腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

宋幼君 羅莉

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運(yùn)動障礙或傳送延遲。它是腦卒中患者的常見癥狀[1]。腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)45%，占全部吞咽功能障礙者的25%[2]，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，?？梢鹞胄苑窝?，甚至窒息死亡?；颊呖梢蜻M(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，部分患者還會出現(xiàn)抑郁、進(jìn)食恐懼、社會隔絕等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康、康復(fù)效果和生活質(zhì)量。因此對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行及時正確的評估，采取針對性的康復(fù)護(hù)理措施，有著十分重要的臨床意義。

1 腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中患者吞咽障礙是指與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷使吞咽的一個或多個階段損傷而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征[3]。正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期、食管期[4]。腦卒中后吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期、咽喉期，由假性球麻痹或真性球麻痹引起。前者主要是由大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致，皮質(zhì)損傷表現(xiàn)為咽反射延遲，而腦干損傷導(dǎo)致的吞咽障礙主要是咽階段延長；后者是由舌咽、迷走、舌下神經(jīng)等損害所致，臨床上以假性球麻痹更為常見[5]。

2 腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理評估及分級標(biāo)準(zhǔn)

2.1 飲水實(shí)驗(yàn) 1982年由日本學(xué)者洼田氏提出，是一種經(jīng)典的床旁評估方法，觀察所需時間和嗆咳次數(shù)。具體操作如下：患者取半臥位，將30 mL 37~40 ℃溫開水以平常速度飲用，一次飲完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級；分兩次以上飲完無嗆咳為Ⅱ級；一次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級；分兩次飲完且嗆咳為Ⅳ級；不能全部飲完，嗆咳明顯為Ⅴ級。目前這種方法得到了延伸，將飲水篩選試驗(yàn)與血氧飽和度測定相結(jié)合，兩者聯(lián)合評價的準(zhǔn)確率高達(dá)95%[6]。

2.2 才藤氏吞咽障礙7級評定法 提倡把癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，將吞咽障礙分為7級[7]。

2.3 臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具（CNSAT）CNSAT是黃寶延等[8]研制的適于護(hù)士使用的簡便的吞咽功能評估工具。總得分最低為0分，最高為36分，得分越高吞咽功能越差。

2.4 熒光影像直視檢查方法 目前認(rèn)為熒光影像直視檢查是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，可在直視下觀察是否存在吞咽障礙。

3 康復(fù)訓(xùn)練的時間窗

多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)腦卒中吞咽功能障礙應(yīng)早期評估、早期治療[10]。早期、科學(xué)和合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力；另一方面早期訓(xùn)練還可防止口腔和咽部肌群失用性萎縮。賈海燕等[11]報(bào)道，腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)有效率達(dá)89.3%。早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)選擇在生命體征平穩(wěn)、意識清楚、癥狀不再發(fā)展后48 h進(jìn)行[12]。

4 康復(fù)護(hù)理措施

4.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

4.1.1 口腔周圍肌肉的運(yùn)動訓(xùn)練 如鼓腮、微笑、發(fā)“i U”音、吹吸水管、鼓腰、吹氣球、使用嬰兒奶嘴做吸吮動作，舌向前伸、向上抬，舌抵壓硬腭，舌尖在兩側(cè)嘴角間來回?cái)[動，按順時針和逆時針方向旋轉(zhuǎn)舔上下唇。被動活動可用勺、棉棒或壓舌板進(jìn)行，每天2次或 3次[13]。

4.1.2 頸部放松訓(xùn)練 頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部和口腔周圍肌肉的運(yùn)動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物的能力，在訓(xùn)練前和進(jìn)食前放松頸部可防止誤咽。具體方法是前后左右放松頸部或通過左右旋轉(zhuǎn)以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松頸部[14]。

4.1.3 吞咽訓(xùn)練 咽喉部冷刺激，在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕、長時間地觸碰、刺激前、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各進(jìn)行20次，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，然后做空吞咽動作。在經(jīng)口攝食前進(jìn)行冷刺激治療，既能提高食塊知覺的敏感度，又能通過刺激提高對攝食、吞咽的注意力，從而減少誤吸。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)中止，以免嗆咳、誤吸[15]。

4.1.4 呼吸功能訓(xùn)練 鼓腮呼吸，咳嗽訓(xùn)練，提高咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射。訓(xùn)練2周后，待患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行攝食訓(xùn)練[16]。

4.2 攝食訓(xùn)練 大多數(shù)吞咽麻痹患者保留了智力和吞咽肌肉的自主控制能力，這種能力可以在進(jìn)食的訓(xùn)練中加以利用。

4.2.1 環(huán)境及餐具的準(zhǔn)備 餐前30 min休息，作好進(jìn)食的準(zhǔn)備。環(huán)境宜安靜、明亮、舒適。適當(dāng)?shù)牟途哂兄跀z食訓(xùn)練的順利進(jìn)行，可選擇匙面小而光滑，難以沾上食物的湯匙。

4.2.2 進(jìn)食體位 視病情而定，能坐起的患者取軀干垂直頭稍向前20°。身體也可傾向健側(cè)30°，這樣體位可達(dá)到最大氣道保護(hù)，防止誤咽。不能坐起者一般采用軀干30°。仰臥頭前屈，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起，家屬于患者健側(cè)，可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭30°~40°，保持30 min防止食物返流[17]。

4.2.3 食物的選擇 根據(jù)患者吞咽障礙的程度，以先易后難的原則來選擇食物形態(tài)，指導(dǎo)患者先從糜爛食物或糊狀食物開始。每餐用完后用溫水漱口3次或4次。吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物如粥，最后改為進(jìn)食普通食物和液狀食物。此外，還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度[12]。

4.2.4 喂食方法 用長柄、邊緣鈍厚且容量為5~10 mL的小勺喂食，并將食物放在健側(cè)舌后部或頰部。過少難以觸發(fā)吞咽反射，一般從2~4 mL開始逐步增加，也可每次進(jìn)食后飲少量碳酸鹽飲料1~2 mL，既可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能去除咽部殘留食物以免引起誤吸[18]。開始進(jìn)食速度不宜過快，每一口必須充分咀嚼，待口腔內(nèi)的食物咽下后再吃下一口，確保口腔內(nèi)無殘留食物，避免兩次食物重疊入口。

4.3 中醫(yī)康復(fù)技術(shù) 我國傳統(tǒng)的中醫(yī)療法對吞咽障礙的治療效果顯著。中藥冷刺激療法[19]，除療效顯著外，其吸入性肺炎發(fā)生率也明顯下降。穴位按摩[20]，運(yùn)用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用安全，且不受醫(yī)療設(shè)備與場所限制。耳穴貼壓及灸法[21]，單獨(dú)使用耳穴貼壓及灸法干預(yù)本癥的報(bào)道極少，常與其他中醫(yī)方法配合應(yīng)用，結(jié)果表明患者吞咽功能明顯改善，但臨床療效并無差異。

4.4 針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 有研究發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練有效率達(dá)85.71%，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練[22]。針刺咽喉部位，可以刺激腦部和咽部的穴位通經(jīng)活絡(luò)，利咽通竅。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，針刺可以調(diào)節(jié)和興奮腦部神經(jīng)功能作用，重建和恢復(fù)吞咽反射弧。從西醫(yī)中看，吞咽運(yùn)動依賴于舌肌和咽肌，由舌下迷走神經(jīng)支配。刺激廉泉可促進(jìn)腦部神經(jīng)功能的修復(fù)，針刺諸如風(fēng)池、風(fēng)府、翦明等穴，可心刺激外周神經(jīng)功能，還可以通經(jīng)活絡(luò)，使氣血通暢，改善吞咽困難。針灸介入治療，有助于提高腦卒中患者的后吞咽困難的治療，提高患者生存質(zhì)量。

4.5 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激[23]，目前，神經(jīng)肌肉電刺激治療被廣泛地應(yīng)用于腦卒中治療中，選用Chatta公司（美國）生產(chǎn)的Vitalstim低頻電刺激吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬700 ms，1 kΩ電荷，固定頻率30~80 Hz，波幅0~25 mA，小電極，連續(xù)刺激，電極放于吞咽肌肉表面，打開電源，強(qiáng)度逐漸增大到患者最大耐受后保持，同時囑患者做吞咽動作，2次/d，30 min/d，療程為4周。Vitalstim吞咽障礙治療儀正是通過電刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收縮，防止失用性萎縮，并強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，Vitalstim吞咽障礙治療儀在刺激咽喉部肌肉的同時可間接刺激大腦皮層運(yùn)動中樞，重建和恢復(fù)正常的吞咽反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)通路形成，治療吞咽障礙安全有效。

4.6 心理干預(yù)及健康教育 有研究顯示，腦卒中后抑郁的發(fā)生率為25%~60%，焦慮發(fā)生率為18.4%，心理護(hù)理是吞咽功能恢復(fù)的前提，應(yīng)貫穿治療的全過程[24]。對患者進(jìn)行必要的思想教育與健康教育，樹立正確觀念，了解自我康復(fù)的重要意義，以積極配治療，自覺進(jìn)行吞咽的功能鍛煉及語言功能的恢復(fù)訓(xùn)練[25]。同時爭取患者家屬的支持，向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識指導(dǎo)，發(fā)揮家庭成員在康復(fù)訓(xùn)練過程中的作用，減少了家庭成員的盲從性，積極配合康復(fù)護(hù)理，提高了治愈率[26]。此外，還可以列舉一些功能恢復(fù)良好的病例，介紹他們的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，目前應(yīng)用康復(fù)技術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙已經(jīng)非常廣泛。腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)是一個系統(tǒng)化的整體治療過程，應(yīng)綜合采用吞咽障礙的評定方法，根據(jù)患者吞咽障礙的程度制訂個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，同時注重大腦神經(jīng)功能的康復(fù)，偏癱肢體功能訓(xùn)練，做好患者的攝食管理，注重患者心理護(hù)理[27]，在治療組中配備心理治療師，完成心理監(jiān)控、心理治療等任務(wù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者全面的康復(fù)，從而提高患者的生存質(zhì)量。

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