撫觸的改良方法及臨床應(yīng)用護(hù)理研究新進(jìn)展

李?；?/p>

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，撫觸日益受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，為了使醫(yī)務(wù)工作者更好地開(kāi)展撫觸工作，現(xiàn)將撫觸的改良方法及臨床應(yīng)用綜述如下。

1 方法

1.1 撫觸的對(duì)象 無(wú)合并癥的早產(chǎn)兒、正常的新生兒及疾病的新生兒，有研究表明，早產(chǎn)低體重兒生后經(jīng)過(guò)1 h觀察，對(duì)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥且基本生命體征穩(wěn)定者進(jìn)行撫觸也是安全的[1]。

1.2 撫觸的時(shí)間 新生兒從出生后24 h開(kāi)始進(jìn)行撫觸，每天1～2次，每次15～20 min。

1.3 撫觸前的準(zhǔn)備

1.3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 室內(nèi)溫暖舒適，溫度28～30 ℃，濕度55%～60%，早產(chǎn)兒撫觸應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)或在暖箱內(nèi)進(jìn)行，撫觸的同時(shí)播放溫馨、輕柔、愉快的音樂(lè)，光線柔和，空氣新鮮。

1.3.2 撫觸者要求 洗手，雙手溫暖，指甲短于指端，不戴手飾，雙手涂以嬰兒潤(rùn)膚油，撫觸時(shí)要充滿愛(ài)心，面帶笑容，與嬰兒交談，有研究表明，在撫觸過(guò)程中以親切的語(yǔ)言、愉快的情緒及眼神的交流是對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的良性刺激，給寶寶愛(ài)和滿足，能安撫寶寶的情緒、減少哭鬧、增加睡眠、增進(jìn)健康[2]。撫觸者必須是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的合格人員。

1.3.3 嬰兒的準(zhǔn)備 一般在嬰兒沐浴后，午睡前，或喂奶后1 h，不疲倦、不饑餓、不煩躁、清醒時(shí)進(jìn)行。預(yù)備好毛巾尿布、替換的衣服及嬰兒潤(rùn)膚油。

1.4 撫觸的步驟 （1）撫觸者洗手，溫暖雙手，將寶寶裸體放置于溫暖柔軟舒適的臥具中。（2）雙手涂以嬰兒潤(rùn)膚油，輕輕在寶寶肌膚上滑動(dòng)，開(kāi)始時(shí)輕輕撫觸，然后逐漸增加壓力，使寶寶逐漸適應(yīng)撫觸。開(kāi)始的同時(shí)用親切柔和的語(yǔ)言告訴寶寶開(kāi)始撫觸了。

1.5 撫觸的手法

1.5.1 傳統(tǒng)的撫觸手法 （1）頭面部（舒緩面部緊繃）：取適量潤(rùn)膚油從前額中心處用雙手拇指往外推壓，畫(huà)一個(gè)微笑狀；眉頭、人中、下巴同樣用雙手拇指往外推壓，畫(huà)一個(gè)微笑狀。頭部：一手托頭，另一只手食、中、無(wú)名指腹從前額發(fā)際撫向腦后，最后停在耳后乳突部輕輕按壓，換手撫觸另半部。（2）胸部（暢通呼吸循環(huán)）：雙手放在兩側(cè)肋緣，右手向上滑向嬰兒右肩，左手以同樣的方法進(jìn)行，要避開(kāi)乳頭。（3）手部（增加靈活反應(yīng)）：將嬰兒雙手下垂，用一只手捏住其胳膊，從上臂到手腕輕輕擠捏，然后用手指撫觸手腕，用同樣的方法撫觸另一只手，雙手夾住小手臂上下搓滾，并輕拈嬰兒手腕和小手，在確保手部不受傷害的前提下，用拇指從掌心撫觸至手指，并搓揉大肌肉群及關(guān)節(jié)。（4）腹部：腹部的撫觸方法有助于其腸胃的活動(dòng)，其方法是按順時(shí)針進(jìn)行撫觸，同時(shí)還需要護(hù)理人員用手指尖在腹部從撫觸的方向向右進(jìn)行撫觸。（5）腿部：腿部的撫觸主要是為了增強(qiáng)嬰兒腿部的協(xié)調(diào)性，主要的方法是對(duì)其大腿、膝部、小腿進(jìn)行擠捏、搓揉等撫觸，在撫觸的過(guò)程中要注意嬰兒的安全。（6）背部：背部的撫慰主要是為了舒緩背部肌肉，主要方法是雙手從頸部向下?lián)嵊|，然后用手指尖輕輕撫觸脊柱兩側(cè)肌肉，然后再次從頸部向脊柱下端迂回運(yùn)動(dòng)。

（2）還原能力測(cè)定參考徐懷德等的方法[29]。谷光甘肽作為標(biāo)準(zhǔn)品，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線回歸方程為：y=0.0003x+0.0435（301～1806 mg/mL，R 2=0.9986）；y為吸光度，x為谷光甘肽濃度。

1.5.2 改進(jìn)的撫觸手法 背部→前額→下額→頭部→胸部→上肢→臀部→下肢，背部撫觸行改進(jìn)“3-3-3”的方法。背：新生兒俯臥位，雙手手掌自脊柱的中央向兩側(cè)弧形滑動(dòng)大按撫，從上到下，共3下，然后從下到上，從中間向兩旁用大拇指橫行撫觸脊柱兩側(cè)肌肉，共3下。兩手自頸部向尾部方向交替從上到下劃圈式滑動(dòng)，共3下，其他同常規(guī)的撫觸方法。葉釩等[1]通過(guò)結(jié)合中醫(yī)的背部經(jīng)絡(luò)學(xué)，進(jìn)行的背部撫觸的改進(jìn)，經(jīng)臨床觀察證實(shí)，效果顯著，具有科學(xué)性與可行性。

1.6 撫觸的體位

1.6.1 傳統(tǒng)的撫觸體位 新生兒先仰臥位撫觸頭面部、胸腹部、四肢、手足，然后再俯臥位撫觸背部。有研究表明，當(dāng)進(jìn)行先仰臥位撫觸時(shí)，新生兒面部、軀體和四肢無(wú)著落，有抓空感[1]。

1.6.2 改良的撫觸體位 先俯臥位撫觸背部，再仰臥位撫觸頭面部、胸腹部、四肢、手足。肖雪英等[3]將276例足月分娩正常新生兒隨機(jī)分為兩組，觀察組138例新生兒采用先俯臥位后仰臥位的撫觸體位，對(duì)照組138例新生兒采用先仰臥位后俯臥位的撫觸體位，結(jié)果顯示撫觸過(guò)程中和撫觸操作完成后，觀察組新生兒更安靜、滿足，很少出現(xiàn)哭鬧不安的情緒。撫觸時(shí)先俯臥體位時(shí)，新生兒腹部和四肢緊貼在溫暖舒適床上，姿勢(shì)和胎兒宮內(nèi)的姿勢(shì)是一樣的，感覺(jué)更安全，新生兒更愿意接受，更符合新生兒的心理需要，更有利于新生兒生長(zhǎng)、發(fā)育，有助于穩(wěn)定情緒，增進(jìn)健康，為寶寶提供了一個(gè)更舒適的撫觸空間，給寶寶更多的安全感和自信感[3]。

1.7 撫觸的注意事項(xiàng) （1）撫觸是撫摸和按觸，不是按摩，新生兒皮膚嬌嫩，動(dòng)作宜輕柔，力度要適宜、均勻、柔和，切忌用力，以免損傷皮膚。（2）撫觸時(shí)避開(kāi)乳腺和臍部。（3）撫觸過(guò)程中密切觀察新生兒的反應(yīng)，出現(xiàn)哭鬧、肌張力增高、皮膚顏色發(fā)生變化應(yīng)暫停。（4）撫觸過(guò)程中注意保暖，保持室溫和床溫的恒定。（5）撫觸時(shí)注意和新生兒進(jìn)行目光和語(yǔ)言的交流，撫觸過(guò)程中手指不得離開(kāi)新生兒的皮膚，不得與其他人閑聊。（6）撫觸時(shí)寶寶不宜過(guò)飽也不宜太餓，一般進(jìn)食1 h內(nèi)不宜進(jìn)行撫觸，以免引起嘔吐。（7）新生兒皮膚接種、紅腫處不宜進(jìn)行撫觸。（8）有肺出血、休克、播散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等臟器功能衰竭時(shí)暫緩撫觸[4]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 在新生兒硬腫癥（新生兒寒冷損傷綜合征）中的應(yīng)用 新生兒硬腫癥是指寒冷和（或）多種疾病所致，主要表現(xiàn)為皮膚硬腫和低體溫，重癥可發(fā)生多臟器功能損害[5]。新生兒特別是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，易散熱，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，產(chǎn)熱儲(chǔ)備張力不足，攝入量不足又導(dǎo)致集體產(chǎn)熱少，皮下脂肪易于凝固而變硬，撫觸可以刺激早產(chǎn)嬰兒皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)和維生素E的吸收，預(yù)防新生兒硬腫癥[6-7]。范美艷[5]在綜合治療的基礎(chǔ)上配合撫觸療法，先給患兒全身?yè)嵊|，然后在硬腫部位用拇指或食指指腹由內(nèi)向外作環(huán)形撫觸，2次/d，每次10～15 min，直至硬腫變軟、消退，撫觸時(shí)用力適當(dāng)，結(jié)果顯示撫觸療法簡(jiǎn)單易行、安全可靠且無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)新生兒冷傷的配合治療能縮短病程、提高療效。郭靜等[6]研究結(jié)果顯示治療組的療效明顯高于對(duì)照組，撫觸是一種良好的物理刺激，能使局部組織溫度升高，促進(jìn)血液循環(huán)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流量增加，從而改善結(jié)締組織的營(yíng)養(yǎng)和代謝，改善硬腫部位的血液供應(yīng)，使脂肪變軟，從而有利于硬腫的消退。

2.2 在早產(chǎn)低體重兒呼吸暫停中的應(yīng)用 呼吸暫停是指呼吸停止時(shí)間達(dá)15～20 s，或雖不到15 s，但伴有心率減慢（<100次/min）和出現(xiàn)青紫（早產(chǎn)兒多為原發(fā)性）。原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、肌張力低下、心率變慢血氧飽和度下降、血壓降低等，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可致腦缺氧損傷，甚至猝死。章鑫等[4]對(duì)胎齡30～34周，出生體重1001～2200 g，無(wú)并發(fā)癥的新生兒107例隨機(jī)分為兩組，52例為觀察組，55例為對(duì)照組。方法是：（1）首先患兒俯臥位，開(kāi)始溫和適宜壓力的撫觸治療，先頭部，然后依次上肢、下肢和背部；（2）俯臥位活動(dòng)10 min后，翻轉(zhuǎn)患兒。按面部、胸部、上肢、腹部、下肢順序?qū)ι眢w的不同區(qū)域進(jìn)行撫觸，每天撫觸治療2次，均在白天（8：30～17：00）兩次喂養(yǎng)之間進(jìn)行，開(kāi)始兩天僅每次俯臥位撫觸10 min，以后延長(zhǎng)至每次俯臥位、仰臥位共20 min，持續(xù)14 d。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生率下降，平均呼吸暫停的次數(shù)減少，說(shuō)明撫觸對(duì)呼吸暫停有較好的預(yù)防作用。

2.3 在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受中的應(yīng)用 隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問(wèn)題日益突出和重要，早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，在喂養(yǎng)過(guò)程中易發(fā)生嘔吐、胃潴留，腹脹等喂養(yǎng)不耐受，嚴(yán)重影響體質(zhì)量的回升及早期生長(zhǎng)發(fā)育。研究表明，接受撫觸的患兒進(jìn)奶量增加，胃潴留量減少，體質(zhì)量增加，血清胃泌素水平明顯升高[8]。胃泌素不僅能促進(jìn)胃蛋白酶和胰酶分泌，還可以促進(jìn)胃蠕動(dòng)及腸黏膜的生長(zhǎng)，促進(jìn)食物消化，胃排空加快，減少了胃殘留，促進(jìn)胃腸應(yīng)激性潰瘍的愈合，使胃出血改善，促進(jìn)胃腸功能的成熟，胰島素能增強(qiáng)乳糖酶活性，減少乳糖吸收不良的發(fā)生，使早產(chǎn)兒增加了對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的消化吸收及利用，結(jié)果顯示，撫觸可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的情況[9]。

2.4 在新生兒咽下綜合征中的應(yīng)用 新生兒咽下綜合征是指在分娩過(guò)程中，胎兒如吞入羊水量過(guò)多，或吞入被胎糞污染或已被感染的羊水，或含較多母血的羊水，刺激新生兒的胃黏膜，導(dǎo)致胃酸及黏液分泌亢進(jìn)而引起的嘔吐，表現(xiàn)為生后尚未開(kāi)奶即開(kāi)始嘔吐，嘔吐物呈泡沫黏液狀，有時(shí)呈綠色，被胎糞污染的羊水，有時(shí)呈咖啡樣物。白俊華等[10]采用撫觸療法治療28例患兒，結(jié)果顯示撫觸治療新生兒咽下綜合征效果明顯，無(wú)副作用。

2.5 在新生兒缺氧缺血性腦病治療中的應(yīng)用 新生兒缺氧缺血性腦病是導(dǎo)致新生兒死亡和腦癱的重要原因，發(fā)病率和病死率均較高。由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育快、可塑性強(qiáng)，及早有效的干預(yù)措施對(duì)患兒愈后有重要的影響。張美英等[11]對(duì)47例患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)輔以撫觸療法，結(jié)果表明，撫觸療法可促進(jìn)新生兒腦部和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，可改善中/重度HIE的預(yù)后，減少后遺癥的發(fā)生，起到重要的輔助治療作用。通過(guò)對(duì)中、重度缺氧缺血性腦病患兒進(jìn)行撫觸治療[12]，發(fā)現(xiàn)患兒腦癱發(fā)生率明顯降低，癥狀體征消失時(shí)間也較對(duì)照組早，說(shuō)明撫觸在新生兒缺氧缺血性腦病治療中能起到重要的輔助作用。

2.6 在新生兒黃疸中的應(yīng)用 新生兒黃疸是新生兒常見(jiàn)的癥狀，由于新生兒血腦屏障通透性較大，如血清膽紅素濃度持續(xù)過(guò)高，膽紅素易透過(guò)血腦屏障引發(fā)膽紅素腦病而留下后遺癥[13]。新生兒胎糞中含有大量的膽紅素，胎糞排出延遲，積聚在腸道內(nèi)膽紅素會(huì)被重新吸收入血，會(huì)引起或加重新生兒黃疸。有報(bào)道顯示，對(duì)新生兒進(jìn)行撫觸可促進(jìn)新生兒胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，可明顯加快新生兒胎便的排出，能明顯縮短胎便初排及轉(zhuǎn)黃時(shí)間，有利于降低病理性黃疸及核黃疸的發(fā)生[14-15]。王學(xué)剛[16]報(bào)道撫觸能有效促進(jìn)新生兒排便和黃疸消退。另外，背部撫觸可刺激皮膚神經(jīng)引起脊髓排便中樞興奮，加速胎糞的排出[15]。

2.7 在新生兒窒息中的應(yīng)用 新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫以致出生后出現(xiàn)呼吸抑制的臨床表現(xiàn)，在兒科中占有重要的地位。新生兒窒息與腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷密切相關(guān)，它對(duì)兒童的認(rèn)知、行為的影響非常大?，F(xiàn)NBNA評(píng)分已被各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用于，用于判斷窒息新生兒的預(yù)后[16]。通過(guò)對(duì)90例患兒進(jìn)行撫觸治療發(fā)現(xiàn)窒息患兒進(jìn)行新生兒撫觸可以增加行為神經(jīng)評(píng)分，降低神經(jīng)系統(tǒng)的傷殘率，提高窒息患兒的生活質(zhì)量。孫會(huì)青等[17]對(duì)60例首次新生兒行為神經(jīng)測(cè)查（NBNA）正常但<38分的足月高危新生兒，隨機(jī)分為撫觸組和對(duì)照組各30例[18]，第14天撫觸組與同時(shí)期同等條件下出生的未經(jīng)過(guò)撫觸的高危新生兒NBNA評(píng)分結(jié)果進(jìn)行觀察對(duì)比，撫觸組NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，新生兒行為能力、主動(dòng)肌張力、原始反射評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)撫觸對(duì)高危新生兒神經(jīng)行為發(fā)育及測(cè)查結(jié)果有正面效果[19]。

總之，撫觸是一項(xiàng)具有科學(xué)性、可行性、實(shí)用性、普及性、社會(huì)成本低的新護(hù)理技術(shù)，在21世紀(jì)的今天，優(yōu)生優(yōu)育的觀點(diǎn)逐步加強(qiáng)，作為一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)加大撫觸的宣傳力度，提高社會(huì)對(duì)撫觸的認(rèn)識(shí)，使撫觸得以普及。

[1]葉釩，唐浪娟，程淑華.新生兒撫觸方法的改進(jìn)及其效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（12）：91-92.

[2]劉翠蓮.撫觸過(guò)程中外環(huán)境因素對(duì)新生兒情緒的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2007，1（5）：53-54.

[3]肖雪英，王峰.新生兒不通撫觸體位舒適度的臨床觀察[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：151-152.

[4]章鑫，王青，劉菁華，等.“鳥(niǎo)巢”及撫觸手法在新生兒光療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：144-145.

[5]范美艷，姜曉磊，張賽賽，等.撫觸對(duì)新生兒疾病與生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：24-25.

[6]郭靜.新生兒撫觸健康教育的實(shí)施與探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（7）：177.

[7]汪露云.嬰幼兒喘息性疾病的護(hù)理及預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：82-83.

[8]梁濤.游泳與撫觸對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的近期影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：184-185.

[9]張麗華.淺談嬰幼兒患者的心理特點(diǎn)及其護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（28）：69-70.

[10]白俊華.雙歧桿菌口服聯(lián)合腹部撫觸治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：114-115.

[11]張美英.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，7（25）：17.

[12]黎彩霞.新生兒撫觸應(yīng)用于喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（1）：80-81.

[13]侯紀(jì)湘，李娜.早產(chǎn)兒實(shí)施游泳與撫觸120例臨床觀察分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（35）：132-133.

[14]韋艷姬.發(fā)展性照顧理念在新生兒病房早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（15）：27.

[15]樸紅梅.撫觸治療新生兒缺血缺氧性腦病的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（4）：581.

[16]王學(xué)剛.新生兒撫觸對(duì)新生兒黃疸影響的研究[J].中外醫(yī)療，2010，29（15）：23.

[17]孫會(huì)青，李傳行.撫觸治療對(duì)新生兒黃疸影響的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：108-109.

[18]封維恭.新生兒游泳撫觸保健服務(wù)模式的實(shí)施效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：31-32.

[19]郭磊.撫觸在新生兒窒息中的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36（18）：69.