，并且通過(guò)本臨床研究提示可以創(chuàng)造更高的置管成功率，減少并發(fā)癥。endprint

參考文獻(xiàn)

[1]孫雪琴，何續(xù)遜，夏月琴，等.經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管機(jī)械性并發(fā)癥分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（35）：30-32.

[2]賈新東.鎖骨下靜脈穿刺置管246例的體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（7）：191-192.

[3]全剛，師中奇.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（19）：35-36.

[4]石磊，高祥云.鎖骨下靜脈置管在老年住院患者中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（22）：116-117.

[5]王敏歡.超聲引導(dǎo)腋-鎖骨下靜脈穿刺的研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2012.

[6]范冷艷，吳晉寶，秦月琴.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)有關(guān)的解剖[J].解剖學(xué)報(bào)，1982，13（4）：381-388.

[7]王海杰，王新明，楊金堂，等.經(jīng)鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺的應(yīng)用解剖[J].廣東解剖學(xué)通報(bào)，1992，14（l）：17-19.

[8]李富德，王月蓮.鎖骨下靜脈置管術(shù)的解剖測(cè)量及臨床應(yīng)用[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，12（2）：90-92.

[9]王震寰，周建軍，楊其云，等.鎖骨下靜脈的解剖位置與穿刺要點(diǎn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，1996，11（3）：168-169.

[10]方機(jī)，羅光輝，李忠華，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的解剖依據(jù)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（3）：235-236.

[11]葉強(qiáng)，鄭家平，汝復(fù)明，等.X線導(dǎo)引下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)[J].臨床放射學(xué)雜志，2003，22（11）：944-947.

[12]陳潮欽，岳彩玉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖[J].廣東解剖學(xué)通報(bào)，1987，9（1）：23-25.

[13]王炎，胡斌，曾曉春，等.鎖骨下靜脈穿刺定位新標(biāo)志的放射解剖學(xué)和臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（12）：1077-1080.

[14]劉俊，王成名，莫毅，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的X線解剖依據(jù)和臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（19）：2911-2912.

[15]蘇文星，邢素巧，崔亞仙.“三點(diǎn)一線”定位方法在鎖骨下靜脈下入路穿刺中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（30）：36-37.

[16]王仁學(xué)，丁世芳，陳志楠，等.不同途徑鎖骨下靜脈穿刺對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：129-130.

（收稿日期：2014-06-15） （本文編輯：王宇）endprint

參考文獻(xiàn)

[1]孫雪琴，何續(xù)遜，夏月琴，等.經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管機(jī)械性并發(fā)癥分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（35）：30-32.

[2]賈新東.鎖骨下靜脈穿刺置管246例的體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（7）：191-192.

[3]全剛，師中奇.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（19）：35-36.

[4]石磊，高祥云.鎖骨下靜脈置管在老年住院患者中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（22）：116-117.

[5]王敏歡.超聲引導(dǎo)腋-鎖骨下靜脈穿刺的研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2012.

[6]范冷艷，吳晉寶，秦月琴.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)有關(guān)的解剖[J].解剖學(xué)報(bào)，1982，13（4）：381-388.

[7]王海杰，王新明，楊金堂，等.經(jīng)鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺的應(yīng)用解剖[J].廣東解剖學(xué)通報(bào)，1992，14（l）：17-19.

[8]李富德，王月蓮.鎖骨下靜脈置管術(shù)的解剖測(cè)量及臨床應(yīng)用[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，12（2）：90-92.

[9]王震寰，周建軍，楊其云，等.鎖骨下靜脈的解剖位置與穿刺要點(diǎn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，1996，11（3）：168-169.

[10]方機(jī)，羅光輝，李忠華，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的解剖依據(jù)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（3）：235-236.

[11]葉強(qiáng)，鄭家平，汝復(fù)明，等.X線導(dǎo)引下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)[J].臨床放射學(xué)雜志，2003，22（11）：944-947.

[12]陳潮欽，岳彩玉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖[J].廣東解剖學(xué)通報(bào)，1987，9（1）：23-25.

[13]王炎，胡斌，曾曉春，等.鎖骨下靜脈穿刺定位新標(biāo)志的放射解剖學(xué)和臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（12）：1077-1080.

[14]劉俊，王成名，莫毅，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的X線解剖依據(jù)和臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（19）：2911-2912.

[15]蘇文星，邢素巧，崔亞仙.“三點(diǎn)一線”定位方法在鎖骨下靜脈下入路穿刺中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（30）：36-37.

[16]王仁學(xué)，丁世芳，陳志楠，等.不同途徑鎖骨下靜脈穿刺對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：129-130.

（收稿日期：2014-06-15） （本文編輯：王宇）endprint

參考文獻(xiàn)

[1]孫雪琴，何續(xù)遜，夏月琴，等.經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管機(jī)械性并發(fā)癥分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（35）：30-32.

[2]賈新東.鎖骨下靜脈穿刺置管246例的體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（7）：191-192.

[3]全剛，師中奇.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（19）：35-36.

[4]石磊，高祥云.鎖骨下靜脈置管在老年住院患者中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（22）：116-117.

[5]王敏歡.超聲引導(dǎo)腋-鎖骨下靜脈穿刺的研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2012.

[6]范冷艷，吳晉寶，秦月琴.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)有關(guān)的解剖[J].解剖學(xué)報(bào)，1982，13（4）：381-388.

[7]王海杰，王新明，楊金堂，等.經(jīng)鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺的應(yīng)用解剖[J].廣東解剖學(xué)通報(bào)，1992，14（l）：17-19.

[8]李富德，王月蓮.鎖骨下靜脈置管術(shù)的解剖測(cè)量及臨床應(yīng)用[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，12（2）：90-92.

[9]王震寰，周建軍，楊其云，等.鎖骨下靜脈的解剖位置與穿刺要點(diǎn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，1996，11（3）：168-169.

[10]方機(jī)，羅光輝，李忠華，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的解剖依據(jù)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（3）：235-236.

[11]葉強(qiáng)，鄭家平，汝復(fù)明，等.X線導(dǎo)引下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)[J].臨床放射學(xué)雜志，2003，22（11）：944-947.

[12]陳潮欽，岳彩玉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖[J].廣東解剖學(xué)通報(bào)，1987，9（1）：23-25.

[13]王炎，胡斌，曾曉春，等.鎖骨下靜脈穿刺定位新標(biāo)志的放射解剖學(xué)和臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（12）：1077-1080.

[14]劉俊，王成名，莫毅，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的X線解剖依據(jù)和臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（19）：2911-2912.

[15]蘇文星，邢素巧，崔亞仙.“三點(diǎn)一線”定位方法在鎖骨下靜脈下入路穿刺中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（30）：36-37.

[16]王仁學(xué)，丁世芳，陳志楠，等.不同途徑鎖骨下靜脈穿刺對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：129-130.

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