小柴胡湯聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床觀察＊

喬喜婷 王克窮 代引海 王永剛 高 軍 王 茂 陜西省咸陽市中心醫(yī)院（咸陽712000）

△陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（咸陽712000）

▲陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（咸陽712000）

原發(fā)性肝癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率20.40/10萬［1］。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前最常用的肝癌非手術(shù)療法，但尚無證據(jù)表明TACE可阻斷原發(fā)性肝癌的進(jìn)展［2］。因此，基于多學(xué)科優(yōu)勢互補(bǔ)的綜合治療方案是目前治療中晚期原發(fā)性肝癌的有效途徑。本文旨在研究小柴胡湯聯(lián)合TACE對(duì)原發(fā)性肝癌患者中醫(yī)臨床證候、瘤體大小、血清AFP及生活質(zhì)量的影響。

臨床資料 選取2010年9月至2012年6月在陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院和咸陽市中心醫(yī)院住院并接受TACE治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者78例進(jìn)行隨機(jī)分配，治療組納入40例，對(duì)照組納入38例。治療組男30例，女10例；平均年齡（50.32±15.48）歲；腫瘤直徑＜5cm者8例，5～10cm者22例，＞10cm者10例；病灶數(shù)量單個(gè)者22例，≥2個(gè)者18例；肝功能分級(jí)A級(jí)者27例，B級(jí)者13例。對(duì)照組男29例，女9例；平均年齡（50.28±14.52）歲；腫瘤直徑＜5cm者7例，5～10cm者23例，＞10cm者8例；病灶數(shù)量單個(gè)者21例，≥2個(gè)者17例；肝功能分級(jí)A級(jí)者27例，B級(jí)者11例。兩組患者性別、年齡、肝功能、病灶部位等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 兩組患者均采用Seldinger法［2］插管行TACE：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺成功后，將導(dǎo)管選擇性送入肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈至腫瘤供血部位給予局部灌注化療藥物：5氟尿嘧啶1000mg、表阿霉素50mg、順鉑及40%碘油20mg栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，術(shù)后對(duì)癥止吐、止痛、保肝治療及監(jiān)測血常規(guī)。治療組于術(shù)后當(dāng)日加服小柴胡湯水煎劑（組成：柴胡30g，黃芩、人參、清半夏各15g，炙甘草、生姜各6g，大棗3枚），每日1劑，早晚分2次溫服，2周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前及治療后6周分別對(duì)臨床中醫(yī)證候積分、瘤體近期變化情況、血清AFP及卡氏評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，觀察癥狀包括肝區(qū)疼痛、腹部脹滿、腰膝酸軟、潮熱盜汗、口干、食欲不振、消瘦乏力，舌質(zhì)舌苔、脈象。按照癥狀輕重界定為無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）。療效評(píng)估參照標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后臨床證候總積分值較治療前下降≥70%；有效：治療后臨床證候總積分值較治療前下降≥30%而＜70%；無效：治療后臨床證候總積分值較治療前下降＜30%，甚至增加。

瘤體近期療效 參照WHO實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIS）［4］進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，比較 TACE治療前后影像學(xué)上2個(gè)垂直的腫瘤最大直徑乘積。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，且維持4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤縮小，最大直徑乘積較治療前減少≥50%，且維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：最大直徑乘積較治療前減少＜50%但未增大25%以上；進(jìn)展（PD）：最大直徑乘積較治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。疾病總緩解率以（CR＋PR＋SD）計(jì)算。

血清AFP變化 治療后較治療前血清AFP含量下降≥30%者為改善；升高≥30%者為惡化；下降或升高不足30%者為穩(wěn)定。

生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織Karnofsky［4］體力狀況計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組治療前后比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 本研究隨訪過程中對(duì)照組死亡1例，失訪1例；治療組死亡1例。

TACE前后臨床中醫(yī)證候療效比較 兩組患者TACE后臨床中醫(yī)證候積分均有改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 兩組患者TACE前后臨床中醫(yī)證候療效比較［例（%）］

TACE前后瘤體近期療效比較 兩組患者TACE后瘤體近期療效均有改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者TACE前后瘤體近期療效比較［例（%）］

TACE前后血清AFP比較 兩組患者TACE后血清AFP均下降，與TACE前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組TACE后6周血清AFP水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者TACE前后血清AFP水平比較（ng/ml，±s）

表3 兩組患者TACE前后血清AFP水平比較（ng/ml，±s）

注：與本組TACE前比較，△P＜0.05；兩組治療后比較，▲P＜0.05。

組 別 n TACE前 TACE后6周對(duì)照組 36 442.96±224.65 425.35±203.43△治療組 39 472.78±196.98 416.92±189.11△▲

TACE前后卡氏評(píng)分比較 兩組患者TACE后卡氏評(píng)分均較TACE前增加（P＜0.05）。TACE后6周治療組卡氏評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

討 論 原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)“積聚”、“臌脹”、“肝積”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性肝癌的病因病機(jī)為：感受濕熱毒邪，加之飲食不節(jié)、情志不暢，以致濕熱內(nèi)生，肝郁化火，樞機(jī)不利，進(jìn)而脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，日久成毒；淤、濕、熱、痰、毒積聚結(jié)塊而成肝癌。小柴胡湯出自《傷寒論》，是臨床疏肝祛邪的常用方劑，其特點(diǎn)為寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，和解表里，疏肝保肝。近年來，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)柴胡的主要化學(xué)和活性成分柴胡皂苷具有對(duì)抗多種因素導(dǎo)致的肝損傷和肝纖維化的作用［8］；黃芩中的主要活性成分黃芩苷、黃芩素等對(duì)肝細(xì)胞癌均具有明顯的抑制作用；柴胡－黃芩藥對(duì)可通過調(diào)節(jié)肝組織中COX－2的表達(dá)而發(fā)揮保肝、抗肝癌的作用；小柴胡湯作為一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，參與免疫調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、逆轉(zhuǎn)耐藥活性等多種抗癌機(jī)制［6］。

表4 兩組患者TACE前后卡氏評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者TACE前后卡氏評(píng)分比較（±s）

注：與本組TACE前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組TACE后比較，▲P＜0.05。

組 別 n TACE前 TACE后6周對(duì)照組 36 62.4±12.8 72.4±22.7△治療組 39 61.7±10.9 85.1±21.9△▲

小柴胡湯聯(lián)合TACE發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療方案在肝癌治療中的優(yōu)勢，既可協(xié)同增加療效，又可使患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。中醫(yī)藥通過多途徑、多靶點(diǎn)作用于機(jī)體，可顯著改善中晚期腫瘤患者臨床癥狀，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

［1］Wu KT，Wang CC，Lu LG，Zhang WD，Zhang FJ，Shi F.Hepatocellular carcinoma：clinical study of long－term survival and choice of treatment modalities［J］.World J Gastroenterol.2013，19（23）：3649－3657.

［2］Miura T，An M，Matsumoto Y，Terakado H，Murata M，Takagi S，Ikawa M，Hamada E，Watanabe K，Nakasato S.Transcatheter oily chemoembolization and intermittent hepatic artery infusion chemotherapy in the management of advanced hepatocellular carcinoma［J］.Gan To Kagaku Ryoho.1998，25（9）：1262－1265.

［3］國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：210－212.

［4］Edeline J，Boucher E，Rolland Y.Comparison of tumor response by Response Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST）and modified RECIST in patients treated with sorafenib for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer，2012，118（1）：147－156.

［5］黃幼異，黃 偉，孫 蓉.柴胡皂苷對(duì)肝臟的藥理毒理作用研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（17）：298.

［6］陸婷婷，趙國平.小柴胡湯防治肝病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16（9）：971－974.