解剖型肝切除和非解剖型肝切除術治療肝細胞癌療效比較

陜西省延安市人民醫(yī)院肝膽外科（延安716000） 李 琦

目前根治性切除術仍然是治療早期肝細胞癌的主要方法，常見的根治性切除術有解剖性和非解剖性肝切除術。有研究顯示解剖性肝切除術患者術后復發(fā)率要比非解剖性肝切除術的患者低，術后無瘤生存率時間長，預后相對較好［1］。但也有研究顯示手術方法治療肝細胞癌，患者的預后和手術方式關系不大。本研究回顧性分析比較33例解剖性肝切除術和40例非解剖性肝切除術治療的肝細胞癌患者的臨床預后，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2005年1月至2010年6月在我院治療的肝細胞癌手術治療的患者73例的臨床資料，其中解剖性肝切除33例，非解剖性肝切除患者40例。納入標準：①肝細胞癌診斷明確，首次治療，術后病理學結果為確診標準；②術前評估為可以手術治療，Child-Pugh A級；③術前完善檢查，肝臟腫瘤結節(jié)少于2個，且位于同一個肝葉內(nèi)，未見其他肝葉有播散結節(jié)，無肝外轉(zhuǎn)移，腫瘤可完整切下；④術前6周內(nèi)未進行過相關的放化療或者介入治療等；⑤手術切緣最小1.0cm。排除標準：①術前或者術中發(fā)現(xiàn)門靜脈、肝總管、肝靜脈主干或分支以及下腔靜脈存在癌栓；②術中發(fā)現(xiàn)有2個以上腫瘤結節(jié)；③術中發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移；④患者術前評估無法耐受手術；⑤術前6周內(nèi)接受過相關治療；⑥腫瘤位于尾葉，或者為肝轉(zhuǎn)移癌，或者肝內(nèi)膽管細胞癌；⑦患者依從性差，未完成整個治療或者恢復隨訪。共有73例患者納入研究。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法 解剖型肝切除按照肝臟Couinaud分段進行手術切除，根據(jù)病變情況，做單肝段切除或者多肝段切除。非解剖肝切除遵照完整切除腫瘤為根治肝細胞癌的切除原則，切緣無殘癌，切緣的寬度≥1.0cm。

3 預后評價方法 術后早期復發(fā)率、病死率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。安全性指標包括手術并發(fā)癥、肝功能等。記錄術中術后輸血量。

4 隨 訪 隨訪第一終點為復發(fā)，第二終點為死亡。本研究隨訪截至日期為2013年8月，隨訪范圍為2～5年，最長隨訪時間為術后5年。術后每2個月，患者復查肝臟彩超和AFP水平，沒6個月復查1次胸片，連續(xù)2年。復發(fā)：甲胎蛋白升高，同時影像學檢查顯示有結節(jié)；對于僅甲胎蛋白升高而影像學無異常的患者，給予嚴密觀察；對于僅彩超發(fā)現(xiàn)有結節(jié)，而甲胎蛋白正常者，強化螺旋CT檢查，鑒別是否復發(fā)；發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或者F檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

結 果

1 術中術后情況：解剖組術中出血量顯著少于非解剖組，圍術期輸人血ALB量顯著少于非解剖組（P＜0.01）。兩組切緣、平均手術時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術中術后情況比較

2 術后肝功能比較：所有肝功能檢測均在輸注人血ALB之前采血檢測。術后兩組TBIL、DBIL、ALT、AST均有所升高，但非解剖組升高與解剖組比較更明顯（P＜0.01）；術后第5天以上各指標均顯著下降，與術后第1天比較，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而術后第5天組間比較，差異仍然有顯著差異（P＜0.01），見表3。

表3 術后肝功能比較

3 兩組術后并發(fā)癥、復發(fā)轉(zhuǎn)移和病死率比較：本研究采用發(fā)生并發(fā)癥人次比較兩組發(fā)生并發(fā)癥情況，非解剖組顯著高于解剖組（P＜0.01），解剖組復發(fā)轉(zhuǎn)移的比例顯著低于非解剖組，其中肝內(nèi)復發(fā)的比例也顯著低于非解剖組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥、復發(fā)轉(zhuǎn)移和病死率比較

討 論

目前早期肝細胞癌根治切除術主要包括解剖性和非解剖性肝切除術。解剖性肝切除是根據(jù)肝臟的Couinaud分段切除肝臟，根據(jù)切除的范圍分為單肝段切除和多肝段切除術［2，3］。非解剖性肝切除原則是完整切除腫瘤，而不考慮肝內(nèi)的解剖，切緣通常至少達1.0cm。正常的肝臟儲備功能很強，并且具有較強的再生能力，可以耐受70%肝組織切除［4］。但是在我國，肝細胞癌患者多合并有肝硬化，患者肝功能較差，肝臟再生能力差。

手術切除腫瘤切緣的確定與根治腫瘤、肝代償能力等有關，通常切緣越大根治性越徹底，但是過多的切除伴有硬化的肝臟，容易引起肝功能失代償，因此，在臨床雙應根據(jù)情況進行權衡。在本次研究中，兩種切除方法的手術切原均＞1.0cm，并且兩組之間并沒有顯著差異。在本次研究中，解剖組患者發(fā)生術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的比例顯著低于非解剖組的患者，這提示按照肝臟解剖肝段對肝細胞癌進行根治術，能夠降低術后復發(fā)率。杜全順［5］研究結果顯示解剖性肝切除術能夠減少手術時間、住院時間、住院花費、術中出血量、術后并發(fā)在和復發(fā)率。但是在本次研究中，解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術兩組平均手術時間、住院時間差異并沒有顯著差異。但是解剖性肝切除術組患者術中出血量顯著少于非解剖性肝切除術組，說明解剖型肝切除術對患者的創(chuàng)傷更小。

研究顯示，肝細胞癌的血供主要來源于肝動脈和門靜脈，腫瘤的中心部位主要由肝動脈供應，而周邊主要由門靜脈供應［6］。門靜脈壓力較低，同時肝細胞癌的供血系統(tǒng)和回流系統(tǒng)，因此，門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用［7、8］。肝細胞癌早期的為轉(zhuǎn)移灶多于腫瘤的主體處于同一肝段，解剖性肝切除術以肝段為本，能夠切除不能發(fā)現(xiàn)的同肝段轉(zhuǎn)移灶。在本次研究中，結果也顯示，解剖組患者的肝內(nèi)復發(fā)率顯著低于非解剖組患者的肝內(nèi)復發(fā)率，也說明解剖性肝切除術是治療肝細胞癌較好的方法。在本次研究中，術后兩組患者的肝功能均有顯著下降，但是非解剖組下降更明顯，術后第5天患者肝功能顯著好轉(zhuǎn)，但是解剖組患者的肝功能仍然顯著優(yōu)于非解剖組患者，說明解剖性肝切除對肝臟功能的損傷相對較輕。

綜上所述，與非解剖性肝切除術比較，解剖性肝切除能夠減少術中出血量，對肝功能的損傷較輕，并能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和近期復發(fā)率。

［1］陳煥偉，廖 珊，王峰杰，等.解剖性肝切除治療肝細胞癌的長期結果和預后影響因素分析：附90例報告［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（2）：110-114.

［2］Ochiai T，Ikoma H，Yamamoto Y，et al.Anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function［J］.Anticancer Res，2013 ，33（4）：1689-1695.

［3］王 魯，樊 嘉，孫惠川，等.125例肝癌解剖性肝切除的技術總結［J］.中華消化外科雜志，2010，22（2）：119-122.

［4］Mohsen Chowdhur.Techniques for liver resection［J］.Bsmmu J，2010，3（2）：112-119.

［5］杜全順.解剖性肝切除在肝硬化肝癌手術中的應用價值［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（1）：185-186.

［6］楊俊山，孫廣新 ，袁增江.多種肝血流阻斷下的解剖性肝切除術治療原發(fā)性肝癌［J］.肝膽外科雜志，2010，18（5）：364-366.

［7］姜建濤.原發(fā)性肝細胞癌轉(zhuǎn)移與復的基礎研究現(xiàn)狀［J］.陜西醫(yī)學雜志，2000，29（9）：534-535.

［8］李 莉，王麗娜，尚紅利，等.肝細胞癌血管生成及分子機制［J］.陜西醫(yī)學雜志，2006，35（11）：1488-1491.