急性心肌梗死給予腦鈉肽前體檢測對溶栓治療預(yù)后的評價

朱自強+于力

【摘要】 目的：本研究旨在觀察成功溶栓患者中是否發(fā)生早期心血管事件，比較其血漿N氨基酸末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的差異，并研究其與血清肌鈣蛋白T、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、左室射血分數(shù)、左室舒張末期容積之間的相關(guān)性，探討測定血漿NT-proBNP水平在評價急性心肌梗死（AMI）成功溶栓治療的患者病情嚴重程度和預(yù)后的意義。方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法對61例ST段抬高型AMI患者應(yīng)用瑞替普酶靜脈溶栓治療前測定NT-proBNP。隨訪30 d，觀察30 d內(nèi)是否發(fā)生心血管死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛等情況。結(jié)果：兩組的年齡、性別、身高、體重、吸煙與否、高血壓、糖尿病以及心肌梗死的發(fā)生部位等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），logNT-proBNP水平與cTnT、CK、CK-MB、LVEDV存在正相關(guān)（P<0.05），與LVEF存在負相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：測定入院時血漿NT-proBNP水平對評估AMI經(jīng)過成功溶栓治療的患者30 d內(nèi)發(fā)生心血管事件有重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高急性心肌梗死； 血漿NT-proBNP； 靜脈溶栓； 心血管事件

The Thrombolysis Treatment Prognosis Evaluation about Plasma NT-proBNP in the AMI Patients/ZHU Zi-qiang，YU Li.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：031-034

【Abstract】 Objective： To observe whether early cardiovascular events occurred in patients with successful thrombolysis to explore the differences of NT-proBNP，and to detect its correlation with serum troponin T，CK，CK-MB，left ventricular ejection fraction，left ventricular end-diastolic volume，and discuss the value of plasma NT-proBNP for severity and prognostic significance in the AMI patients with successful thrombolysis.Method： The plasma NT-proBNP collecting before thrombolytic therapy in 61 patients with AMI was measured by enzyme-lined imunosorbent assay. All patients were followed up for 30 days， the occurrence of cardiovascular death，heart failure， recurrent AMI in 30 days， post-infarction angina，etc were observed. Result： Index of age， gender， height， weight， smoking， hypertension， diabetes and the incidence of myocardial infarction site of two groups had no difference （P>0.05） ，there were positive correlation between logNT-proBNP level and cTnT， CK， CK-MB，LVEDV（P<0.05），there was a negative correlation with LVEF（P<0.05）. Conclusion： The plasma NT-proBNP after admission has significance clinical value to estimate the occurrence in the AMI patients with successful thrombolysis in 30 days.

【Key words】 ST segment-elevation myocardial infaction； NT-proBNP； Intravenous thrombolysis； Cardiovascular events

First-authors address：Zhengzhou Cardiovascular Hospital，The Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.011

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈閉塞發(fā)生硬化性病變，導(dǎo)致冠狀動脈血供減少以及中斷，使心肌細胞發(fā)生嚴重、急性的缺血、缺氧狀態(tài)，造成心肌壞死，是內(nèi)科常見的一種危急癥狀，增加了心血管疾病患者的死亡率。目前對ST段抬高AMI的主要治療方法有急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI）以及靜脈溶栓治療，但對一些不具備急診PCI的基層醫(yī)院、且具有溶栓適應(yīng)證的患者，早期給予靜脈溶栓治療，亦為行之有效的治療方法[1-2]。目前國內(nèi)、外對血漿N氨基酸末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在心力衰竭及AMI的應(yīng)用報道較多，對急診PCI術(shù)后患者中的診斷價值及臨床意義偶有報道。但對探討在成功溶栓患者中是否發(fā)生早期心血管事件，比較其NT-proBNP的差異，并研究其與血清肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）之間的相關(guān)性，尚無報道。本文旨在觀察61例ST段抬高AMI成功溶栓患者治療前測定NT-proBNP，通過觀察是否發(fā)生早期心血管事件，比較其NT-proBNP的差異，并研究其與cTnT、CK、CK-MB、LVEF、LVEDD之間的相關(guān)性，拓展和探尋AMI早期測定血漿NT-proBNP水平在評價AMI成功溶栓患者病情嚴重程度和預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年8月期間在本院ST段抬高AMI的住院患者中應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物靜脈溶栓治療成功的61例患者，均在發(fā)病48 h內(nèi)住院且都符合WHO診斷標準，并都伴有不同程度的頭暈、胸悶、氣短、心悸、乏力等[3]。其中男45例，女16例，年齡30～83歲，平均（57.2±6.4）歲；房性心律失常29例，室性心律失常13例，竇性心動過緩9例，房室傳導(dǎo)阻滯10例；梗死部位為廣泛前壁心肌梗死、前壁或前間壁心肌梗死（前壁組）26例，下壁和/或后壁、右室心肌梗死（下壁組）35例，兩組在身高、體重、文化背景、性別、年齡及病變程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 記錄臨床資料 對所有入選的患者記錄胸痛的癥狀、病程及藥物治療史，記錄年齡、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病病史。

1.3 心電圖 患者入院時即刻由心電圖技術(shù)員行體表18導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，10 min內(nèi)由急診科主治醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生進行18導(dǎo)聯(lián)心電圖分析，分別在溶栓治療前、用藥后30 min、1 h、2 h常規(guī)行心電圖檢查，并做出診斷報告。

1.4 臨床血液檢查

1.4.1 常規(guī)檢查 對所有入選的患者治療前抽血進行血常規(guī)、凝血功能及血生化檢測，包括白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血四項、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、血糖、以及D-二聚體、電解質(zhì)、肝腎功能、感染免疫等。

1.4.2 心肌酶檢測 入院即刻、2、4、6、8、12、14、16、18、24 h測定血清CK-MB和CK記錄峰值。

1.4.3 超敏cTnT檢測 入院后即刻、2、12 h以及24 h采靜脈血，測定血清cTnT，測試范圍為0.003～10 ng/mL，cTnT>0.1 ng/mL診斷有急性心肌損傷。

1.4.4 NT-proBNP測定 所有患者入院后即刻抽取外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NT-proBNP水平。參考范圍：5～35 000 pg/L。

1.5 超聲心動圖 所有患者入院時在床邊采集超聲心動圖資料，按simpson面積長軸法測定LVEF及LVEDVd，每人測量2次，取平均值。

1.6 治療方法 所有患者入院后均常規(guī)給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護48 h。所有患者入院即刻給予腸溶阿司匹林片300 mg及氯吡格雷300 mg，根據(jù)患者病情給予鈣離子拮抗劑、瑞舒伐他汀及安體舒通、呋塞米、拜阿司匹林、氯吡格雷、酒石酸美托洛爾、單硝酸異山梨酯、卡托普利，不能耐受卡托普利的給予厄貝沙坦。檢測血液常規(guī)、凝血功能無異常者，先給予普通肝素60 U/kg（南京新百藥業(yè)）；此后給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（商品名為瑞通立，r-PA）（山東東阿阿膠股份有限公司阿華生物藥業(yè)公司），5 min內(nèi)靜脈快推18 mg，30 min后，如無出血并發(fā)癥，再次5 min內(nèi)靜脈給予18 mg；此后肝素根據(jù)APTT調(diào)整劑量，靜脈泵入持續(xù)維持48 h，48 h后改為低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，共5 d。

1.7 溶栓成功的評價標準 心電圖抬高的ST段在靜脈輸注溶栓劑開始后2 h，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%；胸痛自輸入溶栓劑開始后2 h內(nèi)基本消失；加速性室性自主心律的出現(xiàn)、完全性的房室傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)束支阻滯突然消失，或者一過性心動過緩在下壁梗死時出現(xiàn)、伴有或不伴有低血壓的竇房阻滯；在靜脈應(yīng)用溶栓劑2 h內(nèi)出現(xiàn)；提前出現(xiàn)在14 h以內(nèi)的CK或16 h以內(nèi)的血清CK-MB峰值。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗；NT-proBNP數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布（r=0.138，P>0.05）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪期無心血管事件43例，有心血管事件18例。兩組的年齡、性別、身高、體重、吸煙與否、高血壓、糖尿病以及心肌梗死的發(fā)生部位等指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 logNT-proBNP與CK、CK-MB、cTnT等的相關(guān)分析 logNT-proBNP水平與cTnT、CK、CK-MB、LVEDV存在正相關(guān)（P<0.05），與LVEF存在負相關(guān)（P<0.05），見表2。

表2 logNT-proBNP與CK、CK-MB、cTnT、LVEDD、LVEF的相關(guān)性分析

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動脈供血中斷，心肌持久、嚴重急性缺血，導(dǎo)致心肌細胞壞死，常常伴隨著心律失常并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生率高達75%。目前雖然隨著臨床上溶栓治療的廣泛應(yīng)用，心肌梗死的死亡率已經(jīng)明顯降低，但是溶栓治療心肌梗死后常常伴隨著一系列的并發(fā)癥，其中以心律失常最多。據(jù)目前統(tǒng)計，發(fā)生率可高達75%左右。心律失常的臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、心悸、乏力等，可發(fā)生休克、室顫，嚴重時可導(dǎo)致猝死，其中常見的是室性心律失常。雖然心律失?？梢酝ㄟ^治療得到緩解，但是具有很高的復(fù)發(fā)性。

BNP為含有134個氨基酸的BNP前體蛋白（pre-proBNP），在切去N端26個氨基酸的信號后，以含有108個氨基酸的BNP前體肽（pro-BNP）的形式表達，當(dāng)受到刺激后，在活化酶的作用下，前體肽裂解為含76個氨基酸的無活性的N末端BNP（NT-proBNP）和32個氨基酸的c末端活性環(huán)狀BNP分子，即為BNP[3]。BNP與NT-proBNP是以同等摩爾分泌的，因此兩者血漿濃度基本一致。正常情況下心房和心室均可產(chǎn)生BNP，但BNP主要由心室肌細胞分泌，主要是因為pro-BNP分泌后而是釋放于血漿中，并不儲存在心室中。當(dāng)左心室的容量負荷和壓力負荷增加時，這兩種因素均可促使左心室的室壁壓力升高，使心肌細胞分泌大量的BNP，其分泌量與左室功能障礙的嚴重程度呈正比。BNP的作用：抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，可舒張血管平滑肌，并擴張外周動脈，使外周阻力降低，從而使血壓降低，使心臟的后負荷減輕；BNP被證實還有產(chǎn)生抗焦慮的作用；抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性，對腎動脈選擇性地擴張，提高腎血流量，并腎內(nèi)髓質(zhì)集合系統(tǒng)對Na+轉(zhuǎn)運起抑制作用，使BNP強大的排尿、排鈉、排鉀作用從而得到體現(xiàn)；BNP可以使心肌的纖維化受抑制，能夠延緩心肌的肥厚和心室的擴大，避免心室重塑的發(fā)生；BNP對纖溶酶原激活物抑制因子21（PAI21）的表達起抑制作用，對血小板活性起抑制作用，從而使血栓的形成受到抑制，并且還可使損傷的內(nèi)皮細胞功能受到保護[4-9]。Hama等[10]通過對小鼠心肌梗死模型的研究，進一步證實BNP對心肌梗死后危險預(yù)測的價值。Aikawaa等[11]發(fā)現(xiàn)BNP水平與CK峰值、梗死的面積顯著相關(guān)，急性期血漿BNP的增加評估恢復(fù)期功能的重要預(yù)測因子。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌缺血性事件發(fā)生后的24～96 h內(nèi)測定血漿BNP水平，進一步證實血漿BNP水平與不良預(yù)后的關(guān)系[12-13]。Morrow等[14]通過TACTICS-TIMlls的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個月內(nèi)的死亡率明顯升高的患者，并且獨立于其他一些包括cTnl、心力衰竭等重要的指標。李淑敏[15]研究發(fā)現(xiàn)BNP與左室舒張末期直徑（LVEDD）呈正相關(guān)，與肌鈣蛋白峰值呈正相關(guān)；在前間壁心肌梗死的患者高于下壁心肌梗死的患者；經(jīng)過纖溶治療的患者高于經(jīng)過肝素治療的患者；BNP在心肌梗死的患者中是反應(yīng)梗死范圍以及左室收縮功能的定量的生化標志物。除了超聲心動圖之外，BNP的升高，用于快速簡單的評估左室收縮功能的指標。

本文檢測和分析了61例ST段抬高型AMI經(jīng)溶栓治療成功的患者入院時血漿NT-proBNP水平，結(jié)果表明ST段抬高型AMI患者發(fā)病早期血漿NT-proBNP水平顯著升高，存在心功能不全的ST段抬高型AMI患者（KillipⅡ級以上）與KllipI級的患者相比，入院時血漿NT-proBNP顯著升高。入院時血漿NT-proBNP水平與AMI經(jīng)過溶栓治療后30 d不良事件的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，NT-proBNP與cTnT、CK、CK-MB、LVEDD、LVEF之間均存在相關(guān)性。因此檢測AMI靜脈溶栓治療前的血漿NT-proBNP水平，可以反映患者病情的嚴重程度，用以評價患者的心臟功能，可作為溶栓治療后30 d評價病情嚴重程度和預(yù)后的有效生物學(xué)指標。

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（收稿日期：2014-04-21） （本文編輯：陳丹云）