清熱通腑方配合手術(shù)治療闌尾周圍膿腫療效觀察

杜 鶴 柳德元 白 濤 北京市朝陽區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京100027）

闌尾周圍膿腫是因急性闌尾炎發(fā)生化膿或穿孔，同時治療不及時或患者抵抗力低下、療效不佳，造成炎癥未能得以控制，細(xì)菌透過闌尾壁或由闌尾穿孔進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致闌尾周圍組織粘連，大網(wǎng)膜及鄰近組織形成包裹致彌漫性腹膜炎局限而形成炎性包塊或膿腔［1］，它是外科常見的急腹癥之一。目前，該病的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種措施，其中手術(shù)治療被認(rèn)為是治療闌尾膿腫更為有效的方法［2］，但同時，手術(shù)治療存在術(shù)后并發(fā)癥較多的弊端，甚至可危及患者生命，因此嚴(yán)重阻礙了闌尾周圍膿腫手術(shù)治療的開展。2010年3月～2012年3月，本院對45例采用手術(shù)治療的闌尾周圍膿腫患者結(jié)合了中醫(yī)藥輔助治療措施，療效滿意，報道如下。

臨床資料 選取本院進(jìn)行治療的闌尾周圍膿腫患者90例作為研究對象，其中，男48例，女42例；年齡16～73歲，平均年齡（37.2±6.8）歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)檢查明確診斷，并符合如下診斷依據(jù)：①有典型闌尾炎病史，兼具不同程度的發(fā)熱癥狀；②發(fā)病數(shù)日以上，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高；③右下腹觸及痛性腫塊，存在局限性壓痛、反跳痛及肌緊張，其邊界、大小及性質(zhì)經(jīng)B超檢查所證實(shí)；④排除可能引起右下腹腫塊的其他原因［3］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為治療組和對照組，每組45例，治療組：男23例，女22例；年齡（36.9±6.5）歲。對照組：男25，女20例，年齡（37.4±7.1）歲。兩組患者性別比例、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 兩組患者均采用手術(shù)治療，硬膜外麻醉下取麥?zhǔn)锨锌?，逐層入腹，吸引器吸盡膿液，用手指輕輕地分離組織之間的粘連，暴露回盲部后清除膿腔中的壞死組織及闌尾糞石。術(shù)中根據(jù)患者個體情況進(jìn)行相應(yīng)處理，盡可能將闌尾全部切除，若遇回盲部因炎性反應(yīng)造成水腫、粘連明顯者，不可盲目強(qiáng)行分離，如果殘端可以包埋則進(jìn)行包埋處理，如包埋困難則單純結(jié)扎，或以漿肌層下剝除法處理闌尾殘端；若遇根部腐爛而不能結(jié)扎者，可以縫合殘端或行盲腸漿肌層縫合，也可以用周圍系膜、網(wǎng)膜縫合覆蓋［4］。術(shù)中根據(jù)腹腔污染情況決定是否進(jìn)行沖洗，所有患者均在右髂凹處或者回盲部另作截口放置引流管進(jìn)行引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，3～5d拔出引流管。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)服中藥、外用針灸進(jìn)行治療，清熱通腑方：紅藤、三顆針、金銀花各30g，桃仁15g，薏苡仁、丹皮各12g，甘草3g，芒硝6g（沖服），大黃10g（后下），煎服［5］，每天1劑，分4次服用；針灸治療則針刺雙側(cè)上巨虛穴，每天1次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察并對比兩組患者的臨床療效、切口愈合的情況、并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時間。臨床療效評價采用如下標(biāo)準(zhǔn)［1］，治愈：患者全身及局部癥狀、體征完全消失，血象正常，B超檢查闌尾區(qū)無異常回聲；有效：患者全身及局部癥狀、體征減輕，血象略高，B超檢查闌尾區(qū)液性暗區(qū)明顯縮小；無效：上述各項(xiàng)無改善或反而加重。治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率＝（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過治療，兩組患者的總有效率均為100%，治療組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術(shù)后切口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較 經(jīng)過治療，治療組手術(shù)切口愈合達(dá)Ⅰ級甲等的患者人數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者術(shù)后發(fā)生腸瘺1例，腸粘連2例，對照組腸梗阻3例，腸瘺3例，腸粘連4例，腹腔感染2例，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組住院時間為5～11d，對照組為7～21d，治療組與對照組相比明顯縮短了住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后切口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較

討 論 闌尾炎（Appendicitis）是一種常見的腹部外科疾病，它是由于多種因素而形成的炎性改變，其預(yù)后取決于是否及時的診斷和治療。伴隨闌尾炎病情的持續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)化膿、穿孔，出現(xiàn)局限性腹膜炎，而其中闌尾周圍膿腫的發(fā)病率可占闌尾炎的4%～10%［5，6］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)傾向于保守治療，認(rèn)為手術(shù)治療很可能會破壞小腸、大網(wǎng)膜形成的保護(hù)性屏障，從而使炎癥擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎。此外，因?yàn)榻M織炎癥水腫和廣泛的粘連，使得粘連不易分離且闌尾不易尋找，若強(qiáng)行切除闌尾更有損傷腸管，形成腸瘺的可能。然而，非手術(shù)治療也具有治療時間長，療效不確切，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，精神負(fù)擔(dān)重等多種弊端［7］。

闌尾周圍膿腫屬于祖國醫(yī)學(xué)中“腸癰”的范疇，因飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或飽食后急劇奔走，腸道運(yùn)化失司，而腸道氣血瘀滯，蘊(yùn)濕生熱，瘀滯化熱，熱積不散，熱盛肉腐，敗血濁氣壅遏，醞而成膿［3］。因此，有學(xué)者主張，在治療闌尾周圍膿腫的過程中，中醫(yī)藥治療能夠起到清熱解毒、行氣活血、祛瘀散結(jié)之效，從而顯改善腹腔血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的局限與吸收［4］。

為了盡可能提高治療效果，減少或避免因手術(shù)治療而引發(fā)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，有效發(fā)揮手術(shù)治療的優(yōu)勢，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案對45例闌尾周圍膿腫患者進(jìn)行治療，即手術(shù)治療聯(lián)合中藥內(nèi)服并配合針灸治療。同時，以僅采用手術(shù)治療的45例患者作為對照組，分析兩組在臨床療效、切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間的差異。結(jié)果顯示，兩組臨床總有效率均為100%，驗(yàn)證了手術(shù)在闌尾周圍膿腫患者治療中的重要作用，是一種行之有效的方法，盡管急性期水腫明顯，手術(shù)分離粘連組織困難，但輕柔緩慢、精心細(xì)致的處理還是能夠使疾病得以有效控制的。在治療結(jié)果中我們也看到，治療組的治愈率（93.3%）顯著高于對照組（77.8%），而切口愈合情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生則治療組較低（6.7%vs26.7%），住院時間治療組（8.2±1.3）d，也較對照組的（12.1±4.8）d明顯縮短。本研究中治療組中藥方劑中紅藤、三顆針、金銀花、牡丹皮、甘草、大黃均為清熱解毒藥物，有抑菌或殺菌作用；桃仁為活血藥物，可改善微循環(huán)，增加局部血流量，從而促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，有助于炎癥的消散和吸收；而芒硝除了具有瀉下作用外，還對闌尾及脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，增強(qiáng)增生現(xiàn)象與吞噬能力，從而調(diào)動機(jī)體的內(nèi)在抵抗能力。而治療組針刺雙側(cè)足上巨虛穴位，可以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、消除“腸癰”之效［8］。腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的推廣為臨床治療闌尾周圍膿腫提供了新的有效途徑［9］。

綜上所述，中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)治療闌尾周圍膿腫，既能夠提高臨床療效，又能夠促進(jìn)炎癥部位膿腫的吸收，有效減少并發(fā)癥，縮短住院時間，內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，值得臨床應(yīng)用。

［1］曾凡勇，王遠(yuǎn)洋，羅友泉，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫的臨床療效觀察［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31（6）：48－50.

［2］姜興文.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾膿腫89例臨床觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（11）：66，68.

［3］賴添武.中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療闌尾周圍膿腫30例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（7）：1162－1163.

［4］許正國，蔡敬國，孟昭旭.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫60例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011（10）：1691－1692.

［5］謝小華.手術(shù)加中藥治療闌尾膿腫的臨床觀察［J］.健康必讀（下旬刊），2011（11）：62－62.

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［7］任培土，魯葆春，傅 宏.闌尾周圍膿腫復(fù)發(fā)的病因分析［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（5）：381.

［8］陳志華，陳 科.中藥、針灸聯(lián)合抗生素治療闌尾周圍膿腫療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（19）：2682－2683.

［9］王 暉，宋 斌，韓希望.腹腔鏡下治療復(fù)雜性闌尾炎89例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（11）：1545－1546.