術(shù)中引流在乳腺多發(fā)良性腫塊麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用

金科 章遠(yuǎn)江 許健

乳房良性疾病（benign breast disorders，BBD）是婦女的常見(jiàn)表現(xiàn)，其中又以乳腺良性腫瘤較為常見(jiàn)，這類(lèi)疾病一定程度困擾著相當(dāng)大一部分女性。圍繞著是否具有潛在惡變傾向而糾結(jié)于是否需要外科干預(yù)，對(duì)乳腺腫瘤的診斷和治療原則上是手術(shù)活檢及切除，而傳統(tǒng)手術(shù)方法會(huì)造成乳房外形受損，留下明顯的瘢痕，部分患者腫塊較小，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中難以尋找，造成腫塊殘留，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)已在這一領(lǐng)域開(kāi)辟了新思路[1-2]。本研究對(duì)2011年6月-2014年3月入住本院的106例289處乳腺病灶行超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為術(shù)中引流組及非引流組，發(fā)現(xiàn)通過(guò)術(shù)中引流更能減少術(shù)后出血的概率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2014年3月入住本院的106例術(shù)后經(jīng)病理檢查均確診為良性病變的患者，根據(jù)手術(shù)細(xì)節(jié)的不同分成術(shù)中引流組54例患者及非引流組52例患者，手術(shù)均選擇在非月經(jīng)期進(jìn)行，凝血功能均正常?；颊呔鶠榕?，年齡17～48歲，中位年齡34歲。乳腺病灶均為多發(fā)共289處，其中單側(cè)多發(fā)65例，雙側(cè)多發(fā)41例；臨床可觸及腫塊208處，觸診陰性腫塊81處；腫塊直徑8～28 mm，平均16.5 mm。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器 美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)：SCM23K型；麥默通EX手柄；HH8BEX 8G穿刺旋切針刀頭，刀槽長(zhǎng)度24 mm。深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Mindray全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)DP-6600。

1.2.2 方法 術(shù)中引流組：根據(jù)需要在仰臥位基礎(chǔ)上取45°側(cè)臥，患側(cè)在上，充分暴露術(shù)區(qū)。術(shù)前再次行超聲檢查明確腫塊的位置、大小及血流特征，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑并在皮膚上作適當(dāng)標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，按固定比例配置好局麻藥物，2%利多卡因20 mL+腎上腺素0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液20 mL[3]。超聲引導(dǎo)下于穿刺點(diǎn)、預(yù)穿刺針道、環(huán)腫塊周?chē)叭橄俸箝g隙予局部浸潤(rùn)麻醉。進(jìn)針點(diǎn)皮膚做3 mm切口，沿預(yù)定針道在超聲引導(dǎo)下將穿刺刀從皮膚切口準(zhǔn)確置于乳腺腫塊下方，超聲核實(shí)穿刺針刀槽向上對(duì)準(zhǔn)腫瘤后開(kāi)始旋切，直至在超聲下腫塊被完全切除。吸盡積血，撤針后再次超聲多方位、多角度檢查，確保無(wú)腫塊殘留。針道內(nèi)置皮片行暫時(shí)引流切口不作縫合，無(wú)菌輔料覆蓋后助手加壓按壓，用同樣方法處理下一個(gè)腫塊。待所有腫塊切除完畢，局部加壓壓迫15 min，再次確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，拔除皮片，免縫膠逐個(gè)粘貼切口，彈力繃帶加壓包扎48 h，囑患者術(shù)后兩周內(nèi)避免雙上肢的劇烈活動(dòng)。標(biāo)本按腫塊個(gè)數(shù)逐個(gè)送常規(guī)病理切片檢查。非引流組：手術(shù)方式與術(shù)中引流組大體相同，區(qū)別僅在術(shù)中未在手術(shù)殘腔及穿刺針道放置皮片作臨時(shí)引流。

1.3 術(shù)后出血定義 術(shù)后一周內(nèi)B超示有單個(gè)創(chuàng)腔積液>10 mL并伴有腫痛及可觸及腫塊等癥狀者定義為術(shù)后出血[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例289處乳腺病灶均完整切除，術(shù)后病理結(jié)果均為良性，其中纖維腺瘤245處，乳腺病31處，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13處。5例發(fā)生術(shù)后手術(shù)殘腔內(nèi)血腫（均出現(xiàn)在非引流組），未做特殊處理，于術(shù)后2～3個(gè)月吸收緩解。所有患者均于術(shù)后3～6個(gè)月予超聲復(fù)查未見(jiàn)腫塊殘留，所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后感染，手術(shù)瘢痕不明顯，手術(shù)成功率100%。與非引流組相比，術(shù)中引流可明顯降低術(shù)后血腫的發(fā)生率，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

美國(guó)強(qiáng)生公司于1994年推出麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，初期只用于乳腺可疑病灶的定位活檢[4]，隨著這一技術(shù)的成熟應(yīng)用，后被FDA批準(zhǔn)用于乳腺腫塊的切除手術(shù)。如今，麥默通更是逐漸發(fā)展成為一種治療手段[5]，廣泛的用于乳房良性腫塊的微創(chuàng)切除，超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)更是具有實(shí)時(shí)顯像、動(dòng)態(tài)觀察、操作靈活、定位簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于乳腺內(nèi)的小病灶既不會(huì)遺漏，又不會(huì)造成過(guò)大創(chuàng)傷，特別對(duì)于<15 mm的良性病灶，逐漸體現(xiàn)出可替代傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[6]，更能輕松應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)處理困難的乳腺內(nèi)多發(fā)病灶。但麥默通也存在一定的局限性，因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中不能在直視下進(jìn)行止血，設(shè)備本身也不具備止血的功能，因此術(shù)中及術(shù)后的出血便成了麥默通技術(shù)的主要并發(fā)癥之一，國(guó)外甚至有術(shù)中出現(xiàn)不可控制出血而采取血管栓塞止血的報(bào)道[7-8]。盡管如此，醫(yī)生仍可通過(guò)嚴(yán)格篩選患者，術(shù)中細(xì)致操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理來(lái)使并發(fā)癥降至最低，讓其安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮至最大。

3.1 受局限于麥默通穿刺針刀槽長(zhǎng)度為24 mm，在切除大于30 mm病灶時(shí)常需反復(fù)變換穿刺針位置與方向?qū)δ[塊分割切除，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，創(chuàng)傷增大，出血增多，張屹輝等[9]報(bào)道切除單個(gè)腫塊的最長(zhǎng)時(shí)間為45 min。而形態(tài)不規(guī)則、包膜不明顯或多個(gè)腫塊融合的病灶會(huì)給術(shù)中超聲判斷造成困難最終導(dǎo)致術(shù)后殘留。筆者建議對(duì)于小于30 mm、形態(tài)規(guī)則、包膜完整的腫塊比較適合麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，而對(duì)于乳房體積大、腫塊位置深等臨床觸診陰性病灶，只要超聲顯示滿(mǎn)意，更應(yīng)首選麥默通治療[10]。在年輕女性中，對(duì)外觀要求高者，麥默通的應(yīng)用也為其提供了更好的選擇。對(duì)于多發(fā)腫塊，只要手術(shù)過(guò)程順利，多個(gè)病灶的連續(xù)切除也是安全可靠的[11]。

3.2 手術(shù)操作前常規(guī)行超聲檢查，對(duì)腫塊的數(shù)目、大小、部位、深淺加以確認(rèn)，在體表做好標(biāo)記，對(duì)腫塊附近血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)估，以便穿刺時(shí)避開(kāi)大血管減少出血可能。穿刺點(diǎn)在兼顧多個(gè)腫塊部位的同時(shí)還要遵循就近及美觀的原則，這樣既能保證對(duì)所有腫塊的切除，又能使操作對(duì)乳腺腺體的損傷減少到最低程度，從另一方面減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

3.3 滿(mǎn)意的麻醉可減輕患者痛苦，并能有效的減少術(shù)中出血。筆者用2%利多卡因400 mg+0.9%氯化鈉注射液20 mL+腎上腺素0.5 mg配成局麻藥，分別注射于穿刺點(diǎn)、穿刺針道、腫塊表面皮下組織、乳腺后間隙，有收縮注射部位小血管，減少局部出血并延長(zhǎng)麻醉效果的作用，如此既能保證操作過(guò)程腫塊顯影清晰，又能很大程度減少術(shù)中出血。

3.4 對(duì)于多發(fā)病灶原則上先從小的，B超顯示困難的或者手術(shù)時(shí)間短的開(kāi)始切除，反之會(huì)因組織移位、出血影響導(dǎo)致腫塊殘留。穿刺時(shí)要注意進(jìn)針角度，避免針與胸壁垂直，以免誤人胸腔，盡量將穿刺針置于緊貼腫塊的下方，術(shù)中始終保持腫塊位于取樣槽正上方，采用十字交叉法完整切除腫塊[12]。在進(jìn)行下一個(gè)腫塊旋切之前，一定要確保上一個(gè)旋切創(chuàng)面有助手盡可能加壓一定的時(shí)間，往往可以避免血腫的形成[13-14]，筆者采用術(shù)中旋切殘腔放置皮片引流的方法，使縫合前殘腔內(nèi)的出血量減到最少，有效的降低了術(shù)后出血的發(fā)生率。

3.5 術(shù)后還需局部壓迫15 min，觀察穿刺口無(wú)滲血，B超顯示創(chuàng)腔無(wú)明顯液體積存后可粘貼穿刺口，彈力繃帶加壓包扎48 h，囑患者術(shù)后2周內(nèi)避免雙上肢的劇烈活動(dòng)。閨存禮等[15]建議術(shù)后在創(chuàng)區(qū)用紗布團(tuán)持續(xù)壓于病灶創(chuàng)緣缺損處可有效控制術(shù)后血腫發(fā)生。筆者認(rèn)為用平軟的厚棉墊壓迫包扎同樣可達(dá)到壓迫止血的效果，且不會(huì)引起患者的不適，適量的創(chuàng)腔內(nèi)積血反而有利于日后乳房缺損處的塑性。

麥默通技術(shù)自推出20年來(lái)，經(jīng)過(guò)廣大臨床工作者的不懈努力，已進(jìn)入了越來(lái)越多乳腺疾病的領(lǐng)域，筆者堅(jiān)信，每一個(gè)環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)的不斷改進(jìn)都會(huì)使其并發(fā)癥的發(fā)生得到更有效的控制，真正能使乳腺疾病患者接受安全、準(zhǔn)確、有效的治療。同時(shí)，醫(yī)生們也要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，決不能一味地為追求美觀而濫用這項(xiàng)技術(shù)。

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