危急值報告制度的改進與效果分析

王亞麗，何萌，林一民（重慶市腫瘤研究所 400030）

危急值是指患者的檢驗結(jié)果偏離參考范圍較大，表示患者正處于生命危急的狀態(tài)。臨床醫(yī)生若能及時得到檢驗結(jié)果，給予患者有效地干預(yù)或處理，就可以最大限度地挽救患者生命，否則就有可能導(dǎo)致無法挽回的嚴(yán)重后果［1］。衛(wèi)生部關(guān)于三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也明確對臨床危急值報告制度提出要求［2］。因此，本院進一步完善了危急值的報告流程，并將日常檢驗程序進一步改進，針對標(biāo)本的規(guī)范采集進行培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生得到的危急值更加快捷、準(zhǔn)確，也更接近患者的真實狀態(tài)。根據(jù)本院危急值報告制度改進前后1年多的檢驗報告單進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 危急值報告流程危急值制度改進前，住院患者抽血后，由工人將標(biāo)本送到檢驗科，工作人員進行分類后，編號掃描條碼錄入實驗室信息系統(tǒng)（LIS）并按編號檢測標(biāo)本、審核，出現(xiàn)危急值時復(fù)檢或復(fù)查，結(jié)果仍為危急值的，電話告知相關(guān)科室護士工作站，并在危機值報告本上記錄前后兩次檢驗結(jié)果、審核者和接電話人員姓名；改進后，收取標(biāo)本時，優(yōu)先錄入并檢測危急值集中出現(xiàn)科室（如乳腺科）的標(biāo)本，在危機值報告本上登記信息時，在原有登記信息基礎(chǔ)上增加接收時間和報告時間，記錄檢測結(jié)果是否與臨床一致，分析原因，并記錄標(biāo)本是否處理。

1.2 軟件上海杏和LIS4.0版。

1.3 方法分別從LIS 系統(tǒng)中導(dǎo)出危急值報告制度改進前3個月（時間為2011年12月，2012年1、6月）和改進后3個月（時間為2012年12月，2013年1、6月）的檢測標(biāo)本總數(shù)，并根據(jù)危急值記錄本統(tǒng)計危急值總數(shù)、不同項目的危急值總數(shù)、不同科室危急值數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理分別對危急值報告制度改進前后的危急值相關(guān)數(shù)據(jù)，進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 危急值報告制度改進前后，標(biāo)本總數(shù)由27866例增長至47232例，將近增長1倍；而危急值數(shù)量由454例增長至1233例，將近增長3倍，危急值百分率由1.63%升至2.61%。見表1。

表1 危急值數(shù)量統(tǒng)計表

2.2 危急值報告制度改進后危急值增加了淀粉酶（AMY）、尿素酶（Ure）、肌酐（CRE）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、空腹血糖（FBG）、心肌肌鈣蛋白I（cTn I）幾個項目，為了便于前后比較，僅以原有的血常規(guī)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣）、血氣分析（氧分壓、二氧化碳分壓、pH）、葡萄糖為例進行比較。比較的項目危急值總數(shù)由454上升至1190。血氣分析和血常規(guī)危急值百分率明顯上升，最高升幅14.35%；葡萄糖和電解質(zhì)危急值百分率明顯降低，最高降幅15.14%。見表2。

表2 危急值制度改進前后不同項目危急值的數(shù)量及百分率統(tǒng)計表

2.3 危急值制度改進前后乳腺科、婦產(chǎn)科和急診科危急值百分率上升，最高升幅8.18%；腫瘤內(nèi)科和血液科危急值百分率基本無變化，其他科室危急值百分率均有不同程度地下降，最高降幅5.09%。見表3。

表3 危急值報告制度改進前后各科室危急值的數(shù)量及百分率統(tǒng)計表

3 討論

3.1 經(jīng)過以上比對分析，可以看出危急值報告制度改進過后，科室危急值的分布發(fā)生了一些變化。

3.1.1 危急值總數(shù)和百分率的變化由于醫(yī)院的發(fā)展，病床總數(shù)增加導(dǎo)致患者總檢測標(biāo)本數(shù)的大幅增加，危急值總數(shù)也同步增加。由于國內(nèi)還沒用比較權(quán)威的危急值項目表可用于所有實驗室［3］，本所根據(jù)臨床需要在制度改進時制訂了新的危急值項目表。危急值項目有所增加，使得危急值百分率比改進前也有所上升。另外醫(yī)院對工作人員進行了定期培訓(xùn)，在檢測、識別、確認(rèn)和報告危急值的循環(huán)過程中不斷學(xué)習(xí)［4］?？剖以谂嘤?xùn)中還著重進行了責(zé)任劃分，要求在合格標(biāo)本出現(xiàn)危急值后，必須嚴(yán)格按照危急值報告流程進行復(fù)查后，報告臨床，并詢問與臨床癥狀是否符合，不符時應(yīng)與臨床共同分析原因，并做好危急值報告的登記工作。人員培訓(xùn)后制度更加規(guī)范，責(zé)任劃分更加明確，這一改進提高了工作人員的責(zé)任心，使危急值的復(fù)查和回報更加快速，避免了由于分工不明確，交接時出現(xiàn)錯誤和由于不重視等原因?qū)е碌奈＜敝德﹫蟆＿@也是危急值的總量和百分比明顯上升的原因之一。另外改進后的危急值總數(shù)不宜過多，否則容易適得其反，降低臨床醫(yī)生對這些數(shù)值的重視程度［5］。根據(jù)本所實際情況，在制訂危急值時白細(xì)胞、血小板等項目的危急值報告標(biāo)準(zhǔn)做了特殊處理，放化療和血液病患者白細(xì)胞的危急值標(biāo)準(zhǔn)由一般患者的2.0×109／L 下降到0.5×109／L；血小板由一般患者的40×109／L 下降到15×109／L。在不影響危急值患者診療搶救的前提下，提高了效率，減少了危急值報告的總量。

3.1.2 各危急值項目百分率的變化隨著患者數(shù)量的增加，危急值百分率呈上升趨勢（血氣分析、血常規(guī)）屬正?，F(xiàn)象，而糖尿病和電解質(zhì)等項目百分率不升反降，可能是由于這些項目的危急值受標(biāo)本采集過程的影響較大。改進前的危急值很多時候都是由于標(biāo)本采集不合格導(dǎo)致的［6］。臨床接到危急值報告后，重新抽血再次復(fù)查很多情況下不再是危急值。重新抽血增加了患者的痛苦，也加重了檢驗科和臨床的工作量，不合理占用了人力、物力?？梢姴杉瘶?biāo)本的好壞，直接影響著危急值結(jié)果的數(shù)量和準(zhǔn)確性［7］。因此作者在改進時積極與臨床溝通，尤其對危急值出現(xiàn)較多科室的護理人員進行標(biāo)本采集培訓(xùn)，規(guī)范標(biāo)本前處理環(huán)節(jié)。經(jīng)過統(tǒng)計比較可見這一培訓(xùn)工作有效降低了某些危急值項目的百分率，使檢驗結(jié)果與臨床癥狀更吻合，大大減少了由于前處理不規(guī)范導(dǎo)致的危急值，避免了人力等資源的浪費，同時也減少了患者二次采血的痛苦。

3.1.3 各科危急值百分率的變化由于危重患者數(shù)量的增加，預(yù)期各個科室危急值的百分率均應(yīng)有所上升，但據(jù)統(tǒng)計在改進后只有乳腺科、婦產(chǎn)科和急診科3個科室危急值百分率有所上升，其他大多數(shù)科室危急值的百分率呈降低趨勢，部分科室與改進前基本持平。分析原因可能是在各個科室在進行了標(biāo)本采集培訓(xùn)后，不合格標(biāo)本明顯降低，由于標(biāo)本前處理不規(guī)范導(dǎo)致的危急值數(shù)量大量降低導(dǎo)致的?？梢娫诟倪M之前大多數(shù)科室的標(biāo)本前處理過程存在操作不規(guī)范的情況。這次改進切實有效地提高了危急值與臨床的符合程度。節(jié)省了大量的人力、物力，為真正需要緊急干預(yù)的患者節(jié)省了時間。

3.2 另外，此次改進科室還做了其他方面的一些調(diào)整，分析有以下幾點。

在向臨床報告危急值前應(yīng)保證檢測結(jié)果的可靠性。檢驗前的質(zhì)量控制已經(jīng)靠培訓(xùn)臨床進行了改進，而檢測后的質(zhì)量控制應(yīng)從檢驗技術(shù)、檢驗方法和檢驗試劑的質(zhì)量等對檢驗結(jié)果的影響著手［8］。因此，科室每臺儀器每天在進行標(biāo)本檢測前進行了嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)控，結(jié)果在控后才進行當(dāng)天的標(biāo)本檢測。但是根據(jù)質(zhì)控來判斷檢驗結(jié)果是否可靠是總體上的判斷，質(zhì)控在控并不代表當(dāng)天每個標(biāo)本結(jié)果皆可信，檢驗分析質(zhì)量包括分析前、中、后3個環(huán)節(jié)，在出現(xiàn)危急值時必須進行復(fù)查，才可確認(rèn)并報告臨床，使檢測報告更加真實、可信。

危急值報告的及時性，也要依賴于報告過程的快速準(zhǔn)確。某些文章提出的“危急值多途徑報告系統(tǒng)”，是指包括危急值的發(fā)現(xiàn)、危急值的處理和臨床反饋的循環(huán)系統(tǒng)［9］。在LIS系統(tǒng)中安裝危急值報警軟件，LIS操作系統(tǒng)一旦啟動報警軟件也同時運行，軟件對檢測過程進行實時監(jiān)控［10］，一旦出現(xiàn)危急值必須由操作者確認(rèn)后才可以審核，這一設(shè)置有效防止了危急值的漏報；LIS系統(tǒng)可以將危急值通過網(wǎng)絡(luò)報告給臨床，通過網(wǎng)絡(luò)文字性的表述也比電話報告更加節(jié)省時間，也更加直觀不容易發(fā)生誤解。

要想危急值盡可能快地報告臨床，要求在統(tǒng)一收取標(biāo)本后，盡可能早的先檢測危急值標(biāo)本，以便工作人員更快作出反應(yīng)。針對這一設(shè)想改進后，由專人下病房收取標(biāo)本，可以根據(jù)各科室危急值分布情況分類收取。比如單獨收取危急值出現(xiàn)數(shù)量最多的科室，最早進行檢測，可以保證大量的危急值可以盡快得到檢測、復(fù)查，并更快速的回報給臨床科室。

3.3 與關(guān)于危急值的同類研究比對分析，目前的研究還存在以下不足。

3.3.1 未剔除離群值離群值是指在數(shù)據(jù)中有一個或幾個數(shù)值與其他數(shù)值相比差異較大。醫(yī)學(xué)實驗中經(jīng)常會有出現(xiàn)離群值的情況，究竟是由于隨機漲落引起的，還是由于某些確定因素造成的，有時難以判斷。對于一些不好界定的離群值應(yīng)該舍去。在進行危急值統(tǒng)計時，有一些離群危急值，如過低血小板很有可能是標(biāo)本有微小凝塊導(dǎo)致的，過低血糖值可能和標(biāo)本采集后放置時間過久有關(guān)。如果在統(tǒng)計時對每個項目的所有結(jié)果做一個散點圖，劃定一個危急值的大致范圍，對個別離群值剔除，不參加統(tǒng)計，那么統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)該更加接近真實情況。

3.3.2 未與其他同級醫(yī)院做相關(guān)的比對分析在進行了以上研究后，還可以與本市其他同級醫(yī)院定期進行比對分析，比對同一批標(biāo)本在各個醫(yī)院的危急值檢出率是否一致，比對各個醫(yī)院危急值與患者病情的符合率是否一致。只有在所有比對都一致的情況下，才能表示這段時間內(nèi)本所危急值報告的檢測和處理合格、準(zhǔn)確。

3.3.3 LIS系統(tǒng)報警未能取代電話報告 LIS系統(tǒng)可以將危急值通過網(wǎng)絡(luò)報告給臨床。本所雖已引入LIS系統(tǒng)但現(xiàn)在仍以電話報告為準(zhǔn)，增加了網(wǎng)絡(luò)操作卻沒有起到應(yīng)有的節(jié)省時間的效果，LIS的操作系統(tǒng)已經(jīng)很完善，如果可以直接通過網(wǎng)絡(luò)報告危急值將比電話報告更加節(jié)省時間，也更加直觀，不容易發(fā)生誤聽、誤報的情況。

3.3.4 放化療患者和血液患者的標(biāo)本未能單獨送檢本所雖根據(jù)實際情況，在制訂危急值時對放化療患者和血液患者的危急值報告標(biāo)準(zhǔn)做了特殊處理，但在實際操作中因無法確定每個標(biāo)本是否來自放化療或血液病患者，只有全部按照一般程序報告，經(jīng)臨床醫(yī)生核對后才能確認(rèn)是否為危急值，大大浪費了人力、物力，也不利于為真正需要干預(yù)的危重患者節(jié)省時間。如果病房可以將放化療和血液病患者標(biāo)本單獨送檢，將完全解決這一問題。

3.3.5 LIS系統(tǒng)可以設(shè)置“亞危急值”臨床上常有一些檢驗報告中某些檢測項目雖未達(dá)到危急值，但已明顯異常，且與前回值比較該項目有向更加異常發(fā)展的趨勢，此時如果臨床引起重視及時干預(yù)，患者病情可以很快恢復(fù)，但是如果未及時給予有效地干預(yù)很有可能發(fā)展為危急值，對于這類項目暫且稱之為“亞危急值”。如果可以在LIS系統(tǒng)中設(shè)置“亞危急值”監(jiān)測系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)這類檢測結(jié)果后，可以通過網(wǎng)絡(luò)以另一種警告形式報告臨床，在沒有待處理的危急值時優(yōu)先提醒臨床醫(yī)生注意，及時糾正治療方案，防止患者病情的惡化，將更加有效地降低危重患者人數(shù)，為患者節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者存活率。

危急值報告制度是一個動態(tài)的制度，需要在執(zhí)行過程中不斷完善。醫(yī)院對危急值報告情況進行定期評估和實時監(jiān)控，并根據(jù)臨床需要，不斷改進危急值報告的項目、范圍和流程［11］，在不斷的監(jiān)控和改進當(dāng)中，使這一制度不斷完善。另外技術(shù)人員的責(zé)任觀念和專業(yè)技能也是保證危急值報告效果的關(guān)鍵因素，相信經(jīng)過努力和探索，檢驗服務(wù)于臨床的功能會越來越強。

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