吉蘭-巴雷綜合征中的傳導(dǎo)阻滯與電生理分型變化

王雨晨 馮國棟 王靜 劉學(xué)東 趙鋼

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)即急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。該病為免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病，具有急性起病，多有前驅(qū)事件及病程多呈單時(shí)相自限性等特點(diǎn)。典型表現(xiàn)為快速進(jìn)展的對稱性癱瘓、腱反射消失及腦脊液蛋白-細(xì)胞分離等。GBS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及電生理特征分為急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating poly—neuropathy，AIDP）和急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)兩種主要類型，Miller-Fisher綜合征（MFS）及其他亞型臨床上較為少見[1]。神經(jīng)電生理檢查作為GBS診斷中不可替代的一項(xiàng)輔助檢查，在該病的診斷及分型中起著極為重要的作用。本研究對2008年8月至2013年2月期間收治的132例GBS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究GBS患者病程中電生理分型的變化情況，及其與早期發(fā)生CB現(xiàn)象的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究回顧性研究了2008年8月～2013年2月于我科住院治療的GBS患者132例，所有患者均于發(fā)病2周后進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，并于10～14天后復(fù)查。其中男性88例（66.7%）,女性44例（33.3%）；年齡4～82歲，平均（40.4±18.3）歲，所有患者均符合吉蘭-巴雷綜合癥診治標(biāo)準(zhǔn)[1]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性起病，呈進(jìn)行性加重；②常有前驅(qū)感染；③肢體呈對稱性無力，可伴有感覺障礙；④腱反射常減弱甚至消失；⑤可伴有顱神經(jīng)損害⑥腦脊液常出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象；⑦神經(jīng)電生理檢查提示運(yùn)動和/或感覺神經(jīng)受累；⑧病程常有自限性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Miller-Fisher綜合征的患者；②未按時(shí)進(jìn)行電生理檢查或復(fù)查者。

1.2 神經(jīng)電生理檢查方法 采用丹麥丹迪公司Keypoint型肌電圖儀。由于超早期電生理檢查結(jié)果多為F波的異常，神經(jīng)傳導(dǎo)多僅為復(fù)合肌肉動作電位(compound motor active potentials,CMAP)波幅的降低，所有患者均于發(fā)病2周后進(jìn)行第1次神經(jīng)電生理檢查，并于首次檢查后10～14 d進(jìn)行復(fù)查：①全部患者行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，刺激和記錄采用表面電極，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定雙側(cè)正中、尺、腓、脛神經(jīng)，記錄運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor conduction ve?locity，MCV)、遠(yuǎn)端潛伏期、波幅等，觀察是否有CB；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定正中、尺、腓腸、腓淺神經(jīng)，記錄感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory conduction veloci?ty，SCV）；②進(jìn)行正中、尺、腓、脛神經(jīng)F波檢測，記錄出波率、潛伏期等；③行針極肌電圖檢查，使用同心圓電極針，測定大小魚際肌、三角肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等，觀察靜息時(shí)有無自發(fā)電位、輕收縮時(shí)運(yùn)動單位電位、大力收縮時(shí)運(yùn)動單位電位募集相及電壓[2]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①GBS及運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年GBS診治指南；②AIDP及AMAN的分型根據(jù)Hadden等的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]；③病情程度根據(jù)Hughes等制定的評分量表進(jìn)行打分[4]：0級：肢體運(yùn)動正常；1級：輕微的癥狀和體征，可以跑動：2級：能獨(dú)立行走5 m；3級：借助拐杖或助行器支撐能行走5 m；4級：只能在床上或座椅上活動；5級：需要輔助通氣治療；6級：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。對各組間的比較用χ2方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 前驅(qū)事件發(fā)病前1～4周內(nèi)有呼吸道感染史或發(fā)熱病史60例（45.5%），消化道感染29例（22.0%），其他因素6例（4.5%），余無明顯誘因；首發(fā)癥狀肢體無力122例（92.4%），感覺障礙54例（40.9%），顱神經(jīng)癥狀23例（17.4%）；臨床表現(xiàn)有顱神經(jīng)癥狀31例（23.5%），其中面神經(jīng)麻痹13例，眼肌癱瘓4例，復(fù)視4例，飲水嗆咳29例；臨床表現(xiàn)有感覺障礙54例（41.0%），上肢無力117例（88.6%），下肢無力125例（94.7%）；腱反射減低81例（61.4%），消失35例（26.5%），亢進(jìn)7例（5.3%）；入院后行腰穿121例，有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象94例（78.5%）；出現(xiàn)肺部感染 31例（23.5%），泌尿系統(tǒng)感染10例（7.6%）。

2.2 電生理檢查結(jié)果及分型 所有患者發(fā)病2周后首次電生理檢查分型結(jié)果：AIDP組58例（44%），AMAN組24例（18%），不明確分型組50例（38%）。10～14 d后復(fù)查再次分型結(jié)果：AIDP組42例（31%），AMAN組53例（41%），不明確分型組37例（28%）（圖1）。

2.3 電生理分型變化病例中的傳導(dǎo)阻滯 復(fù)查結(jié)果顯示AIDP組轉(zhuǎn)為AMAN有20例（34.5%），其中17例（85.0%）發(fā)病早期伴CB；AMAN組仍為AMAN有15例（62.5%），其中5例（33.3%）在發(fā)病早期伴隨CB；不明確分型組轉(zhuǎn)為AMAN有18例（36.0%），其中7例（38.9%）發(fā)病早期伴CB（圖2）。

2.4 早期發(fā)生傳導(dǎo)阻滯與分型轉(zhuǎn)變?yōu)锳MAN及病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 AIDP組共36例發(fā)生CB，再分型為AMAN與其他亞型之比為17:19；AMAN組共6例發(fā)生CB，再分型為AMAN與其它亞型之比為5：1；不明確分型組共10例發(fā)生CB，再分型為AMAN與其它亞型之比為7：3（表1）。

圖1 132例GBS患者的電生理分型變化第1次電生理分型。AIDP組58例（44%）；AMAN組24例（18%）；不明確分型組50例（38%）。第2次電生理分型：AIDP組42例（31%）；AMAN組53例（41%）；不明確分型組37例（28%）

3 討論

本組研究對象男性發(fā)病多于女性，前驅(qū)事件以呼吸道感染和腸道感染為主,符合該病多有非特異性感染史的特點(diǎn)，有特異性感染相關(guān)GBS的報(bào)道，本組研究未見[5]。本組研究對象臨床表現(xiàn)符合GBS患者對稱性肢體肌力減弱常伴四肢末端麻木感，可有腱反射減弱或消失等臨床特點(diǎn)。GBS以AIDP和AMAN最為常見，有文獻(xiàn)報(bào)道歐美地區(qū)AIDP多見[6]，而中國GBS患者以AMAN為主65%[7]。本組對象132例GBS患者電生理分型以AIDP型為主，與近年國內(nèi)報(bào)道一致[8]。

圖2 132例GBS患者電生理分型變化和傳導(dǎo)阻滯箭頭旁括號中為發(fā)生CB的例數(shù)，紅色數(shù)字表示分型為AMAN伴CB的例數(shù)

表1 各分型組復(fù)查電生理后再次分型與早期發(fā)生CB的關(guān)系

表2 各分型組病情程度與早期發(fā)生CB的關(guān)系

有文獻(xiàn)報(bào)道，一部分GBS患者發(fā)病早期的電生理分型可能會隨病情進(jìn)展而改變，在病程不同時(shí)期復(fù)查電生理，AIDP和AMAN所占比例較發(fā)病早期發(fā)生變化[9]。本研究將病例分為AIDP組和AMAN組，以及電生理結(jié)果不符合這兩型診斷標(biāo)準(zhǔn)和電生理無明顯異常的病例歸入不明確分型病例組，發(fā)現(xiàn)部分患者電生理結(jié)果確實(shí)隨病情進(jìn)展發(fā)生了變化，相應(yīng)電生理分型也隨之改變。研究結(jié)果顯示復(fù)查電生理時(shí)AMAN患者的比例與首次檢查結(jié)果有明顯增加，AIDP型由44%減少至31%，而AMAN型由18%增加至41%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。早前有研究顯示AMAN較AIDP預(yù)后差[11]，這意味著更多的患者可能預(yù)后不良。若只按照首次電生理檢查結(jié)果分型，可能會使部分患者診斷和預(yù)后判斷不夠準(zhǔn)確，必要的電生理復(fù)查可及時(shí)判斷患者病情變化，在一定程度上預(yù)測患者病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而調(diào)整相應(yīng)治療方案。

此外，發(fā)生在疾病早期的CB值得注意。本組研究顯示CB不僅發(fā)生在AIDP患者中，AMAN組和不明確分型組都有患者病程早期伴隨CB現(xiàn)象，有學(xué)者研究認(rèn)為CB在軸索損害為主的AMAN同樣發(fā)揮重要作用[12]，AMAN的CB可能是由于原發(fā)軸索變性后GM-1抗體介導(dǎo)的炎性細(xì)胞與軸索橋梁式結(jié)合，釋放炎癥介質(zhì)和局部酸中毒以及軸索膜鈉離子通道損害，加上正常軸索髓鞘緊密連接的破壞，導(dǎo)致安全因子進(jìn)一步下降，最終形成CB[13]。此次研究顯示AIDP組和不明確分型組都有超過1/3的病例轉(zhuǎn)變?yōu)锳MAN，且通過各亞型組內(nèi)前后病程不同階段的電生理檢查結(jié)果比較和分析，在AIDP組和不明確分型組CB的發(fā)生和再次分型轉(zhuǎn)變?yōu)锳MAN型有相關(guān)性。CB是指神經(jīng)沖動沿完好的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)時(shí)受到阻礙，是評價(jià)周圍神經(jīng)功能狀態(tài)的重要電生理學(xué)參數(shù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為CB主要是由神經(jīng)纖維脫髓鞘引起，是脫髓鞘所致的生理結(jié)果之一，也是脫髓鞘神經(jīng)病中諸多異常臨床表現(xiàn)的生理基礎(chǔ)[14]。但近年有研究表明，脫髓鞘并不是CB發(fā)生的唯一原因，而是脫髓鞘及郎飛結(jié)附近軸索膜的去極化、超極化以及鈉離子通道損傷等多方面原因相互作用的結(jié)果[15]。

近郎飛結(jié)處的軸索膜受到損傷因子攻擊后可能發(fā)生CB，電生理表現(xiàn)為波幅下降、波形離散的傳導(dǎo)阻滯樣改變，如進(jìn)一步發(fā)展則由可逆的CB轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡鍯B，進(jìn)而成為軸索變性。據(jù)Norito Kokubun等報(bào)道[10]，他們觀察到的AMAN患者出現(xiàn)CB后，這兩種轉(zhuǎn)歸的比例接近1:1。本組研究顯示AIDP組早期CB與病情加重有關(guān)，可能與CB的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸結(jié)果有關(guān)，但絕大部分病例在復(fù)查電生理檢查后未能再進(jìn)行復(fù)查，故未觀察到CB的最終轉(zhuǎn)歸，這也是我們在今后的研究中應(yīng)當(dāng)注意的問題。

綜上所述，不可逆性的CB可能導(dǎo)致GBS患者電生理分型的改變；CB不僅是AIDP的典型電生理表現(xiàn)，在其它亞型的GBS患者病程早期發(fā)生同樣具有重要意義。由此可見，GBS患者病程進(jìn)展過程中的電生理檢查結(jié)果及分型是一個動態(tài)變化的過程，及時(shí)進(jìn)行必要的電生理復(fù)查對及時(shí)準(zhǔn)確的判斷分型和病情發(fā)展都有積極的意義。

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