健脾益氣法對胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響

李晴晴 張 琪 許澤君 耿 輝

1 常州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇常州 213003

2 常州市孟河醫(yī)學(xué)研究所，江蘇常州 213003

3 常州市中醫(yī)醫(yī)院胃腸外科，江蘇常州 213003

胃癌（gastric carcinoma）是世界排名第四的常見腫瘤，在消化道惡性腫瘤中排名第一［1］。手術(shù)是治療胃癌的主要手段，然而由于胃癌本身為消耗性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期的飲食控制等諸多不良因素，患者術(shù)后通常存在較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良［2］。此外，腫瘤細(xì)胞在疾病進(jìn)程中可釋放免疫抑制因子，誘導(dǎo)體內(nèi)抑制性細(xì)胞增多，術(shù)后的組織損傷和感染等因素也可引起機(jī)體免疫抑制，這不僅影響了患者恢復(fù)，還可能導(dǎo)致殘存癌細(xì)胞的擴(kuò)散，引起腫瘤 復(fù)發(fā)［3－4］。有研 究［5－6］顯示，胃腸道腫瘤術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善機(jī)體的代謝及免疫功能，對改善術(shù)后營養(yǎng)不良和免疫抑制有肯定的療效，然而，也存在一定的局限性。本研究將觀察自擬的健脾益氣中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年11月在本院普外科行胃癌根治術(shù)患者60例，其中男37例，女23例，年齡42～83歲，體重45～75kg，采取分層隨機(jī)化法分為兩組，觀察組（中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)）31例和對照組（腸內(nèi)營養(yǎng)）29例。所有入選患者均符合以下條件：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為胃癌患者，可行胃癌根治術(shù)；②未合并糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織病等內(nèi)分泌及代謝疾病；③術(shù)前無重要器官功能損害；④術(shù)前未使用過影響胃腸道肌肉收縮的藥物；⑤患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療；⑥患者接受中藥治療；⑦所有患者均自愿簽署知情同意書。所有病例中胃竇癌28例，胃體癌22例，賁門胃底癌10例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式、病理分期等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管放置在Treiz韌帶下40cm空腸內(nèi)。兩組術(shù)后均給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，即術(shù)后第1天常規(guī)禁食，術(shù)后第2天兩組分別給予溫生理鹽水250ml，以30～50ml／h的速度，經(jīng)鼻腸管（紐迪希亞制藥公司，型號：35230）緩慢滴入。術(shù)后第3天起給予百普利500ml（紐迪希制藥有限公司，批號：1309005）鼻飼，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第4天起，將百普力加量至1 000ml鼻飼，開始以30～50ml／h的速度滴注，如患者無明顯不適，可逐漸加至80～100 ml／h（其余能量通過靜脈補(bǔ)充），如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，可適當(dāng)調(diào)慢滴注速度，用至術(shù)后第7天。觀察組在每日腸內(nèi)營養(yǎng)之后，予自擬的中藥煎劑（健脾益氣方）100ml鼻飼，滴入速度控制在30～50ml／h，如患者有不良反應(yīng)，可適當(dāng)調(diào)慢滴速。對照組每日經(jīng)鼻腸管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液之后，給予100ml溫生理鹽水，以同樣的速度滴注作為對照。

1.2.2 藥物 健脾益氣方由黨參10g，黃芪10g，茯苓20g，白術(shù)10g，枳殼10g，厚樸10g，陳皮10g，砂仁5g組成，加入1 000ml水煎至100ml。

1.2.3 檢測指標(biāo) 術(shù)前1天、術(shù)后第1、5、8天分別抽取靜脈血，檢測如下指標(biāo)：①營養(yǎng)指標(biāo)：血漿總蛋白（TP）、清蛋白（Alb）、前清蛋白（PA），采用日立7600全自動生化分析儀檢測；②T淋巴細(xì)胞亞群：CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋，采用 BD FACS Calibur流式細(xì)胞儀檢測；③免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM，采用西門子BNⅡ全自動蛋白分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后第8天，觀察組血清PA顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血漿T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

術(shù)后第8天，觀察組血漿CD4＋、CD4＋／CD8＋水平顯著高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者血漿免疫球蛋白水平的比較

觀察組術(shù)后第8天，血漿IgG、IgA水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組血漿蛋白水平比較（g／L，±s）

表2 兩組血漿蛋白水平比較（g／L，±s）

與對照組比較＊ P＜0.05

TP Alb PA對照組 29 術(shù)前第1天組別 例數(shù) 時(shí)間68.52±6.36 42.45±5.49 195.72±27.58術(shù)后第1天 56.03±6.85 30.31±4.17 145.17±20.51術(shù)后第5天 61.59±6.70 34.00±4.65 160.03±17.96術(shù)后第8天 66.28±6.92 37.83±3.99 173.21±21.35觀察組 31 術(shù)前第1天 70.68±7.70 40.65±3.92 193.23±21.01術(shù)后第1天 55.84±5.97 29.45±3.78 142.13±16.59術(shù)后第5天 61.94±4.98 33.16±4.02 162.32±17.44術(shù)后第8天 65.23±5.98 38.29±3.64 185.32±21.51＊

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%，±s）

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%，±s）

與對照組比較＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 CD3＋ CD4＋ CD8＋ CD4＋ ／CD8＋ 對照組 29 術(shù)前第1天65.59±7.79 39.24±4.15 22.34±5.05 1.84±0.45術(shù)后第1天 43.17±8.35 28.21±3.87 24.76±4.79 1.18±0.29術(shù)后第5天 58.83±7.54 35.31±4.02 22.41±4.60 1.65±0.43術(shù)后第8天 67.79±6.52 40.28±3.28 20.66±4.17 2.04±0.50觀察組 31 術(shù)前第1天 67.84±5.05 40.68±4.03 24.26±4.02 1.72±0.32術(shù)后第1天 46.65±7.97 29.97±5.38 26.68±4.27 1.19±0.33術(shù)后第5天 60.13±7.21 37.16±5.97 23.10±5.64 1.71±0.52術(shù)后第8天 69.48±4.98 43.06±3.28＊＊ 19.19±4.24 2.35±0.54＊

表4 兩組免疫球蛋白水平比較（g／L，±s）

表4 兩組免疫球蛋白水平比較（g／L，±s）

與對照組比較＊ P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IgG IgA IgM對照組 29 術(shù)前第1天1.39±0.41 11.73±2.45 2.29±0.71 1.22±0.46術(shù)后第1天 9.48±2.49 1.74±0.55 0.88±0.33術(shù)后第5天 11.20±2.10 2.21±0.54 1.08±0.37術(shù)后第8天 12.39±2.40 2.46±0.57 1.29±0.39觀察組 31 術(shù)前第1天 12.00±3.16 2.32±0.58 1.17±0.44術(shù)后第1天 10.21±3.06 1.75±0.57 0.85±0.36術(shù)后第5天 11.04±3.27 2.18±0.55 1.12±0.42術(shù)后第8天 14.05±3.04＊ 2.76±0.56＊

3 討論

淋巴細(xì)胞是發(fā)揮免疫功能的重要細(xì)胞，主要包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）等。T淋巴細(xì)胞不產(chǎn)生抗體，而是直接起作用，所以它的免疫作用叫作“細(xì)胞免疫”。近年來隨著腫瘤免疫學(xué)研究的不斷深入，已明確細(xì)胞免疫是機(jī)體抗腫瘤免疫的主要方式。T淋巴細(xì)胞分為不同的亞群，其中，CD3＋代表全部T細(xì)胞，CD4＋代表輔助性T細(xì)胞，主要協(xié)助細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫，CD8＋代表抑制性T細(xì)胞，主要抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞的增殖。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，T淋巴細(xì)胞增殖減少，CD4＋生成不足，CD4＋／CD8＋降低，易導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第8天，觀察組CD4＋、CD4＋／CD8＋明顯高于對照組，提示健脾益氣中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善胃癌患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能。

免疫球蛋白（Ig）是體液免疫應(yīng)答中最重要的免疫分子，包括IgG、IgA、IgM等。其中IgG在血清免疫球蛋白中含量最高，較其他Ig更易透過毛細(xì)血管彌散到組織中，發(fā)揮抗感染、中和毒素等作用，還可介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC），促進(jìn)NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等對腫瘤細(xì)胞的吞噬作用。IgA在血清Ig的含量僅次于IgG，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞的功能。IgM主要發(fā)揮溶解細(xì)菌和血細(xì)胞、中和病毒的作用。Chen等［6］研究發(fā)現(xiàn)，較普通的腸內(nèi)營養(yǎng)，添加免疫營養(yǎng)成分（谷氨酰胺、精氨酸等）的腸內(nèi)營養(yǎng)更有助于提高胃癌術(shù)后患者血清IgG、IgM、IgA水平，這說明免疫營養(yǎng)成分通過腸道吸收可有效提高機(jī)體的體液免疫水平。本課題中，使用健脾益氣中藥取代谷氨酰胺等免疫營養(yǎng)成分，研究顯示，觀察組術(shù)后第8天血IgG、IgA水平顯著高于對照組，說明健脾益氣中藥能有效提高胃癌術(shù)后患者體液免疫水平。

中醫(yī)理論認(rèn)為，胃為倉廩之官，主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化，脾升胃降，協(xié)同達(dá)到對食物的消化吸收。胃癌手術(shù)克伐正氣，脾胃功能失健，故術(shù)后常有不同程度的正氣虧虛，出現(xiàn)乏力、自汗等一系列氣虛證候。同時(shí)由于胃失和降，大腸腑傳化糟粕功能失常，還會出現(xiàn)排氣排便停止等胃腸功能抑制的表現(xiàn)，影響了腸道的吸收功能。因此治療上，我們采取健脾益氣，行氣化滯之法，擬方如下：黨參10g，黃芪10g，茯苓20 g，白術(shù)10g，枳殼10g，厚樸10g，陳皮10g，砂仁5 g。本方是四君子湯基礎(chǔ)上的加減方。多項(xiàng)研究［8－9］發(fā)現(xiàn)，四君子湯可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抑瘤作用。這一結(jié)論也得到了臨床研究的支持，如蔡俊等［10］研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼四君子湯可有效提高胃癌術(shù)后患者的免疫水平。方中配伍益氣扶正之黃芪，現(xiàn)代研究［11－12］發(fā)現(xiàn)，黃芪的主要活性成分為黃芪多糖，可明顯促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞數(shù)量的增長和中樞免疫器官的發(fā)育，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗腫瘤、抗氧化等方面的作用。合用枳實(shí)、厚樸消痞除滿，陳皮、砂仁行氣，能促進(jìn)術(shù)后胃腸動力盡快恢復(fù)，有助于促進(jìn)腸道的吸收功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況和免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第8天血清PA、CD4＋、CD4＋／CD8＋、IgG、IgA 均比對照組相應(yīng)指標(biāo)顯著增高。結(jié)論顯示，健脾益氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)較單純腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，有助于患者術(shù)后的康復(fù)。

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