不同性別的老年髖部骨折愈合期骨代謝標(biāo)志物的變化

鄒明，徐文，張峰，池繼敏，張靜，李祝全，李秀芳（.四川省骨科醫(yī)院，成都 6004；2.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，成都 6004）

近年來骨量測(cè)定、骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析和骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢測(cè)已發(fā)展為評(píng)價(jià)骨骼變化的3種重要檢測(cè)手段，而骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物具有方便易行和能夠反映骨骼動(dòng)態(tài)改變等優(yōu)點(diǎn)。檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可以反映骨代謝的內(nèi)部特征，能夠了解不同生理及病理狀態(tài)骨代謝的特性［1］。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的研究和應(yīng)用已不斷進(jìn)步，尤其在診療骨質(zhì)疏松及評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)得到極好的應(yīng)用［2－3］，骨轉(zhuǎn)換包括骨重建過程中骨吸收和骨形成的兩個(gè)方面。在骨轉(zhuǎn)換過程產(chǎn)生的一些代謝物即為骨代謝標(biāo)志物，其分為骨形成和骨吸收標(biāo)志物，前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物。研究表明，骨代謝標(biāo)志物的變化與年齡、性別等相關(guān)，尤其是老年骨折骨代謝標(biāo)志物的變化有其特征［4］。但對(duì)于老年人骨折后其愈合過程中骨代謝標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變鮮見報(bào)道，因此本文選取2009～2010年收治的老年髖部骨折患者，測(cè)定其β膠原特殊序列（β－CTX）、骨鈣素片段中斷（N－MID）對(duì)骨折愈合期的變化情況進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009～2010年四川省骨科醫(yī)院老年骨折病區(qū)收治的髖部骨折患者173例，年齡均大于或等于60歲。其中男67例，年齡60～91歲，平均75.4歲，股骨粗隆間骨折25例，股骨頸骨折23例，其他19例；女106例，年齡61～91歲，平均76.3歲，股骨粗隆間骨折38例，股骨頸骨折59例，其他9例。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)β－CTX、N－MID使用羅氏Cobase411儀器、電化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)。所有受試對(duì)象均于入院后第2天早晨采集空腹血清標(biāo)本作為對(duì)照值；男患者8例在治療第1周，12例在第2周，25例在第3周，4例在第13周，10例在第7周早晨采集空腹血清樣本作為觀察值；女患者20例在治療第1周，26例在第2周，31例在第3周，16例在第13周，13例在第7周早晨采集空腹血清樣本作為觀察值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Statistic6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年男性患者骨代謝標(biāo)志物變化結(jié)果β－CTX在骨折愈合期第2、3、4、7周比對(duì)照值明顯增加，在第3、4、7周時(shí)較第1、2周明顯增加，在第4、7周時(shí)較第3周明顯增加，在第4周時(shí)增加達(dá)到最高值，以后開始下降。N－MID 在愈合期第1周時(shí)出現(xiàn)下降，于第2周開始呈逐漸增加，至第3、4、7周時(shí)比對(duì)照值明顯增加，至第7周時(shí)，仍較之前的愈合期明顯增加。見表1。

2.2 老年女性患者骨代謝標(biāo)志物變化結(jié)果β－CTX在骨折愈合期第1周起均較對(duì)照值明顯持續(xù)增加，至第7周時(shí)仍較第1、2、3周明顯增加，雖較第4周未出現(xiàn)明顯增加，但仍呈增加趨勢(shì)。N－MID在愈合期第1周時(shí)較對(duì)照值出現(xiàn)增加，但在第2周時(shí)較第1周時(shí)明顯降低，且低于對(duì)照值，然后至第3周時(shí)增加，但第4周時(shí)較第3周輕微下降，直至愈合期第7周時(shí)出現(xiàn)較之前所有結(jié)果均有明顯的增加。見表2。

表1 老年男性患者骨代謝標(biāo)志物變化結(jié)果（，ng／mL）

表1 老年男性患者骨代謝標(biāo)志物變化結(jié)果（，ng／mL）

注：與對(duì)照值比較，＊P＜0.05；與1周時(shí)比較，△P＜0.05；與2周時(shí)比較，◇P＜0.05；與3周時(shí)比較，○P＜0.05；與4周時(shí)比較，☆P＜0.05。

表2 老年女性患者骨代謝標(biāo)志物變化結(jié)果（，ng／mL）

表2 老年女性患者骨代謝標(biāo)志物變化結(jié)果（，ng／mL）

注：與對(duì)照值比較，＊P＜0.05；與1周時(shí)比較，△P＜0.05；與2周時(shí)比較，◇P＜0.05；與3周時(shí)比較，○P＜0.05；與4周時(shí)比較，☆P＜0.05。

3 討論

3.1 β－CTX與N－MID 在骨基質(zhì)的有機(jī)成分中，90%是由Ⅰ型膠原組成的。在正常的骨代謝過程中，骨基質(zhì)進(jìn)行著有序的合成與分解。因此，Ⅰ型膠原在骨中合成，同時(shí)也被分解成碎片釋放入血中，并從腎臟排出。通過檢測(cè)骨吸收指標(biāo)，可了解骨轉(zhuǎn)換的程度。在生理性或病理性（如年老或骨質(zhì)疏松癥）骨吸收增強(qiáng)時(shí)，Ⅰ型膠原的降解也增高，相應(yīng)的分解片段在血中的水平隨之升高。而重要的Ⅰ型膠原分解片段是C 端肽。在骨成熟過程中，C端肽的α－天冬氨酸轉(zhuǎn)變成β－CTX。此C端肽的同分異構(gòu)體是Ⅰ型膠原降解所特異的。檢測(cè)血清C 端肽可用于監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病的骨吸收狀況。

目前，骨鈣素已被視為骨形成的特異性標(biāo)志物，研究表明，它可能通過負(fù)反饋的機(jī)制在骨重建中發(fā)揮作用。盡管骨鈣素能很好地反映成骨細(xì)胞活性，但這種混合于基質(zhì)中的蛋白也會(huì)在骨吸收相從基質(zhì)中釋放到骨重建的循環(huán)過程中，其血清水平在任何時(shí)候應(yīng)是由骨形成和骨吸收共同組成的，因此，骨鈣素更適合作為骨轉(zhuǎn)換過程的標(biāo)志物。完整的骨鈣素在外周血中不穩(wěn)定，羧基端43～44間的氨基酸易被蛋白酶水解，裂解下來的N－MID則穩(wěn)定得多。骨鈣素水平異常多見于骨質(zhì)疏松、原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)以及Paget病等疾病中。完整的骨鈣素（氨基酸1～49）及大的N－MID 片斷（氨基酸1～43）均存在于血液中。測(cè)定N－MID可用于對(duì)上述疾病進(jìn)行再吸收治療效果的監(jiān)測(cè)。

3.2 老年骨折愈合期骨代謝標(biāo)志物的變化骨折的愈合過程中，骨吸收與骨形成在不斷發(fā)生變化，反映其動(dòng)態(tài)生理過程的標(biāo)志物也會(huì)發(fā)生變化［4－5］。楊成宇等［6］報(bào)道在骨折愈合的前4周骨重吸收和形成的指標(biāo)升高約20%～50%，并在高水平保持6個(gè)月甚至1年。石磊等發(fā)現(xiàn)中老年人在骨科手術(shù)后1周，CTX 水平較術(shù)前升高，提示骨吸收過程活躍；N－MID水平較術(shù)前降低，提示骨形成過程受到抑制。由于老年骨代謝有別于青壯年，尤其是老年女性因更年期后激素水平的變化會(huì)影響骨的代謝，其骨代謝有其自身特點(diǎn)，但老年骨折患者愈合期骨代謝標(biāo)志物的變化是否有其自身特點(diǎn)尚缺乏報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者骨折后β－CTX 總體呈明顯增加趨勢(shì)，提示骨折愈合期骨吸收過程活躍，與之前報(bào)道的一致，但老年男性在第7周時(shí)較之前開始下降，而老年女性則相反。N－MID 在骨折第7周時(shí)均明顯增加，但男性在愈合期第1周出現(xiàn)下降，而后開始逐漸增加，至第7周時(shí)明顯增加，女性在第1周N－MID開始增加，至第2周時(shí)出現(xiàn)較骨折初期明顯降低，隨后增加，在第3、4周時(shí)增加恢復(fù)至骨折初的水平，至第7周時(shí)明顯增加。老年髖部骨折愈合期前4周與骨折初期比較，N－MID 較β－CTX 明顯增加，其維持在相對(duì)較低的水平，表明此期骨吸收過程相對(duì)活躍，而骨形成過程受到抑制，而在第7周時(shí)，N－MID與β－CTX 均維持在較高水平，提示在此期骨形成與骨吸收過程均處于活躍狀態(tài)，骨轉(zhuǎn)化活躍。這可能是由于骨折后的疼痛、制動(dòng)造成進(jìn)一步骨量丟失，使骨分解增加，且壞死骨的清除又產(chǎn)生骨吸收性標(biāo)志物，從而骨吸收標(biāo)志物β－CTX 增加；而骨折同時(shí)又啟動(dòng)骨愈合機(jī)制，開始骨重建，骨形成與骨轉(zhuǎn)化增加，在第7周時(shí)N－MID明顯增加。但在愈合期第1周時(shí)老年男性β－CTX并未明顯增加，而N－MID卻呈下降趨勢(shì)，而老年女性β－CTX 卻明顯增加，N－MID 呈增加趨勢(shì)，在第2周N－MID 才有下降，表明老年男性在骨折后1周骨形成與吸收過程、骨轉(zhuǎn)化較女性慢，而此期N－MID 的降低可能是因骨鈣素通過負(fù)反饋機(jī)制在骨重建中發(fā)揮作用，其受骨吸收的抑制。但在第7周時(shí)N－MID呈增加趨勢(shì)而β－CTX 較之前下降，表明此期老年男性骨形成大于骨吸收，而老年女性N－MID 與β－CTX 仍較之前呈增加趨勢(shì)，表明此期骨吸收與骨形成均活躍，骨轉(zhuǎn)化活躍。老年男性、女性髖部骨折后N－MID 與β－CTX 的變化趨勢(shì)不同可能與其自身的生理特點(diǎn)有關(guān)，在臨床應(yīng)用時(shí)是否提示與老年骨折的正常愈合進(jìn)程有關(guān)，尤其是在骨折的延遲愈合或形成骨不連接的患者中能否通過檢測(cè)骨代謝標(biāo)志物提前發(fā)現(xiàn)，采取臨床干預(yù)，尚需大量及長(zhǎng)期臨床觀察。而髖部骨折骨代謝標(biāo)志物的變化，又有別于其他骨折部位患者，如文獻(xiàn)［7－8］用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、反射免疫分析等方法在對(duì)下肢骨折延遲愈合骨代謝標(biāo)志物的研究中發(fā)現(xiàn)，骨鈣素在正常愈合組骨折后立刻增加，很快達(dá)到第1個(gè)高峰，然后逐漸增加，而延遲性愈合的增加則較晚。這種變化可能與年齡、性別、骨折部位及檢測(cè)方法的差異有關(guān)。

綜上所述，老年男、女性髖部骨折患者愈合期骨代謝標(biāo)志物β－CTX與N－MID 在不同時(shí)期有各自的變化特點(diǎn)，這與骨折的正常愈合有關(guān)，但在臨床對(duì)骨折愈合的評(píng)價(jià)應(yīng)用，尤其是在早期鑒別延遲愈合或骨不連接時(shí)，需要更多的病例及臨床評(píng)估，更多的骨代謝指標(biāo)及更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，甚至需統(tǒng)一檢測(cè)方法。

［1］夏維波.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志：內(nèi)科版，2005，28（9）：3－6.

［2］李雙慶，楊定焯.骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2002，22（4）：221－223.

［3］周麗珍，向青，劉忠厚.合理使用骨質(zhì)疏松癥診療的骨代謝標(biāo)志物指南（2004年版）［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2004，10（4）：397－404.

［4］廖文勝，戴尅戎，湯亭亭，等.老年骨折患者骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的初步分析［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2002，8（4）：324－325.

［5］張英.中老年人骨代謝生化標(biāo)志物骨鈣素測(cè)定的臨床價(jià)值［J］.慢性病學(xué)雜志，2010，12（10）：1243－1244.

［6］楊成宇，阮祥燕，劉忠厚.生化標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松診斷、骨折預(yù)測(cè)和療效觀察中的應(yīng)用［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2003，9（4）：371－380.

［7］Herrmann M，Klitscher D，Georg T，et al.Different kinetics of bone markers in normal and delayed fracture healing of long bones［J］.Clin Chem，2002，48（12）：2263－2266.

［8］Stoffel K，Engler H，Kuster M，et al.Changes in biochemical markers after lower limb fractures［J］.Clin Chem，2007，53（1）：131－134.