磁共振DWI在高血壓腦病及急性期腦梗死中的鑒別診斷價(jià)值

郭麗麗，付 曠，張凌云，周 麗

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 磁共振成像診斷科，黑龍江 哈爾濱150086）

高血壓腦病，一些研究者認(rèn)為其屬于可逆性后部腦病綜合癥的一種，發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流過度灌注引起腦水腫，是一種可逆性的血管源性水腫。而臨床常見的急性期腦梗死則是由于組織缺血缺氧造成細(xì)胞外間隙變小，從而引起細(xì)胞毒性水腫，兩者的臨床表現(xiàn)相近，但治療方法卻明顯不同，因此兩者的鑒別診斷尤為重要[1]。兩者在常規(guī)磁共振平掃上的表現(xiàn)相近，無法進(jìn)行很好的鑒別診斷，而DWI作為一種可以反映水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的功能磁共振成像方法，通過DWI圖像分析及ADC值的測(cè)量，在兩者的鑒別診斷中有很高的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年6月－2013年6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診為高血壓腦病的患者15人，其中13例為女性（11例病因?yàn)槿焉锔哐獕壕C合征，2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡），2例男性（1例為原發(fā)性高血壓患者，1例為腎性高血壓?。?。年齡在20－56歲之間，平均年齡為26歲。平均血壓為165／105mm－Hg。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：①高血壓病史；②血壓突然顯著升高；③顱內(nèi)壓增高和局灶性腦損害的神經(jīng)精神癥狀和體征，包括頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙、肢體無力、強(qiáng)直、眼球震顫、頸項(xiàng)強(qiáng)直；④眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌散性強(qiáng)烈痙攣、硬化變細(xì)，視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫；⑤迅速有效的降壓藥物治療后，癥狀和體征隨血壓降低減輕或消失，不留下腦損害的后遺癥。另選擇15例急性期腦梗死患者，分別行磁共振常規(guī)掃描和DWI掃描，作為對(duì)照組觀察圖像及ADC值差異。

1.2 掃描方法

采用Philips Achieva 3.0T雙梯度超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭部8通道正交鳥籠式線圈，進(jìn)行常規(guī)MRI平掃和DWI成像。具體掃描參數(shù)如下所述：

（1）常規(guī)掃描參數(shù)：層厚：6mm，層間距：1mm。采用18層覆蓋全腦進(jìn)行掃描。T1WI軸位：TR＝220ms，TE＝2.2ms，矩陣128×128，視野（FOV）230mm×182mm×125mm，反轉(zhuǎn)角度（Flip angle）：75°。激勵(lì)次數(shù)：1。T2WI軸位：TR＝2 505 ms，TE＝80ms，矩陣 128×128，視野（FOV）230 mm×182mm×125mm，反轉(zhuǎn)角度（Flip angle）：90°，激勵(lì)次數(shù)：1。FLAIR軸位：TR＝7000ms，IR（反轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)間）＝2 200ms，TE＝107ms。

（2）DWI掃描參數(shù)：應(yīng)用單次激發(fā)回波平面成像序列（SS－EPI），行橫軸位掃描：TR ＝2 500ms，TE＝89ms。激勵(lì)次數(shù)：1次。在相互垂直的X、Y、Z軸3個(gè)不同方向上施加彌散敏感梯度場(chǎng)，分別取2個(gè)b值（b＝0s／mm2，b＝1000s／mm2）。DWI圖像后處理采用Philips工作站，Extended MR workspace軟件進(jìn)行后處理，軟件自動(dòng)產(chǎn)生ADC圖，在橫斷面ADC圖上進(jìn)行感興趣區(qū)的選取，進(jìn)行ADC值測(cè)量。

1.3 圖像后處理

DWI掃描完成后機(jī)器自動(dòng)生成ADC圖。參照T2WI、FLAIR像及DWI像在ADC圖上取感興趣區(qū)（regions of interest，ROI），分別計(jì)算HE患者及急性期腦梗死患者病變區(qū)ADC值和ADC值的變化范圍。感興趣區(qū)的設(shè)定法：盡量選取病變所在最大層面，且信號(hào)均勻，選取的ROI直徑要小于病灶范圍，設(shè)定ROI為10mm左右。感興趣區(qū)的選擇盡量避開出血、鈣化等信號(hào)不均勻的區(qū)域。測(cè)量不同部位的ADC值，分別測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和百分比表示，分別采用t檢驗(yàn)及χ2進(jìn)行數(shù)據(jù)間比較。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。設(shè)定P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2 結(jié)果

2.1 HE及急性期腦梗死患者常規(guī) MRI平掃及DWI圖像比較

15例HE及15例急性腦梗死患者的MRI平掃圖像均表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR像高信號(hào)；其中15例HE的病灶DWI呈低或等信號(hào)，少部分不典型呈高信號(hào)，ADC呈高信號(hào)；15例急性缺血性病例DWI全部為高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)（見表1）。

表1 15例高血壓腦病與急性期腦梗死各序列的信號(hào)對(duì)比

2.2 HE及急性期腦梗死患者ADC值的比較

基于高血壓腦病患者及急性期腦梗死患者DWI圖像的差異，分別測(cè)量兩者的ADC值及ADC值變化區(qū)間，對(duì)兩者ADC值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，高血壓腦病病變區(qū)ADC值為（1.418±0.17）×10－3明顯高于急性期腦梗死病變區(qū)ADC值（0.448±0.11）×10－3，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦?。℉ypertensive Encephalopathy，HE），是近年來逐漸被認(rèn)識(shí)的臨床綜合征。研究者們對(duì)其在影像學(xué)上的命名爭(zhēng)論不休，Hinchey J.及chavesc c.等在1996年報(bào)道了13例影像學(xué)上表現(xiàn)后腦部可逆性腦水腫的病例，多數(shù)臨床上診斷為高血壓腦病，因此，把這類病稱作“可逆性后部腦白質(zhì)病”，同時(shí)說明了這種現(xiàn)象的解釋為腦血管功能障礙所致[3]。從神經(jīng)影像學(xué)的特點(diǎn)上來看，大多數(shù)可逆性后部腦白質(zhì)病患者是以大腦半球的后部區(qū)域（頂、枕葉）、腦干、小腦的可逆性腦白質(zhì)水腫為特征性病變[4，5]，因此又有一些學(xué)者把具有這一病變特點(diǎn)的一類疾病叫做可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible Encephalopathy syndrome）。臨床上表現(xiàn)為發(fā)展迅速，以癥狀體征無明確神經(jīng)定位為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。此癥發(fā)生在重癥高血壓患者，血壓急劇升高，有文獻(xiàn)報(bào)道，該癥發(fā)病時(shí)平均動(dòng)脈壓一般大于150mmHg或舒張壓大于120mmHg。本組實(shí)驗(yàn)中，15例HE患者的平均最高動(dòng)脈壓在111－162mmHg之間，舒張壓在90－142mmHg之間。HE發(fā)病時(shí)都有不同程度血壓升高，本組平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)血壓升高平均為28.8%，變化范圍在9.8%－51%。

實(shí)際臨床工作中，此病與臨床常見病急性期腦梗死的臨床表現(xiàn)相近，但兩者的發(fā)病機(jī)制及治療方案明顯不同，早期的準(zhǔn)確診斷對(duì)于治療方案的選擇尤為重要。急性期腦梗死的病理改變?yōu)榧?xì)胞毒性水腫，是由于腦組織缺血缺氧引起的細(xì)胞能量代謝降低減弱了細(xì)胞膜上Na＋K＋ATP酶的活性，導(dǎo)致了離子梯度的喪失導(dǎo)致細(xì)胞的腫脹，細(xì)胞外間隙變小，從而導(dǎo)致了細(xì)胞內(nèi)外彌散的降低[6]；高血壓腦病的主要病理改變?yōu)檠茉葱阅X水腫，由于過高的血壓突破了腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流過度灌注引起腦水腫[7]。常規(guī)MRI平掃不能區(qū)分血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，兩者均表現(xiàn)為腦組織T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，而DWI可以有效地將兩者區(qū)分開來。當(dāng)細(xì)胞毒性水腫表現(xiàn)為彌散受限時(shí)，血管性水腫則因?yàn)榧?xì)胞外水分的增加表現(xiàn)為彌散升高。在ADC圖上，梗塞引起的細(xì)胞毒性水腫在超急性期和急性期表現(xiàn)為低信號(hào)，而高血壓腦病引起的血管性水腫則是高信號(hào)。

本實(shí)驗(yàn)對(duì)比了HE與急性期腦梗死患者的DWI圖像差異，排除HE患者84處中已經(jīng)變?yōu)槟X梗死的7處病灶，其余77處病灶中DWI呈低信號(hào)50處、等或高信號(hào)27處，ADC圖呈高信號(hào)69處。而急性期腦梗死患者病灶處DWI全部呈明顯高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。從圖像明顯的信號(hào)差別可以得出高血壓腦病病灶處DWI表現(xiàn)為低或等信號(hào)為主，ADC表現(xiàn)為高信號(hào)；急性期腦梗死患者病灶處DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。表明DWI有助于兩者的鑒別診斷，從而提高高血壓腦病的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而為臨床選擇合理的治療方案提供可靠影像學(xué)依據(jù)。

此外，本次實(shí)驗(yàn)中分別對(duì)15例高血壓腦病患者及15例急性期腦梗死患者進(jìn)行ADC值的測(cè)算，通過測(cè)定病灶處ADC值也可以判斷HE所引起的腦組織水腫是血管源性水腫還是細(xì)胞毒性水腫，由本次實(shí)驗(yàn)可得，HE病灶處ADC值平均為（1.418±0.17）×10－3（mm2／s），急性期腦梗死患者的 ADC值平均為（0.448±0.11）×10－3，HE的 ADC值明顯高于急性期腦梗死的ADC值，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明DWI圖像及ADC值測(cè)量有助于兩者的鑒別診斷，從而提高高血壓腦病的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而為臨床選擇合理的治療方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，DWI的應(yīng)用可以對(duì)臨床早期診斷、及時(shí)有效治療有重要指導(dǎo)意義。

總之，高血壓腦病的發(fā)生發(fā)展及痊愈并不是一種疾病的自然轉(zhuǎn)歸的狀態(tài)，只能說HE的“可逆性”存在可能性，但并不是完全可逆的，“可逆性”不是自然轉(zhuǎn)歸過程，而是需要正確、及時(shí)診斷、鑒別診斷，積極有效的加以干預(yù)、治療，才能夠得到良好的治療結(jié)果。磁共振彌散加權(quán)成像DWI作為一種簡(jiǎn)單無創(chuàng)的功能成像，在高血壓腦病的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]黃松濤，韓景奇，盛鴻穎.指數(shù)表觀彌散系數(shù)在高血壓腦病診斷中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].山東醫(yī)藥，2009，49（22）：75.

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