超低溫保存自體顱骨與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)顱骨修補的臨床療效比較

王光明 成毅 胡克亮

顱腦去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損，常引起顱骨缺損綜合征和外形美觀問題，同時腦組織因缺乏顱骨保護易受損傷，需延期行顱骨修補術(shù)糾正外觀，保護腦組織不再受損。臨床上已試驗使用多種人工材料用于顱骨缺損修補，但隨著醫(yī)用材料的進一步研發(fā)，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)因塑形效果及組織相容性較好，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前有一定的臨床應(yīng)用比例的自體顱骨回植，被認為是最為符合心理、生理需求的顱骨修補材料[1]。本文回顧性分析2006年1月-2013年12月本院使用超低溫保存自體顱骨與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)顱骨修補的臨床病例，比較兩種方法的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院使用超低溫保存自體顱骨與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)顱骨修補的臨床病例，共174例，均行去標(biāo)準大骨瓣手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式分成自體顱骨組66例，男48例，女18例，平均年齡34.87歲，缺損面積8.7 cm×11.3 cm～11.7 cm×15.3 cm，缺損時間為（6.1±3.7）個月；數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組108例，男78例，女30例，平均年齡35.47歲，缺損面積8.9 cm×10.9 cm～11.4 cm×14.7 cm，缺損時間為（6.3±3.9）個月。兩組患者在修補部位、大小、缺損時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法 兩組均行去標(biāo)準大骨瓣開顱減壓，于顳肌下整體剝離皮瓣，成皮肌瓣，完整保留顳肌，用人工腦膜補片修補硬腦膜。

自體顱骨組：將開顱手術(shù)摘除的離體骨瓣立即在無菌條件下規(guī)范操作，清除骨片殘余的骨膜及血塊，用配制慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗干凈，用0.5%碘伏消毒液浸泡30 min，然后用75%醫(yī)用乙醇快速脫碘，放入內(nèi)含超低溫冷凍保護液（主要成分包括復(fù)合氨基酸，血漿等）的無菌耐低溫雙層塑料袋內(nèi)封口，標(biāo)明時間、患者姓名、年齡等身份信息，以及手術(shù)部位等信息。系上金屬標(biāo)簽后放進金屬吊桶，沉入液氮罐下（-196 ℃）中超低溫保存[2]。在計劃行修補術(shù)前2 h，預(yù)先取出超低溫保存自體顱骨常溫解凍，手術(shù)時將自體顱骨瓣預(yù)先放入生理鹽水浸泡備用。回植骨瓣用鑲嵌法，在全麻下規(guī)范操作，沿原手術(shù)入路切口切開頭皮，于硬膜外、顳肌下分離皮瓣，成皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損骨窗緣，將骨窗緣磨出新鮮板障，并用微型鉆頭鉆孔，懸吊硬膜層，對植人的骨瓣同樣鉆小孔，植入自體骨瓣與缺損骨窗緣用雙10-0醫(yī)用絲線間斷固定，皮瓣下置一枚引流管，縫合頭皮，適當(dāng)加壓包扎。

數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組：術(shù)前需行顱骨CT骨窗掃描。由廠家行計算機輔助三維重建，按患者顱骨缺損數(shù)據(jù)制造需要的三維成形鈦網(wǎng)。在全麻下手術(shù)，沿原手術(shù)入路切口切開頭皮，于硬膜外、顳肌下分離皮瓣，成皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損骨窗緣，將成形三維鈦網(wǎng)直接覆蓋骨窗，鈦釘固定即可。所有手術(shù)病例術(shù)中均需行硬腦膜懸吊，留置負壓球囊膠管引流，并術(shù)后隨訪1年，觀察兩種材料顱骨修補的臨床療效及患者滿意度。

1.3 臨床療效評價指標(biāo) 觀察兩種材料的患者塑形滿意情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）塑形滿意包括：外觀的對稱性，有無局部浮腫、發(fā)熱等主觀不適，有無頭痛等癥狀，以及心理接受滿意度。在顱骨修補術(shù)后1年隨訪評估。（2）并發(fā)癥包括：傷口感染、頭皮缺血壞死、皮下積液，植入物的移位（上翹、內(nèi)塌、外露、溶骨縮小），以及張口困難等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

自體顱骨組：從超低溫液氮罐中取出標(biāo)記的自體骨瓣，肉眼觀察外觀無明顯變化。顯微鏡下檢查無明顯變性壞死，組織結(jié)構(gòu)基本正常，骨細胞破壞不明顯。取骨組織行細菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。本組66例超低溫保存自體顱骨顱骨修補術(shù)后，頭皮切口I期愈合，7例發(fā)生頭皮下積液，穿刺抽吸加壓包扎后治愈，1例在修補術(shù)后發(fā)生自體骨瓣溶骨吸收，骨瓣變小，內(nèi)陷于骨窗，再次手術(shù)去除自體顱骨，使用三維鈦網(wǎng)修補后治愈。另有2例因顏面部小塊骨質(zhì)缺損出現(xiàn)外形凹坑，影響美觀，患者不太滿意。本組并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%，塑形滿意度為95.4%。術(shù)后患者門診電話預(yù)約隨訪1～3年，分別于術(shù)后半年、1年、2年及3年常規(guī)行頭顱CT檢查顱骨愈合情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱骨修補術(shù)后半年骨窗縫隙逐漸變窄，1年后骨窗縫隙消失，骨性愈合逐步形成。3年后CT檢查顯示骨瓣與正常顱骨骨質(zhì)密度基本相同。

數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組：出現(xiàn)9例皮瓣下積液，1周內(nèi)自行吸收，1例出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，手術(shù)去除鈦網(wǎng)后治愈，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%?；颊吒杏X外形不太滿意，不隔熱、心理對植入材料有抵觸，塑形滿意度為83.5%。自體顱骨組與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在塑形滿意度上自體顱骨組高于數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

顱骨缺損修補術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)，修補材料的選擇是顱骨修補成敗的關(guān)鍵。理想的骨替代材料應(yīng)具備一定的強度，質(zhì)量輕、延展性好、不導(dǎo)熱、易于滅菌和保存、惰性（不易起生化反應(yīng)）、射線易透性、無磁性、美觀、材料易得且價格便宜等特點；而且具有手術(shù)后不易變形移位，同時具有轉(zhuǎn)導(dǎo)成骨作用和誘導(dǎo)成骨作用，手術(shù)后移植物反應(yīng)或感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。雖然目前臨床應(yīng)用的顱骨修補材料很多，但就修補材料本身的特性與手術(shù)后效果而言，自體顱骨移植可能是目前最佳的修補材料[3]。由于采用自體顱骨材料修補涉及到顱骨保存、保存前與修補前的顱骨處理、修補后顱骨吸收與愈合等諸多問題，故臨床尚未普及應(yīng)用，因此臨床上非生物材料仍在被廣泛應(yīng)用。目前采用保存后自體顱骨瓣修補顱骨缺損最大的問題是手術(shù)后骨質(zhì)吸收[4]。其隨之而來的問題是，手術(shù)后的骨質(zhì)吸收能否滿足修復(fù)要求，是否會出現(xiàn)移植骨不穩(wěn)定。鑒于此，選擇合適的保存方法即成為解決這一問題的關(guān)鍵。

自體顱骨保存的方法主要包括體外保存法和體內(nèi)保存法兩種，體外保存法主要采用低溫冷凍保存，體內(nèi)保存法以顱骨瓣埋植于自體皮下尤以腹壁皮下常用[5]，兩種方法各有優(yōu)缺點。近年來使用不同方法保存自體顱骨的臨床經(jīng)驗總結(jié)報道較多。如在大腿皮下或腹壁下包埋自體骨瓣保存，可保持骨瓣活性。但時間不易過長，骨瓣皮下包埋超過3個月后，會有不同程度骨質(zhì)吸收，骨瓣縮小、變形。因骨瓣缺損過多造成與骨瓣缺損處縫隙較大，影響術(shù)后骨瓣穩(wěn)定性及外形美觀[6]；還有報道使用骨瓣滅活再植，但骨瓣滅活后，顱骨變?yōu)樗拦牵g(shù)后吸收更明顯；目前研究報道顯示低溫保存離體顱骨瓣隔期后原位再植，應(yīng)是一種比較好的方法，不僅骨質(zhì)吸收，骨瓣縮小、變形較少，同時避免了埋取骨瓣手術(shù)增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。超低溫保存自體顱骨瓣的方法，是根據(jù)微生物學(xué)理論：細菌代謝是在具有生物活性的酶催化下進行，在超低溫環(huán)境中，細菌體內(nèi)酶的生物活性完全受到抑制，細菌代謝已處于靜止?fàn)顟B(tài)。一般細菌的低溫生存極限為-7 ℃[7]，盡管嗜冷菌可在較低溫環(huán)境中生存，但在-20 ℃環(huán)境中，其生長繁殖完全中止，液氮罐下（-196 ℃）中超低溫保存，更能保證骨瓣免受細菌侵襲[8]。本院近幾年來采用超低溫保存離體顱骨瓣隔期后原位再植，再植前取出約黃豆大小骨作細菌培養(yǎng)，共66例，細菌培養(yǎng)均為陰性，說明使用超低溫保存自體顱骨能保持骨瓣的無菌狀態(tài)，這佐證了超低溫保存顱骨瓣是一種較為理想的方法[9]。自體顱骨不僅具有顱骨修補材料的全部條件，而且具有生物活性，能夠解剖復(fù)位和骨性融合，其他顱骨修復(fù)材料均不具有這些特點。超低溫保存自體顱骨修復(fù)顱骨缺損的優(yōu)點有：（1）自體顱骨組織相容性好、易保存；修補后能骨性愈合，具有外觀良好和正常顱骨的生理功能，吸收變形少等優(yōu)點。（2）手術(shù)簡便，并發(fā)癥少。自體顱骨骨瓣外形與顱骨缺損面積相符，無需修整。原位再植后，周圍正常骨和保留在皮肌瓣上骨膜的轉(zhuǎn)導(dǎo)成骨作用和誘導(dǎo)成骨作用，利用骨瓣正常的骨結(jié)構(gòu)，促進新骨形成[10]。（3）并發(fā)癥少：自體顱骨瓣無抗原性，不引起自身排斥反應(yīng)，皮下積液少[11]。顱骨修復(fù)術(shù)比較常見的并發(fā)癥有皮下積液、感染等，目前認為，人工材料植入機體后周圍毛細血管無法長入，局部血液循環(huán)差，抵抗力差，可能是術(shù)后感染的主要原因之一[12]。（4）減輕患者負擔(dān)。本院為患者免費深低溫保存顱骨瓣，同時采用自體顱骨修復(fù)，不僅避免了用人工材料修補所需的高昂的材料費，同時避免了異物感所產(chǎn)生精神負擔(dān)。經(jīng)過多年的臨床探索，證明此法是可行的。然而不足之處在于，超低溫也只是降低了離體骨瓣的氧化，放置時間越長，回植后骨質(zhì)吸收越明顯[13]，因此不適合時間較長的顱骨缺損患者。

三維成形鈦網(wǎng)是通過數(shù)字化成形技術(shù)，對CT掃描的數(shù)據(jù)使用軟件進行數(shù)字化成形處理，對顱骨缺損部位進行三維圖像重建，還原缺損顱骨三維圖像，建立三維成形鈦網(wǎng)信息，然后對鈦網(wǎng)進行三維成形，使修補材料最大程度地符合原顱骨的生理解剖形態(tài)[14]。修補后患者外觀比較自然，提高了塑形滿意度。因其與原顱骨的生理解剖形態(tài)一致，與顱骨缺損骨窗緣吻合良好，易固定，無需修剪，術(shù)中操作便捷，不僅縮短了手術(shù)時間，同時減少了并發(fā)癥發(fā)生率。缺點有：（1）導(dǎo)熱，夏天頭部不可長時間地暴露。（2）部分病例因頭皮過薄，易刺破頭皮外露，外露后易并發(fā)感染。（3）存在慢性排斥反應(yīng)，本院接診過1例顱骨修補術(shù)后16年，發(fā)現(xiàn)皮下積液，積液細菌培養(yǎng)陰性，考慮慢性排斥反應(yīng)，手術(shù)去除植入鈦網(wǎng)后治愈。（4）價格昂貴，同時人工材料給部分患者帶來的異物感，產(chǎn)生精神上的負擔(dān)。

綜上所述，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)與自體顱骨修補顱骨缺損，兩者并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。但通過臨床實踐總結(jié)，認為三維成形鈦網(wǎng)比較適合顱骨缺損時間長，以及粉碎性顱骨骨折顱骨缺損較多，或顱骨被腫瘤侵襲的患者。但其費用高昂，需預(yù)先向?qū)I(yè)生產(chǎn)廠家訂制成形三維鈦網(wǎng)，患者也有心理抵觸情緒。自體骨瓣具有正常厚度和顱骨弧度，不僅能達到解剖修復(fù)，而且還能骨性愈合，同時與正常顱骨融合后能繼續(xù)生長，特別適用于兒童[7]，對患者也無心理抵觸情緒。綜合考慮，采用深低溫保存自體顱骨修復(fù)顱骨缺損，應(yīng)是一種比較可靠實用的方法。不僅并發(fā)癥發(fā)生率低、經(jīng)濟實用；而且方法簡便、外觀恢復(fù)效果好。同時患者及家屬對塑形滿意度高，容易接受。這諸多優(yōu)點，證明超低溫保存自體顱骨修補顱骨缺損，具有很大的經(jīng)濟及社會價值。

顱骨修補時注意事項：（1）手術(shù)時機宜早不宜晚，一般在去骨瓣減壓術(shù)后3個月內(nèi)進行為佳，長時間顱骨缺損，顱內(nèi)壓力不穩(wěn)定，影響患者腦組織功能恢復(fù)[15]。（2）自體骨瓣超低溫保存時間不宜過長。放置時間越長，回置后骨質(zhì)吸收越明顯。且骨窗緣板障血管長入骨瓣困難，不利愈合。（3）把植入物放在顳肌下、腦膜外并固定好，恢復(fù)顱骨解剖結(jié)構(gòu)[16]。（4）骨瓣在回植前，建議在其上鉆多個小孔，回植后隨著頭皮血管長入，能盡早改善骨瓣板障的血液供應(yīng)，盡快恢復(fù)骨瓣的生物活性。

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