永久性心臟起搏器植入術中囊袋內(nèi)預留引流條對囊袋血腫發(fā)生率的影響

華永平+鄧婷婷+席崗+盧婷

[摘要] 目的 探討永久性心臟起搏器植入術中囊袋內(nèi)預留引流條對囊袋血腫發(fā)生率的影響。 方法 從我院2011年11月～2013年11月收治的行永久性心臟起搏器植入術的患者中選擇100例進行研究，分為觀察組和對照組各50例。對照組進行常規(guī)處理，觀察組在常規(guī)處理基礎上預留引流條，觀察兩組的術后囊袋血腫發(fā)生情況并進行比較。結(jié)果 術后2周，兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合，切口愈合時間比較兩組差異不顯著（P>0.05）。但觀察組的囊袋血腫發(fā)生率為2.0%，顯著低于對照組的18.0%（P<0.05）。 結(jié)論 永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留引流條可以顯著降低術后囊袋血腫的發(fā)生率。

[關鍵詞] 永久性心臟起搏器植入術；引流條；囊袋血腫；發(fā)生率

[中圖分類號] R318.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0145-03

Effect of permanent pacemaker implantation in the capsular bag reserved drainage on the incidence of pocket hematoma

HUA Yongping DENG Tingting XI Gang LU Ting

Department of Cardiology，the Third People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province，Jingdezhen 333000，China

[Abstract] Objective To explore the influence of permanent pacemaker implantation in the capsular bag for drainage on the incidence of pocket hematoma. Methods A total of 100 cases of patients with permanent pacemaker implantation in our hospital from November 2011 to November 2013 were selected， and were divided into the observation group and the control group， each of 50 cases. The control group were given conventional treatment， the observation group were reserved drainage strip on the basis of routine treatment. The incidence of postoperative capsular hematoma of the two groups were observed and compared. Results Two weeks after operation， the patients of the two groups were not infection， all the wounds were healed， the healing time between the two groups was not significant （P>0.05）. But the pocket hematoma occurrence rate of the observation group of was 2.0%， which was significantly lower than the control group with 18.0% （P<0.05）. Conclusion Permanent pacemaker implantation in the capsular bag in the reserved drainage strip can significantly reduce the postoperative incidence of pocket hematoma.

[Key words] Permanent pacemaker implantation； Drainage strip； Pocket hematoma； Incidence

近年來，緩慢性心律失常的發(fā)病率越來越高，而永久性心臟起搏器植入術作為一種有效的治療方式，開始越來越多地應用于臨床治療緩慢性心律失常的過程中。但是，永久性心臟起搏器植入術后較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如囊袋血腫等[1，2]。因此，臨床積極研究有效的方法以降低囊袋血腫的發(fā)生率，具有較強的臨床意義。本研究中，筆者在廣東同江醫(yī)院和中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院于2011年11月～2013年11月收治的行永久性心臟起搏器植入術的患者中各選擇50例進行研究，探討永久性心臟起搏器植入術中囊袋內(nèi)預留引流條對囊袋血腫發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2011年11月～2013年11月收治的行永久性心臟起搏器植入術的患者中選擇100例進行研究，其中男62例，女38例，年齡41～87歲，平均（41.2±2.3）歲。分別設為觀察組（50例）和對照組（50例），比較兩組患者的一般資料，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者均了解研究情況并簽署知情書，自愿參與研究。

1.2方法

術前檢查所有患者的凝血功能。如果患者服用各種抗血小板藥物如阿司匹林等，則應囑其停藥7 d，服用華法令者則將INR調(diào)整至 1.5以下，使用肝素患者需停用肝素6 h以上。確保所有患者均符合手術要求之后，行永久性心臟起搏器植入術。手術要在心導管室內(nèi)無菌環(huán)境下進行操作，常規(guī)消毒后，鋪無菌巾，對患者進行局部浸潤麻醉。然后對所有患者均采用Seldinger法經(jīng)鎖骨下靜脈進行穿刺，穿刺成功后植入電極。測定起搏閾值、感知和阻抗，確定符合手術要求之后，連接起搏電極導線和起搏器，將起搏器則埋于患者左或右胸大肌處皮下的囊袋內(nèi)。對照組：采取常規(guī)處理，術中進行嚴密止血后，對囊袋進行逐層縫合。術后使用質(zhì)量為500 g的沙袋對切口進行局部壓迫，保持6 h。術后常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d，心電監(jiān)護3 d。保持臥床休息，術后7 d拆線。觀察組：在常規(guī)處理的基礎上，在囊袋內(nèi)預留一條引流條。具體操作：將無菌手套剪一條8 cm左右長的橡皮條，生理鹽水充分浸泡后，檢查引流條的完整性。確保完整無斷裂之后，一端置于起搏器下方的囊袋內(nèi)，另一端置于切口外側(cè)邊緣。術后常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d，心電監(jiān)護3 d。術后12 h內(nèi)密切觀察引流情況，并于術后12～24 h內(nèi)將引流條取出。endprint

1.3 判定標準

（1）切口愈合等級判定標準：①甲級愈合：愈合優(yōu)良，沒有出現(xiàn)任何不良反應的一期愈合；②乙級愈合：愈合欠佳，但切口未出現(xiàn)化膿現(xiàn)象；③丙級愈合：切口愈合不良，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象，需要進行引流[3]。（2）囊袋血腫。如果患者術后自覺局部腫脹和疼痛，并經(jīng)體格檢查，發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋部位的皮膚出現(xiàn)明顯的腫脹情況，皮膚出現(xiàn)瘀斑。經(jīng)觸診可發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)的壓力顯著增加，甚至可觸及波動感，則視為囊袋血腫。

1.4統(tǒng)計學方法

利用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一的錄入和分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組切口愈合情況分析

永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計，兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合，切口愈合時間比較兩組差異不顯著（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者切口愈合情況分析

2.2兩組囊袋血腫發(fā)生情況分析

永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計，觀察組有1例出現(xiàn)囊袋血腫，對照組有9例出現(xiàn)囊袋血腫，兩組患者的囊袋血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者囊袋血腫發(fā)生情況分析

3討論

近些年來，緩慢性心律失常的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。在臨床治療緩慢性心律失常的時候，可以采用永久性心臟起搏器植入術治療。該法植入操作簡單，可很好地恢復患者的血流動力學狀態(tài)，顯著改善患者的生活質(zhì)量，療效確切。但術后容易導致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，本研究中提到的囊袋血腫即為較常見第一種永久性心臟起搏器植入術后并發(fā)癥。如果患者術后自覺局部腫脹和疼痛，并經(jīng)檢查，起搏器囊袋部位出現(xiàn)腫脹、瘀斑。經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)的壓力顯著增加，甚至可觸及波動感，即為囊袋血腫[4]。

導致出現(xiàn)囊袋血腫的因素較多，如術前使用抗栓藥物、患者年齡較大營養(yǎng)狀況較差以及術中囊袋制作過大等。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)[5]，囊袋相關并發(fā)癥與患者自身因素及手術因素密切相關，重視患者的術前評估，術中做到規(guī)范操作，不斷提高手術技巧及熟練程度可以有效防止囊袋相關并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w來看，導致囊袋血腫的原因主要有以下一些方面：①手術操作粗糙，止血不徹底。胸大肌筋膜小動脈出血和放置電極導線的靜脈途徑出血，沿電極流入囊袋；②凝血機制障礙；③囊袋松弛和過深。由于有殘腔存在致術后壓迫止血效果差；囊袋過深，會損傷胸大肌組織，滲血增多。一旦出現(xiàn)囊袋血腫，及時實施沙袋壓迫、繃帶加壓包扎、紫外線照射或注射器抽吸等，如果經(jīng)壓迫后不再繼續(xù)出血的輕度血腫患者，可實施保守治療。而對于局部壓迫不能有效止血的嚴重血腫，則需要重新打開囊袋進行徹底止血、引流。但重新打開囊袋會給患者帶來較大的身心痛苦，并極易導致囊袋感染等出現(xiàn)。因此，在行永久性心臟起搏器植入術前，要做好充分的準備工作，及時停用抗凝藥物等。并積極采用各種方式預防囊袋血腫的出現(xiàn)。湯雁玲等[6]報道，預防囊袋血腫的方法有很多，如可以將橡皮引流條置于囊袋底部予以預防。這種方式可以直接引流積血，但易導致逆行性感染。并指出自制持續(xù)負壓吸引器用于永久性起搏器安置術預防囊袋血腫可獲得良好的效果。本研究中，對所有患者行永久性心臟起搏器植入術前均停用抗凝或抗血小板藥物，停用1周后進行永久性心臟起搏器植入術。術前對所有患者均檢查其凝血功能。5例患者服用抗血小板藥物阿司匹林，則囑其停藥7 d后方行永久性心臟起搏器植入術。3例患者服用華法令，則先對其INR進行調(diào)整，至INR小于1.5以后方接受手術，另有1例患者使用肝素，則囑其停用肝素6 h以后再進行手術。在術中，還要注意徹底止血，術后還要進行加壓包扎。

另外，還可以采用術后放置引流條的方式來積極預防囊袋出血的發(fā)生。本研究中，對50例觀察組患者，即在穿刺成功植入電極之后，在常規(guī)處理的基礎上在囊袋內(nèi)預留一條引流條。通過囊袋內(nèi)預留引流條可以將囊袋內(nèi)的積血以及各種滲出物充分引出，并使得囊袋和起搏器之間貼合更緊密，提高了止血效果，并加快切口愈合。同時，利用引流條，還可以用來早期觀察囊袋內(nèi)的出血情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象，從而為早期針對性處理提供有力的依據(jù)。因此，通過囊袋內(nèi)預留引流條，極大地減少了術后囊袋血腫的發(fā)生，顯著降低各種并發(fā)癥風險。畢磊等[7]選擇68例安置永久性起搏器患者進行研究，按照起搏器囊袋內(nèi)是否預留引流條分為兩組，對照組給予常規(guī)縫合，加壓包扎，觀察組聯(lián)合予以縫合時起搏器囊袋內(nèi)預留引流條。并通過對囊袋血腫及組織愈合情況的觀察發(fā)現(xiàn)，術中預留引流條預防起搏器囊袋血腫可以獲得良好的效果，可以有效防止永久性心臟起搏器植入術后囊袋血腫的出現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，觀察組僅有1例出現(xiàn)囊袋血腫，對照組則有9例出現(xiàn)囊袋血腫，觀察組的囊袋血腫發(fā)生率為2.0%，顯著低于對照組的18.0%。且兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合。說明囊袋內(nèi)預留引流條不會對術后切口的愈合產(chǎn)生影響，不會導致感染等現(xiàn)象的出現(xiàn)。提示采用永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留一條引流條的方式可以起到較好地預防術后囊袋血腫發(fā)生的效果，且安全高效。但是，術中在囊袋內(nèi)預留引流條的時候需要注意一些問題：首先，為了防止逆行性感染的出現(xiàn)，要注意做好消毒工作，以保證引流條的干凈無菌。本研究中，在囊袋內(nèi)預留引流條的時候，即將剪好的橡皮條在生理鹽水中進行了充分浸泡。其次，要注意檢查引流條的完整性，確保完整無斷裂之后再進行使用，以免在取出時出現(xiàn)斷裂，遺留在囊袋內(nèi)。另外，在放置引流條的時候，要進行平直放置，將引流條的一端置于起搏器下方的囊袋內(nèi)，另一端則要保持平直狀態(tài)，置于切口的外側(cè)邊緣。以免引流條纏繞在起搏器的電級上，無法順利取出。而且，在使用引流條進行引流的時候，要注意密切觀察引流情況，及時對紗布予以更換，并于術后12～24 h內(nèi)及時將引流條取出，以免造成感染等。

綜上所述，在永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留引流條，可顯著減少術后囊袋血腫發(fā)生情況，且操作簡單，安全有效，值得臨床大力推廣應用。

[參考文獻]

[1] 許建江，鄭繼峰，王迎江，等. 手法按壓在永久性心臟起搏器植入術后囊袋出血中的應用[J]. 心腦血管病防治，2012，12（1）：45-46.

[2] 王明巖，李伯君，高長青，等. 永久心臟起搏器植入術后慢性感染伴竇道形成行體外循環(huán)手術治療一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，13（6）：76-77.

[3] 張澍，黃從新，黃德嘉. 心電生理及心臟起搏專科醫(yī)師培訓教材[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：211-220.

[4] 孫長喜，杜新平. 永久性心臟起搏器植入術后起搏器相關并發(fā)癥原因分析及防治[J]. 山東醫(yī)藥，2011，23（7）：121-122.

[5] 朱芳一，邊惠萍，楊良瑞，等. 永久性心臟起搏器植入患者術后發(fā)生囊袋相關并發(fā)癥的原因及預防對策[J]. 中國全科醫(yī)學，2013，11（23）：46-47.

[6] 湯雁玲，王海燕，吳學勤，等. 自制持續(xù)負壓吸引器用于永久性起搏器安置術預防囊袋血腫的護理[J]. 中國實用護理雜志，2008，11（17）：79-80.

[7] 畢磊，周冬翠. 留置引流條預防起搏器囊袋血腫的療效觀察[J]. 醫(yī)學綜述，2013，2（19）：39-40.

（收稿日期：2014-08-29）endprint

1.3 判定標準

（1）切口愈合等級判定標準：①甲級愈合：愈合優(yōu)良，沒有出現(xiàn)任何不良反應的一期愈合；②乙級愈合：愈合欠佳，但切口未出現(xiàn)化膿現(xiàn)象；③丙級愈合：切口愈合不良，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象，需要進行引流[3]。（2）囊袋血腫。如果患者術后自覺局部腫脹和疼痛，并經(jīng)體格檢查，發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋部位的皮膚出現(xiàn)明顯的腫脹情況，皮膚出現(xiàn)瘀斑。經(jīng)觸診可發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)的壓力顯著增加，甚至可觸及波動感，則視為囊袋血腫。

1.4統(tǒng)計學方法

利用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一的錄入和分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組切口愈合情況分析

永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計，兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合，切口愈合時間比較兩組差異不顯著（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者切口愈合情況分析

2.2兩組囊袋血腫發(fā)生情況分析

永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計，觀察組有1例出現(xiàn)囊袋血腫，對照組有9例出現(xiàn)囊袋血腫，兩組患者的囊袋血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者囊袋血腫發(fā)生情況分析

3討論

近些年來，緩慢性心律失常的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。在臨床治療緩慢性心律失常的時候，可以采用永久性心臟起搏器植入術治療。該法植入操作簡單，可很好地恢復患者的血流動力學狀態(tài)，顯著改善患者的生活質(zhì)量，療效確切。但術后容易導致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，本研究中提到的囊袋血腫即為較常見第一種永久性心臟起搏器植入術后并發(fā)癥。如果患者術后自覺局部腫脹和疼痛，并經(jīng)檢查，起搏器囊袋部位出現(xiàn)腫脹、瘀斑。經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)的壓力顯著增加，甚至可觸及波動感，即為囊袋血腫[4]。

導致出現(xiàn)囊袋血腫的因素較多，如術前使用抗栓藥物、患者年齡較大營養(yǎng)狀況較差以及術中囊袋制作過大等。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)[5]，囊袋相關并發(fā)癥與患者自身因素及手術因素密切相關，重視患者的術前評估，術中做到規(guī)范操作，不斷提高手術技巧及熟練程度可以有效防止囊袋相關并發(fā)癥的發(fā)生。總體來看，導致囊袋血腫的原因主要有以下一些方面：①手術操作粗糙，止血不徹底。胸大肌筋膜小動脈出血和放置電極導線的靜脈途徑出血，沿電極流入囊袋；②凝血機制障礙；③囊袋松弛和過深。由于有殘腔存在致術后壓迫止血效果差；囊袋過深，會損傷胸大肌組織，滲血增多。一旦出現(xiàn)囊袋血腫，及時實施沙袋壓迫、繃帶加壓包扎、紫外線照射或注射器抽吸等，如果經(jīng)壓迫后不再繼續(xù)出血的輕度血腫患者，可實施保守治療。而對于局部壓迫不能有效止血的嚴重血腫，則需要重新打開囊袋進行徹底止血、引流。但重新打開囊袋會給患者帶來較大的身心痛苦，并極易導致囊袋感染等出現(xiàn)。因此，在行永久性心臟起搏器植入術前，要做好充分的準備工作，及時停用抗凝藥物等。并積極采用各種方式預防囊袋血腫的出現(xiàn)。湯雁玲等[6]報道，預防囊袋血腫的方法有很多，如可以將橡皮引流條置于囊袋底部予以預防。這種方式可以直接引流積血，但易導致逆行性感染。并指出自制持續(xù)負壓吸引器用于永久性起搏器安置術預防囊袋血腫可獲得良好的效果。本研究中，對所有患者行永久性心臟起搏器植入術前均停用抗凝或抗血小板藥物，停用1周后進行永久性心臟起搏器植入術。術前對所有患者均檢查其凝血功能。5例患者服用抗血小板藥物阿司匹林，則囑其停藥7 d后方行永久性心臟起搏器植入術。3例患者服用華法令，則先對其INR進行調(diào)整，至INR小于1.5以后方接受手術，另有1例患者使用肝素，則囑其停用肝素6 h以后再進行手術。在術中，還要注意徹底止血，術后還要進行加壓包扎。

另外，還可以采用術后放置引流條的方式來積極預防囊袋出血的發(fā)生。本研究中，對50例觀察組患者，即在穿刺成功植入電極之后，在常規(guī)處理的基礎上在囊袋內(nèi)預留一條引流條。通過囊袋內(nèi)預留引流條可以將囊袋內(nèi)的積血以及各種滲出物充分引出，并使得囊袋和起搏器之間貼合更緊密，提高了止血效果，并加快切口愈合。同時，利用引流條，還可以用來早期觀察囊袋內(nèi)的出血情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象，從而為早期針對性處理提供有力的依據(jù)。因此，通過囊袋內(nèi)預留引流條，極大地減少了術后囊袋血腫的發(fā)生，顯著降低各種并發(fā)癥風險。畢磊等[7]選擇68例安置永久性起搏器患者進行研究，按照起搏器囊袋內(nèi)是否預留引流條分為兩組，對照組給予常規(guī)縫合，加壓包扎，觀察組聯(lián)合予以縫合時起搏器囊袋內(nèi)預留引流條。并通過對囊袋血腫及組織愈合情況的觀察發(fā)現(xiàn)，術中預留引流條預防起搏器囊袋血腫可以獲得良好的效果，可以有效防止永久性心臟起搏器植入術后囊袋血腫的出現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，觀察組僅有1例出現(xiàn)囊袋血腫，對照組則有9例出現(xiàn)囊袋血腫，觀察組的囊袋血腫發(fā)生率為2.0%，顯著低于對照組的18.0%。且兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合。說明囊袋內(nèi)預留引流條不會對術后切口的愈合產(chǎn)生影響，不會導致感染等現(xiàn)象的出現(xiàn)。提示采用永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留一條引流條的方式可以起到較好地預防術后囊袋血腫發(fā)生的效果，且安全高效。但是，術中在囊袋內(nèi)預留引流條的時候需要注意一些問題：首先，為了防止逆行性感染的出現(xiàn)，要注意做好消毒工作，以保證引流條的干凈無菌。本研究中，在囊袋內(nèi)預留引流條的時候，即將剪好的橡皮條在生理鹽水中進行了充分浸泡。其次，要注意檢查引流條的完整性，確保完整無斷裂之后再進行使用，以免在取出時出現(xiàn)斷裂，遺留在囊袋內(nèi)。另外，在放置引流條的時候，要進行平直放置，將引流條的一端置于起搏器下方的囊袋內(nèi)，另一端則要保持平直狀態(tài)，置于切口的外側(cè)邊緣。以免引流條纏繞在起搏器的電級上，無法順利取出。而且，在使用引流條進行引流的時候，要注意密切觀察引流情況，及時對紗布予以更換，并于術后12～24 h內(nèi)及時將引流條取出，以免造成感染等。

綜上所述，在永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留引流條，可顯著減少術后囊袋血腫發(fā)生情況，且操作簡單，安全有效，值得臨床大力推廣應用。

[參考文獻]

[1] 許建江，鄭繼峰，王迎江，等. 手法按壓在永久性心臟起搏器植入術后囊袋出血中的應用[J]. 心腦血管病防治，2012，12（1）：45-46.

[2] 王明巖，李伯君，高長青，等. 永久心臟起搏器植入術后慢性感染伴竇道形成行體外循環(huán)手術治療一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，13（6）：76-77.

[3] 張澍，黃從新，黃德嘉. 心電生理及心臟起搏?？漆t(yī)師培訓教材[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：211-220.

[4] 孫長喜，杜新平. 永久性心臟起搏器植入術后起搏器相關并發(fā)癥原因分析及防治[J]. 山東醫(yī)藥，2011，23（7）：121-122.

[5] 朱芳一，邊惠萍，楊良瑞，等. 永久性心臟起搏器植入患者術后發(fā)生囊袋相關并發(fā)癥的原因及預防對策[J]. 中國全科醫(yī)學，2013，11（23）：46-47.

[6] 湯雁玲，王海燕，吳學勤，等. 自制持續(xù)負壓吸引器用于永久性起搏器安置術預防囊袋血腫的護理[J]. 中國實用護理雜志，2008，11（17）：79-80.

[7] 畢磊，周冬翠. 留置引流條預防起搏器囊袋血腫的療效觀察[J]. 醫(yī)學綜述，2013，2（19）：39-40.

（收稿日期：2014-08-29）endprint

1.3 判定標準

（1）切口愈合等級判定標準：①甲級愈合：愈合優(yōu)良，沒有出現(xiàn)任何不良反應的一期愈合；②乙級愈合：愈合欠佳，但切口未出現(xiàn)化膿現(xiàn)象；③丙級愈合：切口愈合不良，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象，需要進行引流[3]。（2）囊袋血腫。如果患者術后自覺局部腫脹和疼痛，并經(jīng)體格檢查，發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋部位的皮膚出現(xiàn)明顯的腫脹情況，皮膚出現(xiàn)瘀斑。經(jīng)觸診可發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)的壓力顯著增加，甚至可觸及波動感，則視為囊袋血腫。

1.4統(tǒng)計學方法

利用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一的錄入和分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組切口愈合情況分析

永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計，兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合，切口愈合時間比較兩組差異不顯著（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者切口愈合情況分析

2.2兩組囊袋血腫發(fā)生情況分析

永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計，觀察組有1例出現(xiàn)囊袋血腫，對照組有9例出現(xiàn)囊袋血腫，兩組患者的囊袋血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者囊袋血腫發(fā)生情況分析

3討論

近些年來，緩慢性心律失常的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。在臨床治療緩慢性心律失常的時候，可以采用永久性心臟起搏器植入術治療。該法植入操作簡單，可很好地恢復患者的血流動力學狀態(tài)，顯著改善患者的生活質(zhì)量，療效確切。但術后容易導致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，本研究中提到的囊袋血腫即為較常見第一種永久性心臟起搏器植入術后并發(fā)癥。如果患者術后自覺局部腫脹和疼痛，并經(jīng)檢查，起搏器囊袋部位出現(xiàn)腫脹、瘀斑。經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)的壓力顯著增加，甚至可觸及波動感，即為囊袋血腫[4]。

導致出現(xiàn)囊袋血腫的因素較多，如術前使用抗栓藥物、患者年齡較大營養(yǎng)狀況較差以及術中囊袋制作過大等。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)[5]，囊袋相關并發(fā)癥與患者自身因素及手術因素密切相關，重視患者的術前評估，術中做到規(guī)范操作，不斷提高手術技巧及熟練程度可以有效防止囊袋相關并發(fā)癥的發(fā)生。總體來看，導致囊袋血腫的原因主要有以下一些方面：①手術操作粗糙，止血不徹底。胸大肌筋膜小動脈出血和放置電極導線的靜脈途徑出血，沿電極流入囊袋；②凝血機制障礙；③囊袋松弛和過深。由于有殘腔存在致術后壓迫止血效果差；囊袋過深，會損傷胸大肌組織，滲血增多。一旦出現(xiàn)囊袋血腫，及時實施沙袋壓迫、繃帶加壓包扎、紫外線照射或注射器抽吸等，如果經(jīng)壓迫后不再繼續(xù)出血的輕度血腫患者，可實施保守治療。而對于局部壓迫不能有效止血的嚴重血腫，則需要重新打開囊袋進行徹底止血、引流。但重新打開囊袋會給患者帶來較大的身心痛苦，并極易導致囊袋感染等出現(xiàn)。因此，在行永久性心臟起搏器植入術前，要做好充分的準備工作，及時停用抗凝藥物等。并積極采用各種方式預防囊袋血腫的出現(xiàn)。湯雁玲等[6]報道，預防囊袋血腫的方法有很多，如可以將橡皮引流條置于囊袋底部予以預防。這種方式可以直接引流積血，但易導致逆行性感染。并指出自制持續(xù)負壓吸引器用于永久性起搏器安置術預防囊袋血腫可獲得良好的效果。本研究中，對所有患者行永久性心臟起搏器植入術前均停用抗凝或抗血小板藥物，停用1周后進行永久性心臟起搏器植入術。術前對所有患者均檢查其凝血功能。5例患者服用抗血小板藥物阿司匹林，則囑其停藥7 d后方行永久性心臟起搏器植入術。3例患者服用華法令，則先對其INR進行調(diào)整，至INR小于1.5以后方接受手術，另有1例患者使用肝素，則囑其停用肝素6 h以后再進行手術。在術中，還要注意徹底止血，術后還要進行加壓包扎。

另外，還可以采用術后放置引流條的方式來積極預防囊袋出血的發(fā)生。本研究中，對50例觀察組患者，即在穿刺成功植入電極之后，在常規(guī)處理的基礎上在囊袋內(nèi)預留一條引流條。通過囊袋內(nèi)預留引流條可以將囊袋內(nèi)的積血以及各種滲出物充分引出，并使得囊袋和起搏器之間貼合更緊密，提高了止血效果，并加快切口愈合。同時，利用引流條，還可以用來早期觀察囊袋內(nèi)的出血情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象，從而為早期針對性處理提供有力的依據(jù)。因此，通過囊袋內(nèi)預留引流條，極大地減少了術后囊袋血腫的發(fā)生，顯著降低各種并發(fā)癥風險。畢磊等[7]選擇68例安置永久性起搏器患者進行研究，按照起搏器囊袋內(nèi)是否預留引流條分為兩組，對照組給予常規(guī)縫合，加壓包扎，觀察組聯(lián)合予以縫合時起搏器囊袋內(nèi)預留引流條。并通過對囊袋血腫及組織愈合情況的觀察發(fā)現(xiàn)，術中預留引流條預防起搏器囊袋血腫可以獲得良好的效果，可以有效防止永久性心臟起搏器植入術后囊袋血腫的出現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，永久性心臟起搏器植入術后2周統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，觀察組僅有1例出現(xiàn)囊袋血腫，對照組則有9例出現(xiàn)囊袋血腫，觀察組的囊袋血腫發(fā)生率為2.0%，顯著低于對照組的18.0%。且兩組患者均未出現(xiàn)感染，所有患者切口均甲級愈合。說明囊袋內(nèi)預留引流條不會對術后切口的愈合產(chǎn)生影響，不會導致感染等現(xiàn)象的出現(xiàn)。提示采用永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留一條引流條的方式可以起到較好地預防術后囊袋血腫發(fā)生的效果，且安全高效。但是，術中在囊袋內(nèi)預留引流條的時候需要注意一些問題：首先，為了防止逆行性感染的出現(xiàn)，要注意做好消毒工作，以保證引流條的干凈無菌。本研究中，在囊袋內(nèi)預留引流條的時候，即將剪好的橡皮條在生理鹽水中進行了充分浸泡。其次，要注意檢查引流條的完整性，確保完整無斷裂之后再進行使用，以免在取出時出現(xiàn)斷裂，遺留在囊袋內(nèi)。另外，在放置引流條的時候，要進行平直放置，將引流條的一端置于起搏器下方的囊袋內(nèi)，另一端則要保持平直狀態(tài)，置于切口的外側(cè)邊緣。以免引流條纏繞在起搏器的電級上，無法順利取出。而且，在使用引流條進行引流的時候，要注意密切觀察引流情況，及時對紗布予以更換，并于術后12～24 h內(nèi)及時將引流條取出，以免造成感染等。

綜上所述，在永久性心臟起搏器植入術中在囊袋內(nèi)預留引流條，可顯著減少術后囊袋血腫發(fā)生情況，且操作簡單，安全有效，值得臨床大力推廣應用。

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[6] 湯雁玲，王海燕，吳學勤，等. 自制持續(xù)負壓吸引器用于永久性起搏器安置術預防囊袋血腫的護理[J]. 中國實用護理雜志，2008，11（17）：79-80.

[7] 畢磊，周冬翠. 留置引流條預防起搏器囊袋血腫的療效觀察[J]. 醫(yī)學綜述，2013，2（19）：39-40.

（收稿日期：2014-08-29）endprint